LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Dwi Astiny, Sp.S

Disusun Oleh:
Mitta Nurfitri Saridewi
1710221072

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA 2018
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. EPS

Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Harapan Baru, Bekasi.
Masuk RS : 24 Mei 2018
Ruang perawatan : Melati Bawah
Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2018
 ANAMNESIS
KU : Penurunan kesadaran sejak 15 jam sebelum
masuk rumah sakit.

KT : Muntah 1x dan sakit kepala sebelum tidak

sadarkan diri. RPS
Pasien dibawa oleh suaminya ke IGD RSU Persahabatan dengan kondisi mengalami
penurunan kesadaran sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelum tidak sadarkan
diri dan sulit dibangunkan, pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya dan sempat muntah
1x.

Suami pasien awalnya mengira pasien tidur pulas hingga sulit bangunkan, saat dicoba
dibangunkan berkali-kali pasien hanya membuka mata sebentar dan tertidur kembali.
Pasien baru pulang 1 hari yang lalu ke rumah setelah di rawat di RSU Persahabatan selama 12
hari karena penyakit stroke iskemik. Dirawat pada tanggal 11 Mei 2018 – 23 Mei 2018.

Pulang dengan keadaan terpasang NGT karena kesulitan makan dan minum, hanya dapat
berbicara perkata seperti mengucapkan kata “sakit, haus, satu” dan kelumpuhan pada kedua
ekstremitas atas dan kedua ekstremitas bawah.

Sebelumnya, pasien sudah pernah masuk rumah sakit 3x akibat penyakit stroke iskemik.

Pertama, pada tahun 2008 menyebabkan kelumpuhan tubuh sebelah kanan, sejak saat itu
bagian tubuh sebelah kanan sulit digunakan lagi. Pasien tidak rutin menjalani kontrol ke dokter
spesialis saraf dan fisioterapi.

Kedua, pada tahun 2015, masuk kerumah sakit dengan keluhan kesemutan seluruh tubuh dan
bicara pelo. Setelah masuk rumah sakit, keluhan kesemutan hilang dan bicara pelo tetap.
Selama beberapa bulan dirumah (keluarga tidak mengingatnya), keluhan bicara pelo membaik.

Ketiga, pada tanggal 11 Mei 2018, masuk ke rumah sakit dengan keluhan bagian tubuh sebelah
kiri lemah dan tidak dapat bicara namun masih dapat mengerti jika diajak komunikasi. Selama
dirawat dirumah sakit, pasien bisa berbicara perkata, seperti “satu, sakit, enggak, iya”.
Pada tanggal 23 Mei 2018 pasien pulang kerumah, tanggal 24 Mei 2018 masuk ke IGD
RSU Persahabatan lagi karena penurunan kesadaran. Mual dan kejang disangkal.
Muntah diakui keluarga sebanyak 1x saat pasien dirumah. Dan demam sejak dirumah
sakit.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 2008 namun tidak dikontrol, minum obat
tidak rutin. Pasien juga mempunyai riwayat kencing manis sejak 2008, namun tidak
terkontrol juga.

Pasien baru menggunakan insulin sejak pulang dari RSU Persahabatan pada tanggal
23 Mei 2018. Ketika masuk ke IGD RSU Persahabatan pada tanggal 24 Mei 2018, GDS
pasien 53 mg/dl.

Riwayat trauma dan pembedahan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi dan Diabetes Melitus sejak 2008
Stroke tahun 2008  Lumpuh ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan.
(sejak saat itu pasien sulit menggunakan ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan)

Stroke tahun 2015  Kesemutan seluruh tubuh dan bicara pelo.

