KRISIS HIPERTENSI

Pembimbing : dr. Semuel Wagiu., Sp.S

 Hipertensi sebagai faktor risiko utama yang
menyebabkan angka kematian global

Hypertension is the number one risk factor for global mortality

CVD=cardiovascular disease World Health Organisation. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011.
Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/index.html
Klasifikasi Hipertensi
JNC 7 : BP Classifications
 Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2014

Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)

Optimal < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Normal Tinggi 130 – 139 85 – 89
Hipertensi Tingkat 1 140 – 159 90 – 99
dan/atau
Hipertensi Tingkat 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensi isolated ≥ 140 < 90
systolic

Tabel 1.1 Klasifikasi Hipertensi. Diagnosis Hipertensi ditegakkan bila TD ≥ 140/90 mmHg.
Korelasi variabilitas TD 24 jam dengan 5

peningkatan kerusakan organ target

- TD berfluktuasi dalam 24 jam, dengan
peningkatan pada pagi hari antara
pukul 06.00 s/d 10.00 dan menurun
pada malam hari
- Walaupun TD saat diklinik terkontrol,
banyak pasien yang masih mempunyai
TD yang tidak terkontrol pada pagi hari

- Angka kejadian Infark Miokard Akut

didapatkan tiga kali lebih sering
pada jam 9 pagi dibandingkan jam
11 malam
- 44% Stroke Iskemik terjadi pada
periode pagi hari

Mead M,et al.Br J Cardiol 2008,15:31-34

Definisi Krisis Hipertensi
Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang
mendadak (sistole ≥180 mmHg dan/atau diastole
≥120 mmHg), pd penderita hipertensi, yg
membutuhkan penanggulangan segera
Klasifikasi Krisis Hipertensi
 Peningkatan tekanan darah yang tinggi sekali,
dengan tekanan darah diastolik sekitar 120 s/d
130 mmHg dan diklasifikasikan dalam Hipertensi
Emergensi (Hipertensi darurat) dan Hipertensi
Urgensi (Hipertensi mendesak)

E.Grossman & FH messerli, Comprehensive Hypertension Mosby, 2007

 1. Hipertensi emergensi (darurat) Peningkatan tekanan
darah sistolik >180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg
secara mendadak disertai kerusakan organ target.
Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera
mungkin dalam satu jam dengan memberikan obat-
obatan anti hipertensi intravena.
 2. Hipertensi urgensi (mendesak) Peningkatan tekanan
darah seperti pada hipertensi emergensi namun tanpa
disertai kerusakan organ target. Pada keadaan ini
tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam
dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi oral.
 Dikenal beberapa istilah yang berkaitan dengan
hipertensi krisis antara lain:
1. Hipertensi refrakter
Respon pengobatan yang tidak memuaskan dan
tekanan darah > 200/110 mmHg, walaupun telah
diberikan pengobatan yang efektif (triple drug)
pada penderita dan kepatuhan pasien.
2. Hipertensi akselerasi
Peningkatan tekanan darah diastolik > 120 mmHg
disertai dengan kelainan funduskopi. Bila tidak diobati
dapat berlanjut ke fase maligna.
3. Hipertensi maligna
Penderita hipertensi akselerasi dengan tekanan darah diastolik >
120130 mmHg dan kelainan funduskopi disertai papil edema,
peninggian tekanan intrakranial, kerusakan yang cepat dari
vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita
tidak mendapatkan pengobatan. Hipertensi maligna biasanya
pada penderita dengan riwayat hipertensi esensial ataupun
sekunder dan jarang pada penderita yang sebelumnya
mempunyai tekanan darah normal.
4. Hipertensi ensefalopati
Kenaikan tekanan darah dengan tibatiba disertai dengan keluhan
sakit kepala yang hebat, penurunan kesadaran dan keadaan ini
dapat menjadi reversibel bila tekanan darah tersebut diturunkan.
Patofisiologi
Hypertensive emergencies

