LAPORAN KASUS

Penyakit Jantung Kongenital

-ASD-

Disusun oleh Pembimbing

Hardy Reinanda  dr. Taswin T SpJP

ANAMNESIS
 IDENTITAS
O Nama : Tn. H P
O Jenis Kelamin : Laki-laki
O Umur : 19 tahun
O Suku / Bangsa : Melayu
O Agama : Islam
O Pekerjaan : Pelajar
O Alamat: Sambas
O Status Perkawinan: Belum menikah

Pasien masuk Rumah sakit pada tanggal 29 Agustus 2012

 KELUHAN
Keluhan Utama
O Sesak napas disertai jantung berdebar
 Riwayat /Kronologis penyakit
O Sejak 4 bulan lalu pasien sering mengeluh mudah lelah
dan jantung sering berdebar-debar. Keluhan biasa
timbul setelah pasien melakukan aktivitas fisik ringan.
3 bulan yang lalu , keluhan pasien memberat dimana
pasien mengalami sesak napas dan nyeri dada sehingga
membuatnya harus dirawat di rumah sakit daerah
sambas. Ia didiagnosis menderita penyakit jantung
bawaan. Lalu setelah menjalani perawatan di rumah
sakit tersebut, pasien dirujuk ke rumah sakit harapan
kita untuk menjalani serangkaian pemeriksaan.
 Riwayat /Kronologis penyakit
O 3 hari yang lalu, keluhan pasien kembali memberat, hingga
akhirnya ia dirujuk ke RSUD dr.soedarso. Pasien datang
dengan keluhan sesak napas disertai jantung berdebar.
Sesak napas telah terjadi sejak 2 bulan lalu, semakin
memberat sejak 2 minggu terakhir. Sesak napas biasa
timbul setelah melakukan aktivitas fisik ringan. Serangan
sesak napas juga sering terjadi pada malam hari, pasien
yang sedang tidur sering terbangun karena sesak napasnya,
keluhan sesaknya berkurang dengan sikap duduk, perlu
waktu sekitar 30 menit atau lebih untuk mengurangi sesak
napasnya. Saat serangan sesak napas pasien merasa sangat
sesak sampai muncul keringat dingin.
Riwayat penyakit penyerta
O Beberapa jam setelah pasien dirawat, pasien
mengeluh batuk-batuk ringan yang muncul
sewaktu-waktu, Batuk berdahak putih kental.
Pasien juga mengeluhkan mual dan nyeri ulu
hati. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Napas berbunyi disangkal, demam disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

O Riwayat mengalami keluhan jantung saat

kanak-kanak disangkal,
O Riwayat darah tinggi disangkal,
O Riwayat asma disangkal,
O Riwayat kencing manis disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
O Riwayat hipertensi (-)
O Riwayat penyakit jantung (-)
O Riwayat kencing manis (-)
 RIWAYAT SOSIOEKONOMI & KEBIASAAN

O Pasien adalah seorang pelajar, ia berobat

dengan menggunakan Askes.
O Pasien tidak merokok, maupun mengkonsumsi
alkohol. Pasien jarang berolahraga
 Riwayat pribadi

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

O Riwayat ANC rutin ke bidan
O Selama kehamilan ibu tidak ada keluhan
O Ibu rutin mengonsumsi vitamin dari dokter
b. Riwayat persalinan ibu pasien
O Pasien lahir cukup bulan (40 minggu)
O Pasien lahir secara spontan di dokter kandungan, dengan
berat badan lahir 2300 g, APGAR score tidak diketahui,
langsung menangis
 Riwayat pribadi