(kesemutan sudah hilang dan bicara pelo membaik namun tidak hilang sepenuhnya)

Stroke Mei 2018  Lumpuh ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri dan tidak
dapat berbicara namun masih mengerti jika diajak
komunikasi. (pulang dalam keadaan tetap sulit
menggerakan ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri,
dan dapat berbicara 1 kata- 1 kata saja)
Penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Terdapat riwayat hipertensi, stroke dan DM pada keluarga. (Ayah pasien)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E3M1(tetraplegi)V1
Antropometri : BB 92 kg, TB 168 kg, BMI 32.6 (Obesitas)

STATUS INTERNUS

TANDA VITAL Kepala : Normocephal

Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
TD : 138/80 mmHg
Telinga : DBN
Nadi : 72 x/menit
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, bruit karotis (-)
Laju napas : 20 x/menit
Mulut : Mukosa lembab (-)
Suhu : 38.2°C
Thorax : Simetris Kiri dan Kanan
Abdomen : BU (+), Nyeri tekan pada semua regio (-) Hati dan limpa
tidak teraba.
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), cappilary refill test < 2 detik
PEMERIKSAAN FISIK

• GCS : E3 M1(tetraplegi) V1
• Meningeal Sign
STATUS • Kaku Kuduk :+
NEUROLOGIS • Kernig : >70° >70°
• Laseque : >135° >135°
• Brudzinsky I – II :-
 PEMERIKSAAN N. CRANIALIS
N. Olfaktorius (N. I)
• Daya penghidu : Tidak dilakukan

N. Optikus (N. II)

• Ketajaman penglihatan : Tidak dilakukan
• Pengenalan warna : Tidak dilakukan
• Lapang pandang : Tidak dilakukan
• Funduscopy : Tidak dilakukan
N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducens (N. III, N. IV, N.VI)

• Ptosis : (-) (-)

• Gerakan bola mata : Tidak dilakukan
• Pupil
• Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm
• Bentuk pupil : bulat bulat
• Isokor/anisokor : isokor
• Posisi : sentral sentral
• Rf cahaya langsung : (+) (+)
• Rf cahaya tidak langsung : (+) (+)
N. Trigeminus (N. V)

• Sensorik : tidak dilakukan

• Motorik
• Menggigit : Tidak dilakukan
• Sensibilitas : Tidak dilakukan
• Rf maseter : Tidak dilakukan
• Rf temporalis : Tidak dilakukan

N. Facialis (N. VII)

• Mengangkat alis : Tidak dilakukan

• Menutup mata : Tidak dilakukan
• Meringis : Tidak dilakukan
• Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
N. Vestibulochoclearis (N. VIII)
• Mendengarkan suara gesekan jari tangan : Tidak dilakukan
• Mendengar detik arloji : Tidak dilakukan
• Tes Schawabach : tidak dilakukan
• Tes Rinne : tidak dilakukan
• Tes Weber : tidak dilakukan

N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)

• Posisi uvula : Tidak dilakukan

• Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
• Menelan : Tidak dilakukan

N. Acesorius (N. XI)

• Memalingkan kepala : Tidak dilakukan

• Sikap bahu : Tidak dilakukan
• Mengangkat bahu : tidak dilakukan

N. Hipoglosus (N. XII)

• Menjulurkan lidah : Tidak dilakukan
• Atrofi lidah : Sulit dinilai
• Tremor lidah : Sulit dinilai
• Artikulasi : Sulit dinilai
PEMERIKSAAN FISIK
MOTORIK SENSIBILITAS
Gerakan : tidak ada gerakan
Kekuatan : Eksteroseptif
0000 0000  Nyeri : tidak dilakukan
0000 0000  Suhu : tidak dilakukan
 Taktil : tidak dilakukan
Tonus : Normotonus
Trofi : Eutrofi Propioseptif
 Vibrasi : tidak dilakukan
 Posisi : tidak dilakukan
 Tekan dalam : tidak dilakukan
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon Kanan Kiri
Refleks Biseps : (+) (+) REFLEKS PATOLOGIS
Refleks Triseps : (+) (+)
Refleks Patella : (+) (+) kanan kiri
Refleks Archilles : (+) (+) Hoffmann Tromner : (-) (-)
Babinzki : (+) (-)
Chaddock : (+) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
REFLEKS PERMUKAAN Schaefer : (-) (-)
Dinding perut : tidak dilakukan Rosolimo : (-) (-)
Cremaster : tidak dilakukan
Spinchter Anii : tidak dilakukan
 FUNGSI OTONOM