No of Cases
End-Organ Damage Type
(%)
Cerebral Infarction 26 (24.5)
Intracerebral or sub-arachnoid
5 (4.5)
hemorrhage
Hypertensive encephalopathy 18 (16.3)
Acute pulmonary edema 24 (22.5)
Acute congestive heart failure 15 (14.3)
Acute myocardial infarction or
13 (12.0)
unstable angina pectoris
Eclampsia 5 (4.5)
Aortic dissection 2 (2.0)
Komplikasi pada pembuluh darah

 Arterioscelorosis
  wall:lumen ratio
 remodeling

 Atherosclerosis
 Plaque
 Fibrous cap
 necrotic center
 Fibrinoid necrosis.
 Aortic dissection.
Komplikasi pada Mata

 Hypertensive Venous
tapering
retinopathy Increased light
reflexes from
Blurred
arterioles
optic disc

Punctate
hard
exudate

Normal hemorrhage
KW : I - IV
Retinal findings in hypertensive
encephalopathy
 Komplikasi pada Jantung

Left ventricular myocardium Coronary vascular bed

(myocardial factor) (coronary factor)

Hypertrophy Dilatation CAD Coronary

Microangiopathy

Decrease in contractility
Abnormal increase in c. resistance

Impairement in LV Impairment of O2 availability

fuction
Coronary insufficiency, MI
Heart failure Heart failure

Gagal Jantung
Hipertrofi Ventrikel

The left ventricle is markedly thickened in this patient

with severe hypertension that was untreated for many
years. The myocardial fibers have undergone
hypertrophy.
Komplikasi pada Otak

 Hypertensive
encephalopathy
 Cerebral
hemorrhage
 Ischemic stroke
 TIAs
Komplikasi pada ginjal

 Benign arteriolar Nephrosclerosis

 Malignant arteriolar Nephrosclerosis

Chronic Renal Failure

Ginjal
 Hipertensi kronik menyebabkan perubahan arteri
kecil ginjal
 Terjadi disfungsi endotel dan gangguan vasodilatasi,
menyebabkan perubahan autoregulasi ginjal
 Gangguan autoregulasi ginjal sebabkan tekanan
intraglomerular berubah sesuai tekanan sistemik
 Pada hipertensi krisis menyebabkan iskhemik ginjal.
Drugs that can increase BP
 Withdrawl of antihypertensive medications:
clonidine rebound (methyldopa,reserpine),
nifedipine, propanolol
 Phenylpropanolamine (cold preparations)
 Sympathomimetics amines
 Oral contraceptive, erythtropoieten
 Corticosteroids, anabolic steroids
 NSAIDS, Cox2 inhibitors
 Cocaine, amphetamine, ethanol
 NaCl
 Prevalence of Hypertensive Crisis

Hypertensive crisis
( % of all pts )
Mainly due to more effective treatment ?

1950’s 1990’s

Zampaglione, et al. AHA ; 27 (1) : 144

 Evaluation (Pendekatan awal pada krisis hipertensi)
Initial evaluation for patients with HTN
Hystory
Prior diagnosis & treatment of HTN
Intake of pressor agents; street drugs, sympathomimetics
Symptoms of cerebral, cardiac,pulmonal, and visual dysfunction
Physical examination
Blood pressure
Funduscopy
Neurologic status
Cardiopulmonary status
Blood fluid volume assessment
Peripheral pulses
Laboratory evaluation
Hematocrit and blood smear
Urine analysis
Automated chemistry : creatinin, glucose, electrolytes
ECG
Plasma renin activity & aldosterone (if primary aldosteronism is suspected)
Plasma renin activity before & 1 h after 25 mg captopril (if renovascular HTN is
suspected)
Spot urine or plasma for metanephrine (if pheochromocytoma is suspected)
Chest radiograph (if heart failure or aortic dissection is suspected)
SIMPLE APPROACH TO HYPERTENSIVE CRISIS

