BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNISBA

RUMAH SAKIT AL ISLAM

Identitas Pasien

 Nama : Tn. H
 Usia : 17 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Pelajar SMA
 Alamat : Garut
 Status Marital : Belum menikah
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk RS : 10 November 2014
 Tanggal periksa : 11 November 2014
 Keluhan Utama

Mimisan sejak 2 hari SMRS

 Pasien datang dengan keluhan mimisan sejak
2 hari SMRS. Mimisan muncul tiba-tiba saat pasien
beristirahat. Mimisan terjadi hilang timbul,
menghilang bila diistirahatkan dan timbul kembali
secara tiba-tiba. Keluhan pertama kali dirasakan
pasien. Pasien sudah mengobati keluhannya, keluhan
menetap.
 Keluhan disertai dengan demam tinggi sejak 7
hari SMRS. Demam langsung tinggi mendadak dengan
suhu dirasakan sama sepanjang hari. Demam
dirasakan turun 2 hari SMRS lalu muncul mimisan, 1
hari SMRS demam kembali muncul. Pasien menggigil
saat demam. Pasien mengalami keringat yang banyak
dan membasahi seluruh tubuhnya. Pasien mengeluh
pegal-pegal pada sendi lutut, nyeri kepala, pusing,
mual-mual, nyeri ulu hati, dan bintik-bintik kemerahan
di kedua tungkai bawah sejak mengalami demam.
 Riwayat cedera pada hidung dan mengorek-
ngorek hidung disangkal. Keluhan tidak disertai
gangguan buang air kecil seperti buang air kecil
sering, rasa nyeri saat buang air kecil, rasa tidak
lampias setelah buang air kecil. Tidak ada
gangguan buang air besar seperti sulit buang air
besar atau mencret, tidak ada nyeri kepala bagian
dahi. Keluhan nyeri perut kanan atas atau nyeri
pada otot betis tidak ada. Penurunan berat badan
yang berarti tidak ada. Rasa sering mengantuk,
terlihat kekuningan pada kulit dan mata, tidak bisa
berjalan tidak ada.
 Pasien merupakan pasien rawat inap di RS Al
Islam. 7 hari SMRS saat pasien berada di Jayapura
pasien mengalami demam tinggi dan mimisan,
dirawat di RS setempat dengan diagnosa demam
berdarah dan malaria, ditransfusi darah 2 labu. 2
hari SMRS keluhan membaik tetapi memburuk
kembali. 1 hari SMRS pasien pulang paksa dari RS
di Jayapura dan datang ke RS Al Islam keesokan
hari.
 3/11 9/11
7 hari SMRS: 1 hari SMRS:
11/11
Demam dan pasien pulang
Mimisan paksa Pemeriksaan

8/11 10/11
2 hari SMRS: Masuk Al Islam
keluhan
membaik lalu
memburuk
lagi
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
 Kesan sakit : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
B. Tanda Vital
 Tekanan darah: 110/70 mmHg
 Nadi : 110x/mnt, regular, equal, isi cukup
 Respirasi : 21x/mnt
 Suhu : 38 0C
C. Keadaan pernafasan
 Abdominotorakal
1. Normocephal 4. Hidung
2. Kulit wajah : Anemis  Simetris
3. Mata  Deviasi septum (-)
 Letak : simetris  Sekret (-)
 Palpebrae : edema (-)
 Massa (-)
 Pupil : bulat, isokor
 Sklera: ikterik (-)  PCH (-)
 Konjungtiva : Anemis
+/+
 Reaksi cahaya :
+/+
5. Telinga
 Deformitas (-)
7. Gigi dan gusi
 sekret (-) Higienitas oral cukup

6. Rongga Mulut
Bibir : Lembab, Sianosis(-),
anemis (+)
Lidah : Lidah kotor (-), tremor (-),
teraan (-)
Frenulum linguae : icterik (-)
Faring: hiperemis (-)
Arcus faring simetris dengan uvula
di tengah
Tonsil : T1/T1, tenang
o Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
o JVP : 5+2 cmH2O
o Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
o Trachea : Tidak terdapat deviasi
Thorax
Inspeksi
o Bentuk dan gerak : simetris
o Warna kulit : Ikterik (-)
o ICS kanan dan kiri : tidak melebar
o Retraksi otot pernafasan : -/-
o Jejas/kemerahan/jar.parut :(-)
o Ictus Cordis : Tidak tampak
Cor

•Palpasi:
•Iktus kordis teraba pada ICS V Linea mid clavicularis
sinistra, thrill (-)
•Perkusi:
•Batas jantung:
•kanan  ICS V linea sternalis dextra
•kiri  ICS V linea mid clavicularis sinistra
•atas  ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi:
•Suara jantung :S1 dan S2 murni, regular
•Gallop (-)
•Murmur (-)
Pulmo Anterior

•Palpasi:
•VF (+) : ka = ki
•Perkusi:
•Sonor (+) : ka = ki
•Batas paru hepar ICS VI LMCD
•Auskultasi:
•VBS (+) : hemithorax ka = hemithorax ki
•Ronchi basal : -/-
•Wheezing : -/-
Pulmo Posterior

•Inspeksi
•Bentuk dan gerakan simetris
•ICS kanan dan kiri tidak melebar
•Retraksi otot pernafasan -/-
•Palpasi:
•VF (+) : ka = ki
•Perkusi:
•Paru kanan = Paru kiri
•Auskultasi:
•VBS (+) : hemithorax ka = hemithorax ki
•VR (+) : ka = ki
•Ronchi basal : -/-
•Wheezing : -/-
Inspeksi
o Bentuk : datar
o Kulit : jaringan parut/jejas/luka bekas
operasi/massa(-), ikterik (-), anemis (+)
Palpasi
o Dinding perut : tidak ada massa
o Nyeri tekan : epigastrium (+)
o Hepar dan lien tidak ada pembesaran
Perkusi:
•Tympani
•Pekak samping (-), pekak pindah (-)
•Ruang traube kosong

Auskultasi:
•BU (+) 8x/menit
Ginjal
 Pembesaran : tidak ada pembesaran
 Nyeri tekan : (-)
 Ketuk CVA : (-)
 Atas Bawah

Lembab
Lembab
Deformitas -/-
Deformitas -/-
Sianosis -/-
Sianosis -/-
Palmar eritem (-)
Palmar eritem (-)
Ptechiae +/+
Capillary refill < 2 detik
Capillary refill < 2 detik
 -DHF grade II
- Malaria + epistaksis
- Demam tifoid + epistaksis
DHF grade II
Darah Lengkap
 Hb
 Ht
 Leukosit
 Trombosit
 Eritrosit
 Hitung jenis leukosit

Serologi: IgG IgM anti dengue, HI Test

PT, aPTT
SADT tebal dan tipis
 Non-  Medikamentosa
Medikamentosa Infus RL 360 ml/ jam
 Bedrest Parasetamol 3 X 500 mg
 Makanan tinggi kalori,
rendah serat
 Banyak minum
 Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Quo Ad Fungsional : Ad bonam
 Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam