BAB I

LAPORAN KASUS

I.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. EPS
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Harapan Baru, Bekasi.
Masuk RS : 24 Mei 2018
Ruang perawatan : Melati Bawah
Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2018

I.2. Anamnesis
Alloanamnesa di lakukan pada tanggal 5 Juni 2018.
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan
Muntah 1x dan sakit kepala sebelum tidak sadarkan diri.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa oleh suaminya ke IGD RSU Persahabatan dengan kondisi
mengalami penurunan kesadaran sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit.
Sebelum tidak sadarkan diri dan sulit dibangunkan, pasien mengeluhkan sakit
pada kepalanya dan sempat muntah 1x. Suami pasien awalnya mengira pasien
tidur pulas hingga sulit bangunkan, saat dicoba dibangunkan berkali-kali pasien
hanya membuka mata sebentar dan tertidur kembali.
Pasien baru pulang 1 hari yang lalu ke rumah setelah di rawat di RSU
Persahabatan selama 12 hari karena penyakit stroke iskemik. Dirawat pada
tanggal 11 Mei 2018 – 28 Mei 2018. Pulang dengan keadaan terpasang NGT
karena kesulitan makan dan minum, hanya dapat berbicara perkata seperti

1
mengucapkan kata “sakit, haus, satu” dan kelumpuhan pada kedua ekstremitas
atas dan kedua ekstremitas bawah.
Sebelumnya, pasien sudah pernah masuk rumah sakit 3x akibat penyakit
stroke iskemik. Pertama, pada tahun 2008 menyebabkan kelumpuhan tubuh
sebelah kanan, sejak saat itu bagian tubuh sebelah kanan sulit digunakan lagi.
Pasien tidak rutin menjalani kontrol ke dokter spesialis saraf dan fisioterapi.
Kedua, pada tahun 2015, masuk kerumah sakit dengan keluhan kesemutan seluruh
tubuh dan bicara pelo. Setelah masuk rumah sakit, keluhan kesemutan hilang dan
bicara pelo tetap. Selama beberapa bulan dirumah (keluarga tidak mengingatnya),
keluhan bicara pelo membaik. Ketiga, pada tanggal 11 Mei 2018, masuk ke rumah
sakit dengan keluhan bagian tubuh sebelah kiri lemah dan tidak dapat bicara
namun masih dapat mengerti jika diajak komunikasi. Selama dirawat dirumah
sakit, pasien bisa berbicara perkata, seperti “satu, sakit, enggak, iya”. Pada tanggal
23 Mei 2018 pasien pulang kerumah, tanggal 24 Mei 2018 masuk ke IGD RSU
Persahabatan lagi karena penurunan kesadaran. Mual dan kejang disangkal.
Muntah diakui keluarga sebanyak 1x saat pasien dirumah. Dan demam sejak
dirumah sakit.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 2008 namun tidak dikontrol,
minum obat tidak rutin. Pasien juga mempunyai riwayat kencing manis sejak
2008, namun tidak terkontrol juga. Pasien baru menggunakan insulin sejak pulang
dari RSU Persahabatan pada tanggal 23 Mei 2018. Ketika masuk ke IGD RSU
Persahabatan pada tanggal 24 Mei 2018, GDS pasien 53 mg/dl.
Riwayat trauma dan pembedahan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi dan Diabetes Melitus sejak 2008
Stroke tahun 2008  Lumpuh ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan.
(sejak saat itu pasien sulit menggunakan ekstremitas
atas dan bawah sebelah kanan)
Stroke tahun 2015  Kesemutan seluruh tubuh dan bicara pelo.
(kesemutan sudah hilang dan bicara pelo membaik
namun tidak hilang sepenuhnya)
Stroke Mei 2018  Lumpuh ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri dan