BP > 220/120 mmHg

Neurological sign Headache

(encephalopathy or stroke) No neurological signs
Retinopathy grade 3-4 No target organ damage
Severe chest pain
(Ischemia or dissecting
URGENCY
aneurism)
Pulmonary edema
Eclampsia Identify the cause
Cathecolamine excess In panic attacks or anxiety use
Acute renal failure analgesic, anxiolytics
Otherwise use oral
antihypertensive agents
EMERGENCY recheck in 6-24 hours

Intravenous therapy
TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI
 TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI
- Tujuan : mengurangi morbiditas dan mortalitas
- Harus dilakukan di rumah sakit
- Pengobatan secara parenteral baik bolus atau infus
- TD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai
jam
- Tarrget pengobatan : Penurunan tekanan arteri
rerata (MAP) tidak lebih dari 25 % dalam satu jam.
jika penurunan terlalu cepat akan menginduksi
iskemia renal, cerebral dan koroner.dpt dilakukan
dengan langkah sbb:
a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata
(mean arterial blood pressure) diturunkan 20- 25%.
b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai
160/100 mmHg.
c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90
mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ.
Obat Parenteral pada Hipertensi
Emergensi
Clonidine
Clonidin (catapres) IV (150 mcg/ampul)
 a. Ckonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan infus
glucosa 5% 500cc dan diberikan dengan mikrodrip 12
tetes/ menit, setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes
sampai TD yg diharapkan tercapai.
 b. Bila TD target tercapai pasien diobservasi selama 4
jam kemudian diganti dg tablet clonidin oral sesuai
kebutuhan
 c. Clonidin tidak boleh dihentikan mendadak, tetapi
diturunkan perlahan-lahan oleh karena bahaya
rebound phenomen, dimana TD naik secara cepat bila
obat dihentikan.
Diltiazem (Herbesser)
Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg dan 50 mg/ampul)
 a. Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menit
kemudian diteruskan dg infus 50 mg/jam selama 20
menit.
 b. Bila TD telah turun >20% dari awal, dosis diberikan
30 mg/jam sampai target tercapai.
 c. Diteruskan dg dosis maintenance 5-10 mg/jam dg
observasi 4 jam kemudian diganti dg tablet oral.
 d. Perlu perhatian khusus pada gangguan konduksi dan
gagal jantung
 Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV Diberikan dlm
cairan infus dg dosis 0,25-10.00 mcg/kg/menit.
 Labetalol (Normodyne) IV Diberikan 20-80 mg IV bolus
setiap 10 menit atau dapat diberikan dalam cairan
infus dg dosis 2 mg menit.
 Nicardipin (Perdipin) IV (12 mg dan 10 mg/ampul)
a. Nicardipin diberikan 10-30 mcg/kgBB bolus.
b. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan 0,5-6
mcg/kgBB/menit sampai target TD tercapai.
c. Kemudian diganti dengan antihipertensi oral
 PANDUAN DOSIS & PENGGUNAAN
NICARDIPINE INJEKSI
INDIKASI
1. HIPERTENSI EMERGENSI
Dosis : 0.5 – 6 Mcg/Kg BB/menit (syeringe pump / infus drip)
2. Krisis hipertensi akut selama tindakan operesi
Dosis : 2 – 10 Mcg/Kg BB/menit (syeringe pump / infus drip)
10 – 30 Mcg/Kg BB/menit ( bolus I.V. )

SYRINGE PUMP
KRISIS HIPERTENSI AKUT SELAMA OPERASI
INDIKASI
Nicardipine HIPERTENSI EMERGENSI
injeksi
BERAT DOSIS NICARDIPINE INJEKSI (mcg/kg BB/menit)
1 ampul 10 mg
BADAN 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0
Spuit 50 cc
(mL/jam) 40 kg 6 12 18 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Atau 50 kg 8 15 23 30 45 60 75 90 105 120 135 150

