PENCATATAN DAN PELAPORAN

SRI MARTINI, S.Pd., M.Si

 Pencatatan dan pelaporan laboratorium diperlukan
dalam perencanaan, pemantauan dan evaluasi
serta pengambilan keputusan untuk penigkatan
pelayanan laboratorium
 Kegiatan ini harus dilakukan secara cermat dan
teliti, karena kesalahan dalam pencatatan dan
pelaporan akan mengakibatkan kesalahan dalam
menetapkan suatu tindakan
A. PENCATATAN
 Ada 4 jenis penctatan:
1. Pencatatan kegitan pelayanan
2. Pencatatan keuangan
3. Pencatatan logistik
4. Pencatatan kepegawaian
5. Pencatatan kegiatan lainnya,
ex pemantapan mutu internal, keamanan lab, dan
lain-lain
PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN

 Dapat dilakukan dengan membuat buku sebagai

berikut:
 1. buku register penerimaan spesimen terdapat di
loket berisi data pasien (nama, umur, alamat, jenis
kelamin dll) dan jenis pemeriksaan
Contoh Buku Register Penerimaan
Spesimen Pasien
 2. Buku register besar/induk berisi data-data
pasien secara lengkap serta hasil pemeriksaan
spesimen
3. Buku register/catatan kerja harian tiap tenaga:
a. Data masing-masing pemeriksaan
b. Data rekapitulasi jumlah pasien dan spesimen
yang diterima
4. Buku register pemeriksaan rujukan
5. Buku ekspedisi dari ruangan /rujukan
6. Buku komunikasi pertukaran petugas (shift)
7. Buku register perawatan/kerusakan
 8. buku stok alat, reagen
 9.buku catatan kalibrasi
 10. buku absensi
PELAPORAN
 Pelaporan kegiatan pelayanan laboratorium terdiri dari:
1. Laporan kegiatan rutin harian/ bulanan/triwulan/tahunan
2. Laporan khusus (misalnya KLB, HIV, NAPZA dll)
3. Laporan hasil pemeriksaan
a. Tanggungjawab manajemen untuk membuat format hasil:
b. Manajemen laboratorium harus membuat format laporan
hasil pemeriksaan. Format laporan dan cara
mengkomuniksikannya kepada pemakai harus ditentukan
dengan mendiskusikan dengan pengguna jasa
laboratorium
B. penyerahan hasil tepat waktu
 Manajemen laboratorium ikut bertanggung jawab
atas diterimanya hasil pemeriksaan kepada orang
yang sesuai dalam waktu yang disepakati

C. Komponen Laporan Hasil Pemeriksaan

 Hasil harus dapat dibaca tanpaa kesalahan dalam
tulisan, dan diaporkan kepada orang yang lebih
wewenang untuk menerima dan menggunakan
informasi medis
Laporan setidaknya harus mencakup hal-
hal berikut:
1. Identifikasi dari pemeriksaan yang jelas dan
tidak ragu-ragu, termasuk pengukuran bila perlu
2. Identifikasi laboratoriun yang menerbitkan
laporan
3. Identifikasi khas dan bila mungkin lokasi pasien
serta tujuan dari laporan
4. Nama dan identitas khas lain dari pemohon dan
alamat pemohon
5. Tanggal dan waktu pengumpulan sampel primer,
apabila tersedia dan relevan dengan pelayanan
pasien, serta waktu penerimaan oleh laboratorium
6. Tanggal dan waktu penerbitan laporan.
Jika tidak tercantum pada laporan, tanggal
dan waktu penerbitan laporan harus dapat
diperoleh dengan segera jika diperlukan
7. Sumber dan sistem organ sampel primer
Misalnya: darah vena, pus luka
8. Bila dapat digunakan, hasil pemeriksaan
dilaporkan dalam unit Standar Internasional atau
tertelusur hingga unit Standar Internasional
9. Interval acuan biologis,apabila dapat digunakan
10. Interpretasi hasil, apabila sesuai
11. Tanggapan lain (misalnya mutu atau kecukupan
dari sampel primer yang dapat merusk hasil,
hasil/interpretasi dari laboratorium rujukan
12. Identifikasi dari petugas yang diberi
wewenang mengeluarkan hasil
13. Jika relevan, hasil asli dan hasil yang
diperbaiki
14. Apabila mungkin, tandatangan atau
otorisasi dari petugas yang memeriksa
atau menerbitkan laporan
Penyimpanan Dokumen