Miksi
Inkotinensia : Tidak ada
Retensi : Tidak ada
Anuria : Tidak ada

Defekasi
Inkotinensi : Tidak ada
KOORDINASI DAN Retensi : Tidak ada
KESEIMBANGAN

Tes romberg : Tidak dilakukan

Tes Tandem Walking : Tidak dilakukan
FUNGSI LUHUR
Test dismetria : Tidak dilakukan
Fungsi bahasa : Sulit dinilai
Disdiadochokinesis : Tidak dilakukan
Fungsi orientasi : Sulit dinilai
Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Fungsi memori : Sulit dinilai
Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan
Fungsi emosi : Sulit dinilai
Tes Rebound : Tidak dilakukan
Fungsi kognisi : Sulit dinilai
 DIAGNOSIS
DX KLINIS
KLINIS

DX TOPIS

DX PA
DX KLINIS

DX ETIOLOGIS
 Tetraplegi
Hemisfer Vascular injury Hematoma
 Hipertensi
cerebri
DX

 Diabetes
Melitus tipe 2 frontalis
dextra
 TATALAKSANA

ANJURAN MEDIKAMENTOSA NON - MEDIKAMENTOSA

~ Elevasi kepala
Oksigen 2 lt/menit
~ 30 derajat
~ Lab darah rutin, IVFD RL 20 tpm
• Rehabilitasi medik:
elektrolit dan kimia Manitol loading 300 mg
fisioterapi
darah Asam Tranexamat 3x1 IV
~ Foto Thorax Citicolin 2x500 mg IV
~ CT-Scan kepala tanpa Ranitidin 1x50 mg IV
kontras Ondansentron 3x4 mg IV
~ EKG Ketorolac 1x40 mg IV
~ Konsul rehabilitasi Amlodipin 1x5 mg
medik untuk fisioterapi
~ Angiografi
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad Malam

Quotations are commonly
Quo ad fungsionam : Dubia adprinted
Malamas a
Quo Ad sanationam : Dubiaand
means of inspiration ad Malam
to invoke
philosophical thoughts from the
reader.
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI STROKE
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut,
lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan
bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas,
tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.

EPIDEMIOLOGI STROKE :
Stroke merupakan kegawatan neurologi yang serius dan
menduduki peringkat yang tinggi sebagai penyebab kematian.
KLASIFIKASI STROKE
 Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik merupakan 15-20% dari semua stroke, dapat
terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur
sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid (antara
araknoid dan piamater) atau langsung ke dalam jaringan otak.
Perdarahan subaraknoid memiliki 2 penyebab utama: ruptur
aneurisma vaskular dan trauma kepala.
Perdarahan intraserebral paling sering terjadi akibat cedera
vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur salah satu dari
banyak arteri kecil yang menembus ke dalam jaringan otak.
 Stroke Iskemik
Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi
akibat obstruksi atau bekuan di satu sisi lebih arteri besar
pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh
bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh
otak atau pembuluh organ distal.
Faktor Resiko Stroke
Tidak dapat Dapat dimodifikasi & terdokumentasi Dapat dimodifikasi & kurang
dimodifikasi dengan baik terdokumentasi
 Usia  TIA (Transient Ischemic Attack)  Migren