c. Riwayat makanan :
O Diberi ASI eksklusif dari lahir sampai usia 2 tahun
O Diberi bubur bayi usia 6 bulan
O Diberi makan nasi usia 1,5 tahun
O Diberi susu formula dari usia 2 tahun
d. Riwayat perkembangan
O Motorik halus : normal sesuai anak usianya
O Motorik kasar : normal sesuai anak usianya
O - usia 4 bulan sudah mulai tengkurap
O usia 6 bulan sudah mulai merangkak
O usia 1 tahun sudah mulai berjalan
O Bicara : normal sesuai anak usianya
 ANAMNESA SISTEM
O Kulit : gatal (-), ruam (-), kelainan kuku (-), infeksi kulit (-).
O Kepala : sakit kepala (-), trauma (-).
O Mata : tajam penglihatan berkurang (-), melihat ganda (-).
O Telinga: penurunan tajam pendengaran pada kedua telinga (-), telinga berdenging (-), nyeri (-), keluar cairan (-)
O Hidung : bersin (-), hidung tersumbat (-), meler (-), nyeri (-)
O Mulut : nyeri disekitar mulut (-)
O Tenggorok : nyeri menelan (-), susah nelan (-).
O Leher : pembesaran gondok (-), pembesaran KGB (-).
O Respirasi : batuk berdahak, batuk darah (-).
O Kardiovaskule : sesak napas saat berbaring (+), sesak napas malam hari (+), sesak napas saat beraktivitas (+),
berdebar-debar (+), nyeri dada (+).
O Gastrointestinal: BAB normal. nafsu makan menurun sejak mulai timbul sesak napas, mual (+), nyeri ulu hati (+),
muntah (-).
O Genitourinaria : BAK normal, banyak kencing malam hari disangkal,
O Ekstremitas : Riwayat bengkak disangkal,
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
O Kesan umum : tampak sakit sedang.
O Kesadaran : compos mentis
O Tanda Vital
O Tekanan darah : 110/70 mmHg
O Nadi : 96 x /menit, reguler,
isi cukup
O Laju Nafas : 24 x /menit, tipe
abdomino-torakal
O Suhu : 37,2°c
 STATUS LOKALIS
O Kulit : hiperhidrosis berupa keringat malam disangkal, sianosis (-), edema (-).
O Kepala : bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
luka.
O Mata : selaput (-), kelainan pada kornea dan lensa (-), konjunctiva tidak
anemis, sclera ikterik
O Telinga: tanda peradangan (-), deformitas (-), sikatriks (-), gangguan
pendengaran (-)
O Hidung: tidak ada deviasi septum, secret (-), napas cuping hidung (-).
O Mulut : tidak ada kelainan
O Tenggorok : tidak ada kelainan, hiperemis (-), tonsil T1-T1
O Leher : Terdapat distensi pada vena jugularis, tidak ada hambatan pada
pergerakan leher,pembesaran kelenjar KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
bentuk leher normal.
O Dada : bentuk simetris, massa (-), nyeri tekan (-), bekas luka operasi (-), tidak
ditemukan kelainan bentuk dada
 STATUS GENERALIS
O Paru
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada/ bentuk dada normal, penggunaan otot-
otot bantu napas (-)
 Palpasi : pembesaran KGB (-), fremitus simetris normal, pergeseran/deviasi trakea
(-)
 Perkusi : sonor dikedua lapang paru, batas paru-hepar sela iga 6, batas paru-
lambung sela iga 8.
 Auskultasi : suara napas vesikuler pada seluruh lapangan paru,ronki basah paru di
bagian basal, wheezing (-).
O Abdomen
 Inspeksi :simetris, gerakan peristaltic usus tidak terlihat, abdomen membuncit,
sikatriks (-), striae alba (-), caput medusa (-).
 Auskultasi : bising usus normal 2x/menit
 Palpasi : nyeri tekan (+) di epigastrium , hepatomegali (3 jari bawah arcus costa),
splenomegali (-)
 Perkusi : timpani, asites (-)
 STATUS LOKALIS
O Jantung
 Inspeksi : ictus cordis terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicula
sinistra, sela iga 5
 Perkusi : batas jantung kanan di sela iga 4 linea sternalis dekstra,
batas jantung kiri 2 cm lateral linea midclavicula sinistra pada sela iga
5 (menunjukan Left ventrikel hypertrophy),batas jantung atas di sela iga
2 linea sternalis kiri.
 Auskultasi : suara jantung s2 melebar (wide fixed splitting),
Murmur sistolik (+) di ICS V linea parasternalis kanan
 RESUME
O Tn.H umur 19 tahun, datang dengan keluhan sesak napas disertai
jantung berdebar sejak 3 hari lalu. Sesak napas biasa timbul setelah
melakukan aktivitas fisik ringan. Serangan sesak napas juga sering
terjadi pada malam hari, pasien yang sedang tidur sering terbangun
karena sesak napasnya, keluhan sesaknya berkurang dengan sikap
duduk, perlu waktu sekitar 30 menit atau lebih untuk mengurangi
sesak napasnya. Saat serangan sesak napas pasien merasa sangat sesak
sampai muncul keringat dingin.
 RESUME
O Pasien pernah dirawat 3 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Pasien juga
mengeluhkan mual, nyeri ulu hati, dan batuk berdahak. Saat masih kecil pasien tidak
pernah mengalami keluhan seperti ini.. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
compos mentis, tekanan darah 110/70, nadi 68x/mnit dan laju napas 20x/menit.
O Pada pemeriksaan mata terdapat sklera ikterikm dan leher terdapat distensi vena
jugularis. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di epigastrium dan
hepatomegali 3 jari dibawah arcus costa. Pada Pada auskultasi paru didapatkan ronki
basah paru dibagian basal. Pada auskultasi jantung didapatkan suara jantung s2 melebar
(wide fixed splitting) dan Murmur sistolik (+) di ICS V linea parasternalis kanan Pada
perkusi didapatkan batas kanan kiri jantung 2cm lateral linea midclavicula sinistra,
pada sela iga 5.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

