LAPORAN KASUS

Oleh:
Putri Noviarin Irhamna
(2013730166)

Pembimbing:
dr.Indri Savitri, Sp.P
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 Identitas
• Nama : Ny.O

• Usia : 34 Tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Alamat : CIJAMBE, SUKABUMI

• Pekerjaan : IRT

• Pendidikan Terakhir : SMP

• Agama : Islam

• Tanggal Masuk : 13 Februari 2018

 Anamnesis
• KU : Sesak

• RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang

dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan semakin
memberat setiap harinya. Sesak dirasakan memberat saat
bangun tidur dibandingkan saat aktivitas. Keluhan disertai
dengan nyeri dada pada bagian kanan. Batuk (+) kering, hilang
timbul. Mual (+), muntah (-), demam (-), penurunan BB (-),
keringat malam (-).
• RPD : Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. pasien
memiliki riwayat asma sejak kecil. Riwayat darah tinggi (-) , riwayat
pengobatan TB sebelumnya (-), Riwayat sakit kuning (-), riwayat kencing
manis (-).

• RPK : keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan serupa. Riwayat
hipertensi (+) pada ibu pasien, riwayat asma (+) pada nenek pasien, riwayat
kencing manis (-), bibi pasien dalam pengobatan paru bulan ke-5.

• Rpsikososial : merokok (-), minum alkhol (-)

• RAlergi : (-)
• Riwayat pengobatan :

- 5 hari SMRS pasien berobat ke klinik umum, diberi obat tetapi

tidak membaik.

- 2hari SMRS kemudian ke poli paru , disarankan rontgen,

membawa hasil dan disarankan rawat inap
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
Tanda Tanda Vital
• TD : 100 / 60 mmHg
•N : 78 x/ menit
• RR : 20 x / menit
•S : 36,9%
• BB : 42 kg
Kepala : normochepal

• Mata : Ca -/-, Si -/- , RCL +/+, RCTL +/+, pupil Isokor

• Hidung : Deviasi septum (-), darah (-), sekret (–)

• Mulut : Mukosa bibir lembab (-), atrofi papil lidah (-)

• Telinga : Darah (-), sekret (-), serumen (–)

• Leher : Pembesaran KGB (-), trakea deviasi (-) .

Thorax :

Pulmo

• I : bentuk tidak simetris, dada kanan lebih cembung, pergerakan dinding

dada tidak sama.

•P : vocal fremitus kiri lebih dominan, nyeri tekan (-), krepitasi (-)

•P : hipersonor pada dada kanan

• A : Vesikuler ki>ka , ronchi +/+, wheezing - / -

Cor:

•I : Ictus cordis tidak terlihat

•P : Ictus cordis tidak teraba

•P : Batas jantung kanan : ICS IV parasternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V midklavikula sinistra

• A : BJ1 dan Bj2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen :
•I : Datar, distensi abdomen (–)

•A : BU (+)
• P : Timpani seluruh lapang abdomen, ascites (-)

•P : NT (-), Hepatomegali (-) , Spelnomegali (-)

Extremitas:

• Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, kuku tidak tampak kelainan
• Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-)
 Hasil pemeriksaan penunjang
Hb 13,2
Leukosit 11.200
Thrombosit 418.000
Hitung jenis Leukosit:
Eosinofil 0
Basofil 0
Batang 0
Segmen 77
Limfosit 23
Monosit 0
Hematokrit 40
Foto thorax
 Resume
Pasien wanita 34 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS.
Sesak dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai dengan nyeri dada, batuk
kering yang hilang timbul dan mual. Pasien memiliki penyakit asma. Pada
riwayat penyakit keluarga, Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi, bibi pasien
sedang dalam pengobatan paru bulan ke 5 dan nenek pasien memiliki riwayat
asma. Sebelum masuk RS pasien sudah berobat tetapi tidak membaik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang.