 Jenis kelamin  Hipertensi  Konsumsi alkohol

 Ras  Diabetes  Hiperkoagulabilitas

 Faktor
 Atrial Fibrilasi  Obstructive Sleep Apnea
Genetik

 Patent Foramen Ovale  Peningkatan lipoprotein

 Stenosis arteri carotis asimptomatik  Penyalahgunaan obat-obatan

 Sickle Cell Disease  Inflamasi dan infeksi

 Dislipidemia
 Obesitas & distribusi lemak tubuh
 Merokok
 Kontrasepsi oral
Etiologi Stroke
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
 Perdarahan intraserebral hipertensif  Trombosis
 Perdarahan subaraknoid  Atreosklerosis
 Ruptura aneurisma sakular  Vaskulitis: arteritis temporalis,
 Trauma kepala poliartritis nodosa
 Ruptura malformasi  Gangguan darah: polisitemia,
arteriovena (AVM) hemoglobinopati (penyakit sel sabit)
 Penggunaan kokain, amfetamin  Embolisme
 Penyakit perdarahan sistemik.  Hiperkoagulabilitas: kontrasepsi oral,
karsinoma.
MANISFESTASI KLINIS
Perdarahan Intraserebral (PIS)
 Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan
aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa
peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan
memori, bingung, perdarahan retina, dan epistaksis.
 Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai
hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal/umum.
 Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks
pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi.
 Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK),
misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid
Perdarahan Subaraknoid (PSA)
 Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,
berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.
 Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan
kejang.
 Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit
sampai beberapa jam.
 Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
 Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik
perdarahan subarakhnoid.
 Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi,
banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.
DIAGNOSA
 Anamnesa
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Penunjang : Lab. Darah, Rontgen Thoraks,
EKG, CT Scan
TATALAKSANA
 Jalan nafas (Airway)
Usahakan agar jalan nafas bebas dari hambatan, baik akibat hambatan
yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat stroke.
Penanganan: pasien dapat diberikan gastric suction dan intubasi untuk
melindungi jalan napas dari aspirasi isi lambung.
 Pernapasan (Breathing)
Pada kasus stroke mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas
(akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.
Pedoman konsensus mengharuskan monitoring saturasi O2 dan
mempertahankannya di atas 95% (94-98%). Pada pasien dengan
penyakit paru kronis saturasi oksigen berkisar antara 88-92%.
TATALAKSANA
 Fungsi Kardiovaskular
Pasien dengan resiko tinggi untuk stroke biasanya memiliki penyakit kardiovaskular
yang telah ada, sehingga pemeriksaan EKG penting dilakukan untuk mengevaluasi bukti
adanya iskemia jantung akut dan fibrilasi atrial.
 Cairan dan elektrolit
Pada kondisi pasca stroke, hipoosmolaritas akan memacu pembengkakan otak sehingga
pasien stroke iskemik yang berisiko untuk mengalami pembengkakan otak harus
ditangani dengan cairan isotonik. Dehidrasi harus dihindari karena memacu koagulasi
dan mengganggu aliran darah serebral. Asupan enteral harus dilakukan secepat mungkin
dengan monitoring glukosa darah. Cairan yang digunakan adalah normal salin dengan
kecepatan infuse 75-100 ml/jam.
TATALAKSANA
 Hiperglikemia
Insulin IV dapat digunakan untuk mempertahankan kadar
gula darah yang normal. Pemberian insulin dimulai dengan 40
ml/jam dan periksa kembali kadar glukosa dalam 1 jam.
 Manajemen hipertensi
Terapi hipertensi berat tidak boleh dilakukan penurunan
mendadak tekanan darah arteri karena dapat menyebabkan
penurunan perfusi lokal yang berbahaya.
PROGNOSIS
 Prognosis stroke berdasarkan tipe dan luas serangan, usia
dari onset stroke, tingkat kesadaran. Setelah serangan
sekitar sepertiga pasien kembali pulih kembali, sepertiga
fatal dan sepertiganya lagi megalami kecacatan jangka
panjang. Angka kematian untuk perdarahan intraserebrum
hipertensif sangat tinggi (mendekati 50%).
PEMBAHASAN
Berdasarkan keadaan klinis pasien Ny. EPS usia 55 tahun pemeriksa mengarah pada
stroke tipe hemoragik yang berdasarkan definisi stroke itu sendiri, yaitu
gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari
gangguan aliran darah otak.
Terdapat keluhan sakit kepala, muntah 1x, dan penurunan kesadaran.
Pada pemeriksaan rangsang meningeal didapatkan kaku kuduk positif.
Pada pemeriksaan reflex patologis didapatkan Babinsky dan Chadock positif pada
kaki kanan. Dari hasil temuan tersebut menjadi dasar pemeriksa berpikir kearah
adanya stroke hemoragik.
STROKE HEMORAGIK?

Jika di hitung dengan menggunakan skor Siriraj

(2,5xS) + (2XM) + (2XN) + (O,1XD) - (3XA) -
12
(2,5X2) + (2X1) + (2X1) + (0,1X80) - (3X1) - 12
5 + 2 + 2 + 8 - 3 - 12
17-15
2 (Perdarahan Supratentorial)
PEMBAHASAN
Terapi
• Elevasi kepala 30 derajat : memaksimalkan oksigenisasi ke otak
• Oksigen 2 lt/menit dan IVFD RL : tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal
bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas.
• Manitol loading 250 ml : merupakan diuretik osmotik, manitol akan menambah
volume plasma dengan optimalisasi Ht, viskositas darah, volume darah serebral dan
adanya perbedaan osmolaritas yang dapat menarik air dari jaringan otak ke dalam
pembuluh darah otak.
• Citicolin 2x500 mg IV : memperbaiki kerusakan membrane saraf melalui sintesis
fosfatidilkolin, memperbaiki aktivitas saraf kolinergik dengan cara meningkatkan produksi
asetilkolin dan mengurangi akumulasi asam lemak di daerah kerusakan saraf.
• Asam tranexamat 3x1 IV : obat golongan antifibrinolitik yang bekerja mengurangi
perdarahan dengan cara menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin.
PEMBAHASAN
Terapi
• Ranitidin 1x50 mg IV : H2 reseptor antagonist, menurunkan sekresi asam
lambung, mencegah mual muntah
• Ketorolak 1x40 mg IV : menghambat pembentukan prostaglandin, mengurangi
nyeri.
• Amlodipin 1x5 mg : golongan CCB, menurunkan tekanan darah.
• Rehabilitasi medik: fisioterapi
• Pasang DC : untuk monitoring cairan pasien dan mempermudah BAK karena
kondisi pasien yang mengalami penurunan kesadaran dan sulit mobilisasi
PEMBAHASAN
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Malam
Prognosis yang menyatakan apakah perjalanan penyakit pasien akan mengakibatkan ancaman
kelangsungan hidup. Prognosis pasien malam, karena tanda vital pada pasien sudah mulai ada
gangguan respirasi dan demam.
Quo ad fungsionam : Malam
Prognosis yang menyatakan apakah penyakit pada pasien akan menyebabkan gangguan fungsi
organ atau tidak. Pada pasien prognosisnya malam karena saat diperiksa 10 hari setelah masuk RS,
kesadaran pasien masih menurun dan anggota gerak sebelah kiri dan kanan masih tidak dapat
digerakkan sama sekali.
 Quo Ad sanationam : Dubia ad Malam
Prognosis yang menyatakan apakah penyakit pada pasien dapat kambuh kembali. Prognosis
pasien dubia ad malam karena diduga penyakit pasien akan kembali kambuh jika pasien tidak bisa
mengontrol faktor risikonya yaitu hipertensi dan diabetes melitus.
 PEMBAHASAN
SARAN Px. Penunjang
• Lab darah rutin, elektrolit, faktor pembekuan dan kimia darah :
untuk mengetahui faktor risiko sistemik sebagai penyebab stroke
• EKG : mengetahui faktor risiko jantung sebagai penyebab stroke
• Foto Thoraks : menilai ada kelainan pada jantung sebagai penyebab stroke
• CT-Scan kepala tanpa kontras : untuk melihat kelainan pada otak,
apakah perdarahan (hiperdensitas) atau iskemik (hipodensitas).
• Konsul rehabilitasi medik untuk fisioterapi
• Angiografi : untuk mendeteksi lesi ulseratif, stenosis, displasia
fibromuskular, fistula arteriovena, vaskulitis, dan pembentukan trombus di
pembuluh besar.
THANK YOU