2
 tidak dapat berbicara namun masih mengerti jika
diajak komunikasi. (pulang dalam keadaan tetap
sulit menggerakan ekstremitas atas dan bawah
sebelah kiri dan dapat berbicara 1 kata- 1 kata saja)
Penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Terdapat riwayat hipertensi, stroke dan DM pada keluarga. (Ayah pasien)

I.3 Pemeriksaan Fisik

Status Internis
• Keadaan umum :Tampak sakit berat
• Tanda vital
Tekanan Darah :138/80 mmHg
Nadi :72x/menit
Pernafasan :20x/menit
Suhu :38,7°C
• Limfonodi :Tidak ada pembesaran limfonodi
• Jantung :BJ I-II reguler,gallop(-),murmur (-)
• Paru :Suara dasar vesikuler,rhonki-/-,whezzing -/-
• Hepar :Tidak teraba membesar
• Lien :Tidak teraba membesar
• Ekstremitas :Akral hangat,edema(-)

Status Neurologis
 Kesadaran : E3M1(tetraplegi)V1 GCS 5
 Rangsang Meningeal
Kanan Kiri
Kaku kuduk : (+)
Laseque : >70° >70°
Kerniq : >135° >135°
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)

3
- Nervi Craniales
N.I ( Olfaktorius)
Daya penghidu : Tidak dilakukan

N II (Opticus)
Ketajaman penglihatan : Tidak dilakukan
Pengenalan warna : Tidak dilakukan
Lapang pandang : Tidak dilakukan
Funduscopy : Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius, Trochlearis, Abducens)

Ptosis : (-) (-)
Gerakan bola mata : Tidak dilakukan
Pupil
- Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm
- Bentuk pupil : bulat bulat
- Isokor/anisokor : isokor
- Posisi : sentral sentral
- Rf cahaya langsung : (+) (+)
- Rf cahaya tidak langsung : (+) (+)

N V (Trigeminus)
Menggigit : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Tidak dilakukan
Rf maseter : Tidak dilakukan
Rf temporalis : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)
Mengangkat alis : Tidak dilakukan
Menutup mata : Tidak dilakukan
Meringis : Tidak dilakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

4
 N. VIII (Vestibulo Koklearis)
Mendengarkan suara gesekan jari tangan: Tidak dilakukan
Mendengar detik arloji : Tidak dilakukan
Tes Schawabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX dan X (Glossopharyngeus dan Vagus)

Posisi uvula : Tidak dilakukan
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
Menelan : Tidak dilakukan

N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala : Tidak dilakukan
Sikap bahu : Tidak dilakukan
Mengangkat bahu : tidak dilakukan

N.XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah : Tidak dilakukan
Atrofi lidah : Sulit dinilai
Tremor lidah : Sulit dinilai
Artikulasi : Sulit dinilai

- Motorik
- -
Gerakan :
- -
Kekuatan :
0000 0000

0000 0000

Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas

Trofi : eutrofi pada keempat ekstremitas

5
- Sensibilitas
Eksteroseptif
 Nyeri : tidak dilakukan
 Suhu : tidak dilakukan
 Taktil : tidak dilakukan
Propioseptif
 Vibrasi : tidak dilakukan
 Posisi : tidak dilakukan
 Tekan dalam : tidak dilakukan

- Refleks fisiologis
Refleks Tendon Kanan Kiri
 Refleks Biseps : (+) (+)
 Refleks Triseps : (+) (+)
 Refleks Patella : (+) (+)
 Refleks Archilles : (+) (+)
Refleks Periosteum : tidak dilakukan
Refleks Permukaan
 Dinding perut : tidak dilakukan
 Cremaster : tidak dilakukan
 Spinchter Anii : tidak dilakukan

- Refleks patologis
kanan kiri
 Hoffmann Tromner : (-) (-)
 Babinzki : (+) (-)
 Chaddock : (+) (-)
 Oppenheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : (-) (-)
 Rosolimo : (-) (-)