Kesadaran composmentis. TD : 100/60 , N :78x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,9.
Pada inspeksi thorax didapatkan bentuk dada tidak simetris yang kanan lebih
cembung. Pergerakan dinding dada tidak sama. Pada palpasi, vocal fremitus kiri
lebih dominan. Pada perkusi terdengar hipersonor pada lapang paru dextra.
Saat auskultasi terdengar rhonki di seluruh lapang paru.
Diagnosis:

•Pneumothoraks spontan sekunder dextra

 penunjang
• Analisa Gas Darah

• BTA
Rencana Penatalaksanaan:

• Pro WSD

• O2 3lpm Nasal Canul

• IVFD RL 20tpm

• Ranitidine 2x50g IV

• Lapisiv 3x150mg PO
 FOLLOW UP
14 februari 2018

• S : sesak, batuk, nyeri dada, mual, undulasi 10cc

• O : TD 120/80, N : 80, RR : 22 , S: 36,8

• A : Pneumothoraks dextra

• P : IVFD RL 20tpm

Ranitidine 2x50g IV

Lapisiv 3x150mg PO

Cek BTA
15 februari 2018
• S : sesak berkurang, batuk, nyeri dada, mual, undulasi 10cc
• O : TD 110/70, N : 82, RR : 20 , S: 36,8
• A : Pneumothoraks ec tb paru
• P : Rifastar 1x3 tab
Methylpredisolone 3x8mg
Ranitidine 2x50g IV
Lapisiv 3x150mg PO
As. Mefenamat 3x 500mg
16 februari 2018
• S : sesak berkurang, batuk, nyeri dada, mual berkurang, undulasi 10cc
• O : TD 110/80, N : 96, RR : 20 , S: 36,8
• A : Pneumothoraks ec tb paru
• P : Rifastar 1x3 tab
Methylpredisolone 3x8mg
Ranitidine 2x50g IV
Lapisiv 3x150mg PO
As. Mefenamat 3x 500mg
17 februari 2018
• S : sesak berkurang, batuk, nyeri dada, undulasi 10cc
• O : TD 110/80, N : 82, RR : 20 , S: 36,8
• A : Pneumothoraks ec tb paru
• P : Rifastar 1x3 tab
Methylpredisolone 3x8mg
Ranitidine 2x50g IV
Lapisiv 3x150mg PO
As. Mefenamat 3x 500mg
19 februari 2018
• S : sesak berkurang, batuk, nyeri dada, undulasi 25cc, bubble (-)
• O : TD 120/80, N : 88, RR : 20 , S: 36,8
• A : Pneumothoraks e.c Tb paru
• P : Rifastar 1x3 tab
Methylpredisolone 3x8mg
Ranitidine 2x50g IV
Lapisiv 3x150mg PO
As. Mefenamat 3x 500mg
20 februari 2018
• S : sesak berkurang, batuk berkurang, nyeri dada berkurang, undulasi (-), bubble (-
)
• O : TD 120/80, N : 82, RR : 20 , S: 36,8
• A : Pneumothoraks e.c Tb paru
• P : Rifastar 1x3 tab
Methylpredisolone 3x8mg
Lapisiv 3x150mg PO
As. Mefenamat 3x 500mg
21 februari 2018
• S : sesak berkurang, batuk berkurang, nyeri dada berkurang, undulasi (-), bubble
(-)
• O : TD 120/80, N : 92, RR : 20 , S: 36,8
• A : Pneumothoraks e.c Tb paru
• P : Rifastar 1x3 tab
Methylpredisolone 3x8mg
Lapisiv 3x150mg PO
As. Mefenamat 3x 500mg
Aff WSD
BLPL
Analisa Kasus
 Teori Kasus

Anamnesis • Sesak nafas, Sesak mendadak, Semakin • Sesak nafas dirasakan semakin
lama semakin memberat memberat disertai dengan nyeri dada
• Nyeri dada dan adanya batuk kering.
• Batuk kering
• Takikardi
• Sianosis

PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)

 Thorax : • I : bentuk dada tidak simetris, dada kanan
Pulmo
I : hiperekspansi dinding dada terlihat lebih cembung, pergerakan
gerakan dada tertinggal dinding dada kanan tertinggal.
trakhea deviasi ke sisi yang sehat
P : pada sisi yang sakit ICS dapat melebar • P : vocal fremitus kiri lebih dominan
iktus terdorong ke sisi yang sehat • P : Hipersonor pada dada sebelah kanan
fremitus melemah pada sisi yang sakit
P : Hipersonor pada sisi yang sakit • A : suara nafas kanan lebih lemah
A :Suara nafas melemah
Pemeriksaan Fisik

PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)

 AGD menunjukkan hipoksemia • Radiologii :
Rontgen Thorax • Tampak lusen,rata
• Garis pleura membentuk tepi paru • Paru kolaps
yang terpisah dari dinding dada, • Tampak infiltrat
mediastinum, atau diafragma terisi
oleh udara
Pemeriksaan Penunjang • Tidak adanya bayangan pembulu darah

• Paru kolaps
• Tampak gambaran lusen

PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)

 Penatalaksanaan
Kasus Teori
• Pro WSD Pneumothoraks
•
•
Pemberian O2
O2 3lpm Nasal Canul • WSD
• IVFD RL 20tpm • Torakotomi

• Ranitidine 2x50g IV • Tindakan bedah

• Lapisiv 3x150mg PO TB PARU

OAT kategori I diberikan untuk pasien baru dengan :

• Rifastar 1x3 tablet - Pasien baru TB paru BTA positif

- Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
- Pasien TB ekstra paru
Dosis OAT FDC kategori I :
BB 38-54 kg  3 tab 4FDC (2bulan) / 3 tab 2FDC (4 bulan)
PNEUMOTHORAX
• Keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura

• Paru menjadi kempis kolaps atau atelektasis

 klasifikasi

PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks Pneumotoraks
Spontan Traumatik

Pneumotoraks Pneumotoraks
Iatrogenik Bukan
Spontan Primer Spontan
Iatrogenik
(PSP) Sekunder

Artifisial Eksidental
 Pneumotoraks tertutup
(simple pneumothorax)

Berdasarkan
Pneumotoraks terbuka
Jenis Fistula (open pneumothorax)

Tension pneumotoraks
(pneumotoraks ventil)
 patogenesis

• PSP
• Robekan suatu kantong udara dekat pleura viseralis
• Secara patologis paru yang direseksi tampak:
• Bulla : kantong yang dibatasi pleura fibrotik yang menebal, jaringan fibrosa
paru sendiri dan jaringan paru emfisematous.
• Bleb: terbentuk dari suatu alveoli yang pecah melalui jaringan interstisial ke
dalam lapisan fibrosa tipis pleura viseralis yang kemudian berkumpul dalam
bentuk kista.
• PSS
• Karena pecahnya bulla subpleura atau bleb viseralis
• Berhubungan dengan penyakit paru yang mendasarinya.
• Patogenesis PSS multifaktorial
• Terjadi akibat komplikasi penyakit PPOK, asma, fibrosis kistik, TB
paru dan penyakit-penyakit paru infiltrate lainnya
 diagnosis

• Keluhan subjektif
• Sesak nafas
• Nyeri dada
• Batuk

• Pemeriksaan fisik
• Suara nafas melemah sampai menghilang
• Fremitus melemah sampai menghilang
• Resonansi perkusi dapat normal atau meningkat/hipersonor
 Pemeriksaan penunjang
• Analisa gas darah
• Hipoksemia dan alkalosis respirasi akut

• EKG
• Pneumotoraks primer sebelah kiri dapat menyebabkan aksis QRS dan perubahan
gelombang T

• Rontgen Thoraks
• Garis pleura viseralis tampak putih, lurus atau cembung terhadap dinding dada dan
terpisah dari garis pleura parietalis.
• Celah antara kedua garis pleura tampak lusens
• Visceral pleural white line atau visceral line
• Pneumothoraks luas, paru-paru kolaps di daerah hilus dan mediastinum terdorong
kearah kontralateral.
• Computed Tomography (CT-scan)
• Apabila dengan pemeriksaan foto thoraks diagnosis belom ditegakkan.
• Spesifik untuk membedakan:
• emfisema bullosa dengan pneumotoraks,
• batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner
• pneumothoraks spontan primer atau sekunder.

