SYARAT MEMBUAT

KUESIONER
1. PERTANYAAN JANGAN TERBUKA
2. TIDAK MENGANDUNG PERTANYAAN NEGATIF
GANDA (TIDAK DOUBLE-NEGATIVES)
3. TIDAK MENGANDUNG JARGON
4. TIDAK MENGANDUNG PERTANYAAN MAJEMUK
(TIDAK DOUBLE-BARRELED)
5. MENCAKUP SEMUA KEMUNGKINAN (HARUS
EXHAUSTIVE)
6. HARUS SALING LEPAS (TIDAK MUTUALLY
EXCLUSIVE)

Nomor Potongan kuesioner Kesimpulan Anda

soal
1 Dari siapa Anda mendapat informasi tentang A. Sudah bagus, tidak ada
DHF? masalah
Pilihan: Orang tua B. Pertanyaan negatif ganda
Guru sekolah (double-negatives)
Guru agama C. Mengandung jargon
D. Pertanyaan majemuk
(double-barreled)
E. Tidak mencakup semua
kemungkinan (tidak
exhaustive)

2 Tidak semua pasien kencing manis tidak boleh A. Sudah bagus, tidak ada
makan nasi. masalah
Pilihan: Sangat tidak setuju B. Pertanyaan negatif ganda
Tidak setuju (double-negatives)
Setuju C. Tidak saling lepas (tidak
Sangat setuju mutually exclusive)
D. Terlalu panjang
E. Pertanyaan majemuk
(double-barreled)

3 Penderita Influenza sebaiknya menutup mulut A. Sudah bagus, tidak ada

waktu batuk. masalah
Pilihan: Sangat tidak setuju B. Pertanyaan ranking
Tidak setuju C. Pertanyaan terbuka
Setuju D. Terlalu panjang
Sangat setuju E. Tidak saling lepas (tidak
mutually exclusive)

4 Saya tidak keberatan jika tidak bisa memakai A. Sudah bagus, tidak ada
masker untuk melayani pasien yang tidak masalah
batuk. B. Double-negatives (negatif
Pilihan: Ya ganda)
Tidak C. Double-barreled (pertanyaan
majemuk)
D. Pertanyaan rating bentuk
matriks
E. Jawaban kurang lengkap
Nomor Potongan kuesioner Kesimpulan Anda
soal
5 Berapa lama diet yang anda inginkan untuk A. Sudah bagus, tidak ada
mendapat berat badan yang ideal? masalah
Pilihan: 0-15 hari B. Tidak mencakup semua
16-30 hari/1 bulan kemungkinan (tidak
1-3 bulan exhaustive)
3-6 bulan C. Tidak saling lepas (tidak
6-12 bulan mutually exclusive)
>1 tahun D. Pertanyaan terlalu panjang
E. Double-barreled (pertanyaan
majemuk)

6 Apakah Anda makan buah dan sayur tiap A. Sudah bagus, tidak ada
makan siang dan makan malam? masalah
Pilihan: Ya B. Tidak mencakup semua
Tidak kemungkinan (tidak
exhaustive)
C. Tidak saling lepas (tidak
mutually exclusive)
D. Pertanyaan terbuka
E. Double-barreled
(pertanyaan majemuk)

7 Sifat apa dari seorang dokter yang paling A. Mengandung jargon

penting bagi Anda? (sebutkan).... B. Pertanyaan terbuka
C. Pertanyaan negatif ganda
(double-negatives)
D. Pertanyaan terlalu panjang
E. Pertanyaan majemuk
(double-barrelled)

8 Dokter memberi cukup waktu untuk berdiskusi A. Sudah bagus, tidak ada
dengan pasien dan keluarganya masalah
Pilihan: Tidak pernah B. Mengandung jargon
Jarang C. Pertanyaan dikotom
Sering D. Pertanyaan ranking
Selalu E. Pertanyaan majemuk
(double-barrelled)

9 Ketika sedang diare, apakah faeces Bapak/Ibu A. Sudah bagus, tidak ada
pernah mengandung darah? masalah
Pilihan: Pernah B. Mengandung jargon
Tidak pernah C. Tidak saling lepas (tidak
mutually exclusive)
D. Terlalu panjang
E. Pertanyaan terbuka