6
- Koordinasi dan keseimbangan
 Tes romberg : Tidak dilakukan
 Tes Tandem Walking : Tidak dilakukan
 Test dismetria : Tidak dilakukan
 Disdiadochokinesis : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan
 Tes Rebound : Tidak dilakukan

- Fungsi otonom
Miksi
 Inkotinensia : Tidak ada
 Retensi : Tidak ada
 Anuria : Tidak ada

Defekasi
 Inkotinensi : Tidak ada
 Retensi : Tidak ada

- Fungsi luhur
 Fungsi bahasa : Sulit dinilai
 Fungsi orientasi : Sulit dinilai
 Fungsi memori : Sulit dinilai
 Fungsi emosi : Sulit dinilai
 Fungsi kognisi : Sulit dinilai

I.4. Resume
Pasien Ny. EPS perempuan umur 55 tahun dibawa oleh suaminya ke IGD
RSU Persahabatan dengan kondisi mengalami penurunan kesadaran sejak 15 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sebelum tidak sadarkan diri dan sulit dibangunkan,
pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya dan sempat muntah 1x. Suami pasien
awalnya mengira pasien tidur pulas hingga sulit bangunkan, saat dicoba
dibangunkan berkali-kali pasien hanya membuka mata sebentar dan tertidur

7
kembali. Pasien baru pulang 1 hari yang lalu ke rumah setelah di rawat di RSU
Persahabatan selama 12 hari karena penyakit stroke iskemik. Dirawat pada
tanggal 11 Mei 2018 – 28 Mei 2018. Pulang dengan keadaan terpasang NGT
karena kesulitan makan dan minum, hanya dapat berbicara perkata seperti
mengucapkan kata “sakit, haus, satu” dan kelumpuhan pada kedua ekstremitas
atas dan kedua ekstremitas bawah. Mual dan kejang disangkal. Muntah diakui
keluarga sebanyak 1x saat pasien dirumah. Dan demam sejak dirumah sakit.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 2008 namun tidak dikontrol, minum
obat tidak rutin. Pasien juga mempunyai riwayat kencing manis sejak 2008,
namun tidak terkontrol juga. Sebelumnya, pasien sudah pernah masuk rumah sakit
3x akibat penyakit stroke iskemik
Pada pemeriksaan didapatkan status internis pasien dalam keadaan demam
(38.2°). Pada status neurologis didapatkan pasien dengan E3V1M1(Tetraplegi)
GCS 5, rangsangan meningeal kaku kuduk +, reflek fisiologi dalam batas normal,
reflek patologis Babinsky dan Chadock (+) pada ekstremitas bawah kanan, nervus
kranialis yang dapat dinilai hanyaa nervus II dengan hasil pemeriksaan dalam
batas normal, sensibilitas tidak dilakukan. Pada tes koordinasi dan keseimbangan
tidak dilakukan.

1.5 Diagnosis
 Diagnosis klinis : Tetraplegi
Hipertensi
Diabetes Melitus tipe 2
 Diagnosis topis : Hemisfer cerebri frontalis dextra
 Diagnosis etiologis : Hematoma cerebri
 Diagnosis PA : perdarahan intrakranial

I.6 Tatalaksana
Anjuran :
 Elevasi kepala 30 derajat
 Lab darah rutin, elektrolit dan kimia darah

8
 Foto Thorax
 CT-Scan kepala tanpa kontras
 EKG
 Konsul rehabilitasi medik untuk fisioterapi
 Angiografi

Medikamentosa :
 Oksigen 2 lt/menit
 IVFD RL 20 tpm
 Manitol loading 300 mg
 Asam Tranexamat 3x1 IV
 Citicolin 2x500 mg IV
 Ranitidin 1x50 mg IV
 Ondansentron 3x4 mg IV
 Ketorolac 1x40 mg IV
 Amlodipin 1x5 mg

Non-Medikamentosa
 Rehabilitasi medik: fisioterapi

I.6 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Malam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Malam
Quo Ad sanationam : Dubia ad Malam