O Darah rutin
 Hb 12,1 g/dl;
 leukosit 5.640;
 trombosit 292.000;
 hematokrit 38,4 %)
O Ureum 40 (N; 10-50)
O Kreatinin 1,0 mg/dl (N; 0,6-1,1)
O GDS 134 mg/dl (N; 55-150)
Interpretasi : Normal
 
FOTO POLOS THORAX
EKG
EKG
ECHOKARDIOGRAFI
DIAGNOSA AKHIR
O Diagnosis etiologis : penyakit jantung kongenital

O Diagnosis anatomis : Atrium Septal Defect + Mitral

prolapse

O Diagnosis fungsional : Gagal jantung derajat NYHA

III ec. ASD II
TATA LAKSANA
a. Non Medikamentosa :
O Terapi oksigen 3 l/mnt
O Terapi cairan RL 10 tts/mnt
O Terapi nutrisi: diet rendah garam,kaya serat, membatasi asupan cairan
O Kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 1 minggu
O Tirah baring dengan posisi setengah duduk

b. Medikamentosa :
O Furosemide 2x40 mg per oral
O Captopril 2x1 12,5 mg per oral
O ISDN 3x5 mg peroral
O Dorner 3x1 per oral
O Lansoprazole 10 mg 1x1 per oral
O Ekstrak curcuma 3x1
c. Operatif

d. Rencana Pemeriksaan Lanjutan :

O Pemeriksaan kadar lipid darah
O Pemeriksaan kadar enzim hati (SGOT, SGPT)
O Pemeriksaan kateterisasi jantung

e. Rencana Follow Up :
O Evaluasi keadaan umum dan tanda vital pasien
O Memantau hasil pemeriksaan EKG
PROGNOSIS
O Ad vitam : dubia ad malam
O Ad functionam : dubia ad malam
O Ad sanactionam : dubia ad malam
PEMBAHASAN KASUS
ANATOMI JANTUNG
 O Tn.H umur 19 tahun, datang dengan keluhan sesak
napas disertai jantung berdebar sejak 3 hari lalu. Sesak
napas biasa timbul setelah melakukan aktivitas fisik
ringan. Serangan sesak napas juga sering terjadi pada
malam hari, pasien yang sedang tidur sering terbangun
karena sesak napasnya, keluhan sesaknya berkurang
dengan sikap duduk. Saat serangan sesak napas pasien
merasa sangat sesak sampai muncul keringat dingin.
O Pasien pernah dirawat 3 bulan yang lalu dengan keluhan
yang sama. Pasien juga mengeluhkan mual, nyeri ulu
hati, dan batuk berdahak. Saat masih kecil pasien tidak
pernah mengalami keluhan seperti ini.
DYSPNEA
Keluhan Utama
O Suatu istilah yang menggambarkan suatu persepsi
subjektif mengenai ketidaknyamanan bernapas yang
terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda intensitinya
O Comroe (1996)
– “…bukan takipnea, bukan hiperkapnea dan bukan
hiperventilasitapi pernapasan yang sulit, sejenis pernapasan
yang tidak menyenangkan maupun menyakitkan
 SESAK NAPAS
O DYSPNEA D’EFFORT
O ORTOPNEA
O PAROXYSMAL NOCTURNAL DYSPNEA
O PLATYPNEA
O TREPOPNEA
SISTEM YANG TERKAIT
O Sistem kardiovaskular
O Sistem respirasi
O Sistem neuromuskular
O Sistem hematologi
O Sistem ginjal / metabolik
O Sistem endokrin
O Intoksikasi
O Psikogenik
O Obesiti
 ANAMNESIS
O Sesak napas
O Dispnea d’effort
O PND
O Mudah lelah (fatigue)
O Jantung berdebar
O Batuk
 Pemeriksaan fisik
O Status generalis dan TTV dalam batas normal.
O Status lokalis
O Mata sklera ikterik
O Leher distensi vena jugular
O Abdomenhepatomegali

Bendungan vena cava inferior dan superior akibat peningkatan tekanan di atrium
kanan
 Pemeriksaan fisik jantung
O Perkusi kesan pembesaran ventrikel kiri
O Auskultasi
O S2 Split lebar (wide)
 beban volume diventrikal kanan hingga waktu ejeksi
ventrikel kanan bertambah lama,
O S2 Split menetap (fixed)
 pirau kiri kekanan bervariasi sesuai dengan berubahnya
alir balik ke atrium kanan
O Murmur sistolik di parasternal kanan aliran darah yang
berlebihan ke katup pulmonal
O Murmur pansistolikMitral insuffisiensi
 Pemeriksaan penunjang
LABORATORIUM
O Darah rutin
 Hb 12,1 g/dl;
 leukosit 5.640;
 trombosit 292.000;
 hematokrit 38,4 %)
O Ureum 40 (N; 10-50)
O Kreatinin 1,0 mg/dl (N; 0,6-1,1)
O GDS 134 mg/dl (N; 55-150)
Interpretasi : Normal
 
O Pemeriksaan lipid darah mengontrol faktor resiko
O Pemeriksaan enzim hati menilai adanya kerusakan organ
 Pemeriksaan penunjang
RADIOLOGI
O Foto polos thorax Melihat pembesaran jantung (pembesaran lokal
atau umum)

 CTR 48-50%
 Posisi PA dan Lateral
 Perbandingan hasil foto
EKG
EKG
 PEMERIKSAAN EKG
O Frekuensi 100 x/menit
O Gelompang P teratur diikuti gelombang QRS dan T
O Sumbu jantung : RAD (Right Axis Deviation)
O Rotasi searah jarum jam
O Terdapat gelombang P pulmonal di lead II dan P bifasik dominan positif di V1
O Interval PR normal
O Interval QT normal
O Interval QRS > 0,12 detik pada lead V1-V4
O Terdapat R bertakik di lead II , III, dan AVL,V1-V4
O Rasio R/S >1 di lead V1, V2, dan V3
O Depresi segmen ST di lead V1,V2, dan V3