• Pemeriksaan endoskopi (torakskopi)

• Sensitivitas yang lebih besar dibandingkan pemeriksaan CT scan.
• Menurut Swierenga dan Vanderschueren hasil pemeriksaan endoskopi dapat
dibagi menjadi 4 derajat:
• Derajat 1 : pneumothoraks dengan gambaran paru yang mendekati normal
• Derajat 2 : pneumothoraks dengan perlengketan disertai hemotoraks
• Derajat 3 : pneumothoraks dengan diameter bleb atau bula < 2 cm
• Derajat 4 : pneumothoraks dengan banyak bulla yang besar, diameter > 2 cm
 penatalaksanaan

• Observasi dan pemberian tambahan oksigen

• Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi
dengan atau tanpa pleurodesis
• Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb
atau bulla
• Torakotomi
 Observasi dan pemberian tambahan oksigen

• Jika luas pneumotoraks <15% dari hemitoraks11

• Apabila fistula dari alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam
rongga pleura perlahan-lahan akan diresorbsi
• Laju resorbsinya ± 1,25% dari sisi pneumotoraks per hari
• Laju resorbsi meningkat jika tambahan oksigen
• Observasi: beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial tiap 12-24 jam
selama 2 hari.
Aspirasi Dengan Jarum dan Tube Torakostomi
• Dilakukan seawal mungkin

• Pasien pneumotoraks yang luasnya >15%.

• Bertujuan mengeluarkan udara dari rongga pleura (dekompresi).

• Tindakan dekompresi dapat dilakukan dengan cara :

• Menusukkan jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura,
sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut.
• Membuat hubungan dengan udara luar
 WSD
• Pipa khusus (kateter urin) yang steril dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaran
trokar atau klem penjepit

• Dilakukan insisi kulit

• Ruang antar iga ke enam pada linea aksilaris media
• Ruang antar iga kedua pada linea mid klavikula

• Diberikan cairan disinfektan dan dilakukan injeksi anestesi lokal dengan xilokain atau
prokain 2%

• Trokar masuk ke dalam rongga pleura, pipa khusus segera dimasukkan ke rongga pleura
dan trokar dicabut sehingga hanya pipa khusus yang masih tertinggal di rongga pleura

• Pipa dihubungkan dengan pipa yang lebih panjang dan dengan pipa kaca yang
dimasukkan ke dalam air di dalam botol
• Masuknya pipa kaca ke dalam air 2 cm dari permukaan air

• penghisapan udara secara aktif (continuous suction)

• Apabila tekanan rongga pleura masih tetap positif,
• Memberikan tekanan -10cm - 20cm H2O agar supaya paru cepat
mengembang

• Evaluasi:
• Paru sudah mengembang penuh dan tekanan rongga pleura sudah negatif
uji coba penjepitan selang 24 jam
• Evaluasi dengan foto rontgen toraks
• Tekanan di dalam rongga pleura menjadi positif maka pipa tersebut belum
dapat dicabut
• Bila paru sudah mengembang maka WSD dicabut
• Pencabutan WSD dilakukan saat pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal
 Torakoskopi

• Tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat bantu
torakoskop

• Dipandu dengan video (Video Assisted Thoracoscopy Surgery)

• Dapat dilakukan reseksi bulla atau bleb dan dilakukan untuk pleurodesis

• Tindakan ini dilakukan apabila :

• Tindakan aspirasi maupun WSD gagal
• Paru tidak mengembang setelah 3 hari pemasangan tube torakostomi
• Terjadinya fistula bronkopleura
• Timbulnya kembali pneumotoraks setelah dilakukan pleurodesis
• Video Assisted Thoracoscopy Surgery
• Pilihan yang tepat untuk pneumotoraks spontan
• Lamanya operasi sekitar 45 menit
• Jika didapatkan adanya bleb atau bulla, maka yang bisa dilakukan
adalah:
• Lesi ukuran kecil, beleb atau bulla < 2 cm, dikoagulasi dengan
pleurodesis talk.
• Bleb atau bulla > 2cm, reseksi torakoskopi dengan suatu alat
EndoGIA, kemudian diikuti skarifikasi (electrocoagulation) pada
pleura parietalis.
 Torakotomi

• Tindakan pembedahan ini indikasinya hampir sama dengan

torakoskopi

• Tindakan ini dilakukan jika dengan torakoskopi gagal atau jika bleb
atau bulla terdapat di apeks paru
TERIMA KASIH