60 kg 9 18 27 36 54 72 90 108 126 144 162 180

Pediatric Drip
(=1 cc = 60 70 kg 11 21 32 42 63 84 105 126 147 168 189 210
tetes) 80 kg 12 24 36 48 72 96 120 144 168 192 216 240

90 kg 14 27 41 54 81 108 135 162 189 216 243 270

Pelarut / cairan infus yang dapat digunakan a.l :

Sodium Chlorida / NaCl, Dextrose 5%, Potacol-R, Glucose 5%, Ringer Asetat, KN Solution 1A, KN Solution 1B,
kecuali Sodium bicarbonat & Ringer Laktat
 TATALAKSANA HIPERTENSI URGENSI
- Paling sering oleh karena penghentian mendadak
terapi hipertensi sebelumnya
- Observasi beberapa menit dan bila tekanan darah
tetap < 180/120 mmHg, maka mulai di terapi
- Jenis obat dipilih adalah yang short acting
Clonidine:8-12 hrs,captopril : 4-6 hrs, labetalol: 4-8 hrs
Captopril
 Captopril adalah golongan angiotensin-converting
enzyme (ACE) inhibitor dengan onset mulai 15-30
menit. Captopril dapat diberikan 25 mg sebagai
dosis awal kemudian tingkatkan dosisnya 50-100
mg setelah 90-120 menit kemudian. Efek yang
sering terjadi yaitu batuk, hipotensi, hiperkalemia,
angioedema, dan gagal ginjal (khusus pada pasien
dengan stenosis pada arteri renal bilateral).
Labetalol
 Labetalol adalah gabungan antara α1 dan β-
adrenergic blocking dan memiliki waktu kerja mulai
antara 1-2 jam. Dalam penelitian labetalol memiliki
dose range yang sangat lebar sehingga menyulitkan
dalam penentuan dosis. Penelitian secara random
pada 36 pasien, setiap grup dibagi menjadi 3
kelompok; diberikan dosis 100 mg, 200 mg dan 300
mg secara oral dan menghasilkan penurunan tekanan
darah sistolik dan diastolik secara signifikan. Secara
umum labetalol dapat diberikan mulai dari dosis 200
mg secara oral dan dapat diulangi setiap 3-4 jam
kemudian. Efek samping yang sering muncul adalah
mual dan sakit kepala.
 Clonidine adalah obat-obatan golongan simpatolitik sentral
(α2-adrenergicreceptor agonist) yang memiliki mula kerja
antara 15-30 menit dan puncaknya antara 2-4 jam. Dosis
awal bisa diberikan 0,1-0,2 mg kemudian berikan 0,05-0,1
mg setiap jam sampai tercapainya tekanan darah yang
diinginkan, dosis maksimal adalah 0,7 mg. Efek samping
yang sering terjadi adalah sedasi, mulut kering dan
hipotensi ortostatik.
 Nifedipine adalah golongan calcium channel blocker yang
memiliki pucak kerja antara 10-20 menit. Nifedipine kerja
cepat tidak dianjurkan oleh FDA untuk terapi hipertensi
urgensi karena dapat menurunkan tekanan darah yang
mendadak dan tidak dapat diprediksikan sehingga
berhubungan dengan kejadian stroke.
Nicardipine
 Nicardipine adalah golongan calcium channel
blocker yang sering digunakan pada pasien dengan
hipertensi urgensi. Pada penelitian yang dilakukan
pada 53 pasien dengan hipertensi urgensi secara
random terhadap penggunaan nicardipine atau
placebo. Nicardipine memiliki efektifitas yang
mencapai 65% dibandingkan placebo yang mencapai
22% (p=0,002). Penggunaan dosis oral biasanya 30
mg dan dapat diulang setiap 8 jam hingga tercapai
tekanan darah yang diinginkan. Efek samping yang
sering terjadi seperti palpitasi, berkeringat dan sakit
kepala
Terima Kasih