Setiap laboratorium harus menyimpan

dokumen-dokumen tersebut di bawah ini:
1. Surat permintaan pemeriksaan
laboratorium
2. Hasil pemeriksaan laboratorium
3. Surat permintaan dan hasil rujukan
Prinsip penyimpanan dokumen
1. Semua dokumen yang disimpan harus asli dan
harus ada bukti verifikasi pada dokumen dengan
tanda tangan oleh penanggungjawab
lab/supervisor (hardcopy)
2. Berkas laboratorium disimpan selama 5 tahun.
Untuk kasus-kasus khusus dipertimbangkan
tersendiri
3. Berkas anak-anak harus disimpan hingga bata
usia-usia tertentu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
4. Berkas laboratorium dengan kelainan
jiwa disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5. Untuk memudahkan penelusuran pada
kasus-kasus tertentu misalnya dipakai
sebagai barang bukti /medico legal
- Salinan atau berkas hasil yang dilaporkan harus
disimpan sedemikian sehingg mudah ditemukan
kembali.
- Lamanya waktu penyimpanan dapat beragam,
tetapi hasil yang telah dilaporkan harus dapat di
temukan kembali sesuai kepentingan medis atau
sebagaimana dipersyaratkan oleh prersyaratan
nasional, regional atau setempat
Pemusnahan Dokumen
 Sebelum dimusnahkan, ambil informasi-informasi
yang utama terlebih dahulu
 Pada pelaksanaan pemusnahan harus ada berita
acara sesuai prosedur yang berlaku, yang berisi:
1) Tanggal, bulan dan tahun pemusnahan
2) penanggungjawab/otorisasi pemusnahan
dokumen
Pengendalian Dokumen
 1. Maksud dari pengendalian dokumen:
 Laboratorium harus menetapkan,
mendokumenntasikan dan memelihara prosedur
untuk mengendalikan semua dokumen dan informasi
(dari sumber internal dan eksternal) yang
merupakan bagian dokumentasi mutunya
 Salinan dari tiap dokumen terkendali ini harus
diarsip untuk acuan di kemudian hari
Pengendalian Dokumen
 Pimpinan harus menetapkan masa penyimpanan
dokumen
 Dokumen terkendali ini dapat disimpan pada
media apapun yang sesuai baik kertas maupun
bukan kertas
 Penyimpanan dokumen disesuaikan dengan
peraturan nasional, regional ,maupun setempat
Cara pengendalian dokumen:

 Harus tersedia prosedur yang memastikan bahwa:

a. Semua dokumen yang diberikan kepada petugas
laboratorium sebagai bagian dari sistem manajemen
mutu telah dikaji ulang dan disetujui oleh petugas
yang berwenang sebelum diterbitkan (sistem otorisasi
dokumen yang berlaku)
b. Setiap saat daftar paling mutakhir yang
mencantumkan semua dokumen yang berlaku, revisi
termutakhirnya yang sah berikut penyebarannya
(disebut juga catatan pengendalian dokumen)
c. Hanya dokumen versi termutakhir yang
disediakan untuk penggunaan aktif pada tempat
dimana dokumen itu digunakan
d. Dokumen secara berkala dikaji ulang, direvisi
apabila perlu, dan disetujui oleh petugas
berwenang
e. Protokol permintaan, sampel primer, pengambilan
dan penanganan sampel laboratorium
f. Pengesahan hasil
g. Pengendalian mutu internal dan eksternal
h. Sistem informasi laboratorium
i. Pelaporan hasil
j. Upaya perbaikan dan penanganan keluhan
k. Komunikasi dan interaksi lain dengan pasien,
petugas kesehatan, laboratorium rujukan dan
pemasok
l. Audit Internal
m. Etika
Penandaan pada dokumen
 Semua dokumen yang terkait dengan sistem
manajemen mutu harus diberi identitas secara unik
(tidak ada duanya) meliputi:
a) Judul
b) Edisi atau tanggal revisi termutakhir, atau nomor
revisi, atau ketiganya
c) Jumlah halaman (bila mungkin)
d) Wewenang untuk menerbitkan
e) Pencantuman sumber
Pengkajian terhadap kontrak layanan
laboratorium
 Jika laboratorium mutu layanan, prosedur untuk
memberikan layanan laboratorium, maka harus dijaga
beberapa hal berikut:
a. Jaminan mutu layanan
Untuk menjamin mutu layanan, prosedur untuk mengkaji
kontrak harus dimiliki.
Prosedur pengkajian yang dimaksud, harus menjamin
agar:
1) Kondisi kerjasama diterangkan dengan jelas, serta
dapat dimengerti (termasuk misalnya penjelasan
tentang metoda yang digunakan)
2. Laboratorium memiliki kemampuan dan sumber
daya (sarana fisik, petugas, informasi, kompetensi
petugas) untuk memberikan layanan sesuai kontrak

b) Penyimpanan rekaman kaji terhadap kontrak

layanan:
Rekaman hasil kaji terhadap kontrak, berikut
perubahan-perubahannya harus disimpan
 c. Pemberitahuan terhadap pelanggan:
Bila terjadi penyimpangan terhadap kontrak, maka
pelanggan (misalnya klinisi, lembaga kesehatan,
asuransi, dan sebagainya harus diberitahu