Interpretasi : Irama sinus, berfrekuensi 100x/menit dengan kelainan Hypertrofi

atrium kanan , Hypertrofi ventrikel kanan, RBBB
 Pemeriksaan penunjang
EKG
O Hypertrofi atrium kanan :
 gelombang P pulmonal di lead II dan P bifasik dominan positif di lead V1
O Hypertrofi ventrikel kanan :
 deviasi sumbu jantung ke kanan, rotasi searah jarum jam, rasio R/S di lead I >1,
dan VAT di V1 dan V2 >0,03 detik
O RBBB
 interval QRS>0,12 detik, gambaran RR’ di lead dada kanan (V1-V3),
perubahan pada segmen ST dan gelombang T
ECHOKARDIOGRAFI
 DIAGNOSA
O Gagal jantung
Kriteria mayor
 Paroksismal nokturnal dispnea
 Distensi vena leher
 Ronki paru
 Kardiomegali
 Edema paru akut
 Gallop S3
 Peninggian tekanan vena jugularis
 Refluks hepatojugular

Kriteria minor
o Edema ekstremitas
o Batuk malam hari
o Dispnea d’effort
o Hepatomegali
o Efusi pleura
O ASD
O Asimptomatik pada masa kanak-kanak
O PJB tersering pada dewasa
O Pemeriksaan fisik s2 WFS, murmur di
parasternal
O EKG  hypertrofi atrium & ventrikel kanan,
RBBB
O Echodefek septum atrium (ASD II)
 PJB
O Penyakit jantung yang dibawa dari lahir
O Kelainan struktur jantung atau fungsi
sirkulasi akibat gangguan atau
kegagalan perkembangan pada fase awal
janin
 PJB
O 2 KELOMPOK :
1.Penyakit Jantung Bawaan Non Sianotik

2.Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

 ASD
O Termasuk PJB non-sianotik
O ± 10-15 % dari seluruh PJB
O ASD sekundum merupakan 80% dari seluruh ASD
O PJB pada dewasa paling banyak
lokasi besar tahanan
tahanan
lokasi besar vaskuler paru
paru
vaskuler
defek
defek defek
defek

Jumlah
Jumlah aliran
aliran pirau
pirau dari
dari kiri
kiri ke
ke kanan
kanan
melalui
melalui defek
defek di
di jantung
jantung

aliran
alirandarah
darahkekeparu
paru
berlebihan
berlebihan
 TATA
LAKSANA
a. Non Medikamentosa :
O Terapi oksigen 3 l/mnt  suplai o2

O Terapi cairan RL 10 tts/mnt  mencukupi kebutuhan cairan , restriksi

cairan/mencegah overload

O Terapi nutrisi: diet rendah garam,kaya serat, membatasi asupan cairan restriksi Na
dan air

O Kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 1 minggu  mengontrol balance

cairan

O Tirah baring dengan posisi setengah duduk  mengurangi keluhan sesak

b. Medikamentosa :
O Furosemide 2x40 mg per oral mengurangi preload & retensi
cairan

O Captopril 2x1 12,5 mgmengurangi afterload dan mencegah

remodelling miokard

O ISDN 3x5 mg peroral mengurangi mVO2 miokard

O Dorner 3x1 per oral vasodilator pulmonal

O Lansoprazole 10 mg 1x1 per oral gastroprotektor

O Ekstrak curcuma 3x1 hepatoprotektor

 TATA
LAKSANA
O Operatif
Indikasi
O Indikasi penutupan ASD adalah pembesaran jantung pada foto toraks,
dilatasi ventrikel kanan, kenaikan tekanan pulmonalis 50% atau kurang
dari tekanan aorta, tanpa mempertimbangkan keluhan.
 PROGNOSA
O Prognosis penutupan ASD akan sangat baik dibandingkan dengan
pengobatan medikamentosa
O Secara umum SANGAT BAIK, bila di operasi sebelum terjadi
HIPERTENSI PULMONAL