IMUNOPATOGENESIS

Departement Parasitologi
dr. Rizka Sofia, MKT
• Malaria Berat biasanya disebabkan oleh Plasmodium
Falsiparum, jarang disebabkan oleh Plasmodium Vivax.
• Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi
Plasmodium falsiparum aseksual dengan satu atau lebih
komplikasi (WHO 2006)
• Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat,
meskipun
• demikian penyebab pasti belum jelas. Titik perhatian dalam
patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit yang
berisi parasit dalam mikrovaskular organ vital. Faktor lain
seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitrit
oksida diduga mempunyai peranan penting dalam
patogenesis malaria berat.
 Faktor Parasit
• Densitas parasitTingkat parasitemia dapat
digunakan untuk menilai beratnya penyakit.
Meskipun demikian, pada daerah endemis
malaria, parasitemia yang tinggi sering ditemukan
pada individu yang asimptomatik. Dilain pihak
terdapat kasus kematian akibat malaria dengan
tingkat parasitemia yang rendah.
• Beratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah
parasit yang bersekuestrasi ke dalam jaringan
dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi.
• Virulensi parasit Virulensi parasit ditentukan oleh
daya multiplikasi parasit, strain parasit,
kemampuan melakukan sitoadherens dan
rosseting.
• Ringwald dan Carlson melaporkan adanya
hubungan antara virulensi parasit dengan
kemampuan pembentukan roset pada penderita
di Gambia dan Malagasi. Namun Al-Yaman tidak
menemukan hubungan ini pada penelitian di
Papua Nugini.
 Faktor Host

• Faktor penjamu yang berperan dalam terjadinya

malaria berat adalah endemisitas, genetik, umur,
status nutrisi dan status imunologi.
• Endemisitas Pada daerah endemis malaria yang
stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak
kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya
menderita malaria ringan. Di daerah dengan
endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa
memandang usia
• Kelainan genetik yang saat ini diketahui
mempunyai efek protektif terhadap malaria berat
adalah kelainan dinding eritrosit atau pada
hemoglobin diantaranya HB S (sickle cell)
Thalasemia, defisiensi G6PD.
• Status Nutrisi Malaria berat sangat jarang
ditemukan pada anak-anak dengan marasmus
atau kwashiorkor. Defisiensi zat besi dan
riboflavin juga dilaporkan mempunyai efek
protektif terhadap malaria berat.
Siklus Hidup
• Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk
anopeles betina menggigit manusia, akan
masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni
ektsra eritrosit. Skizon hati yang matang akan
pecah dan selanjutnya merozoit akan
menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni
intra eritrosit, menyebabkan eritrosit
mengalami perubahan seperti pembentukan
knob, sitoadherens, sekuestrasi dan rosseting.
• Eritrosit Parasit (EP) EP memulai proses patologik infeksi malaria
falsiparum dengan kemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel
vaskular, eritrosit da menyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan
filtrasi limpa. Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan
sekuestrasi.
• Sitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotel
vaskular. Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi
di kapiler dan venula post kapiler. Penumpukan EP di mikrovaskular
menyebabkan gangguan aliran mikrovaskular sehingga terjadi
anoksia/hipoksia jaringan.
• Sekuestrasi Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam
mikrovaskular organ vital. Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di
otak, paru, usus, jantung, limpa, hepar, otot dan ginjal. Sekuestrasi
menyebabkan ketidak sesuaian antara parasitemia di perifer dan
jumlan total parasit dalam tubuh.
• Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa
sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus
malaria serebral maupun non serebral dengan
jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria
serebral. Dilaporkan juga tidak ada kasus
malaria serebral yang tidak mengalami
sekustrasi. Dengan demikian sekuentrasi
diperlukan dalam patogenesa malaria
serebral.
• Rosetting Rosetting adalah perlekatan antara
satu buah EP matang yang diselubungi oleh
sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit
sehingga berbentuk seperti bunga. Rosetting
berperan dalam terjadinya obstruksi
mikrovaskular.
• Sitokin, yang terutama dihasilkan oleh makrofag
merupakan respon imun non spesifik yang ditujukan untuk
menghambat pertumbuhan parasit secara tak langsung.
• Sitokin juga berfungsi mengaktifkan sel sel imun lain
seperti makrofag, limfosit T dan B , sel NK untuk
berproliferasi dan menghasilkan lebih banyak mediator
guna mengatasi infeksi.
• Dilain pihak , sitokin yang berlebihan dapat merusak sel
terutama endotel bahkan dapat menguntungkan
pertumbuhan parasit karena meningkatkan sitoadherens
• Terlihat peran ganda sitokin seperti pedang bermata dua
pada kadar yang tepat bersifat protektif namun pada
kadar yang berlebihan justru berefek patologis.
 Pathogenesis
Inflammatory
Chill, fever, sweat
responses
Toxic mediators
metabolic hypoglycaemia
disturbances

Bone Marrow Supression Anemia

Hemolysis
Phagocytosis renal failure
Splenomegaly Black water fever
Adhere to
+ Rosseting hepatomegaly
blood vessels
Cerebral malaria
Tissue hypoxia
Obstruct
Pulmonary edema
blood flow
Impaired
microcirculation DIC
13
Sequestration & cytoadherence

• Cytoadherence correlates with

pathogenesis (but high cytokine
levels induce expression of
endothelial adhesins enhancing
attachment)
• Infected RBCs will adhere to the
endothelium as well as to each
other
Summary (1)

• The pathogenesis of malaria is complex and multifactorial

because of the effects of blood-stage parasites, and involves
multiple organ systems.

• Pathophysiologic changes are caused by the destruction of

RBCs, production of cytokines, stimulation of intravascular
synthesis of nitric oxide (NO), and sequestration of infected
erythrocytes.
Summary (2)
• ROS have play role in pathogenesis of severe malaria by causing
endothelial damage.

• NO, produced a s a result of TNF-stimulated inducible nitric oxide

synthase (iNOS), may cause many of the pathological features of severe
malaria. This include hypotension, lactic acidosis, hypoglycemia, and
coma.

• P.falciparum GPI was found to up-regulate adhesion molecule

expression (ICAM-1,VCAM-1) in human vascular endothelial cells 
cytoadherence

• HZ has a role in cytokine production and cytoadherence

 Pengobatan Malaria
ACT harus disertai
dengan kepastian
ditemukannya
Penggunaan regimen parasit malaria
obat ACT (Artemisin secara mikroskopik/
Combination Therapy) minimal dengan
pemeriksaan RDT
(Rapid Diagnostic
Test)

Rekomendasi
WHO
Pengobatan ACT yang Direkomendasikan

Kombinasi artemeter +
lumefantrin (AL)

Kombinasi artesunate +
amodiakuin

Kombinasi artesunate +
meflokuin

Kombinasi artesunate +
sulfadoksin – pirimetamin
Kombinasi
dihydroartemisinin +
piperaquine
WHO 2015
Terima Kasih

19