Laporan Kasus Bedah

oleh :
Donna Patty
Dewita Rahmantisa P
Identitas Pasien:
 Nama : Sdr SI
 Usia : 26 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Banjar Kemantren
 Pekerjaan : Swasta
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 12 September 2014
 Tanggal Pemeriksaan : 13 September 2014
 Anamnesa :
Keluhan utama :

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri perut kanan bawah dirasakan sejak 3 hari yang
lalu sebelum MRS, nyeri saat pertama kali muncul dirasakan
di sekitar pusar. Kemudian setelah beberapa lama nyeri
dirasakan di perut kanan bawah. nyeri timbul mendadak
terus – menerus, nyeri bertambah saat berjalan tegak,
sehingga harus membungkuk, nyeri tidak tembus ke
punggung belakang. Selain itu pasien juga mengeluh demam
disertai mual (+), muntah (+) 1x, isi muntahan berupa cairan
dan makanan halus, tidak ada darah, mual dan muntah
dirasakan setelah nyeri perut, tidak nafsu makan, minum (+)
sedikit sejak 1 hari. BAK (+) normal tidak berdarah, tidak
nyeri pada saat BAK, warna kencing kuning jernih, dan
susah BAB sejak kemarin, sebelumnya BAB normal, tidak
berdarah, tidak ada lendir, diare (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Nyeri perut kanan bawah (-)
Riwayat Keluar batu saat BAK (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Diabetes Mellitus (-)
Hipertensi (-)
Riwayat diet : jarang mengkonsumsi sayur dan buah.
 Pemeriksaan fisik
 Status generalis :
- Ku : Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- Vital sign :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/mnt
Suhu : 37,5ºC
RR : 19X/mnt
- K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : I : Thrill (-)
P : gerak napas simetris,
fremitus raba simetris
retraksi (-)
P : sonor
A : cor S1 S2 TR
pulmo rh -/- wh-/-
 Status lokalis :
- Abdomen :
I : flat , hiperemi (-), massa (-)
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan Mc.Burney (+), nyeri tekan lepas (-),
massa (-), defans muskular (-)
P : nyeri ketok (-), Timpani, pekak hepar (+)
Pemeriksaan tambahan :
- Rovsing sign (+)
- Psoas sign (-)
- Obturator sign (-)
- RT : nyeri (-), darah (-). spinchter ani tonus normal, ampula
recti tidak kolaps, tidak teraba massa
Dx Kerja : Appendicitis Acute
DD : Gasteroenteritis
Batu ureter
 Planning
- Dx :
(Lab : DL, UL, GDA)
- Tx inf D5 ½ NS : 1500cc/24 jam
inj ceftriaxone 2x1 g IV
Inj antrain 3 x 1 amp
Inj ranitidin 2 x 1 amp
Inj ondansentron 3 x 1 amp
puasa
Diet lunak
Appendiktomi
- Mx : massa / infiltrat
tanda-tanda peritonitis
suhu tiap 6 jam
Lab : DL (leuosit, LED)
- Ex : bedrest, diet lunak, penjelasan tindakan sambil menunggu
hasil USG, komplikasi.
 SEKIAN
TERIMA KASIH