Anda di halaman 1dari 42

Status Ujian

Oleh :
Adichita Khaira
41151096100094

Penguji: dr. Femmy Nurul Akbar Sp.PD


IDENTITAS

• No. Rekam Medik : 1436784


• Nama pasien : Ny. M
• Alamat : Jl. Poncol IV
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 10-7-1948
• Umur : 70 tahun
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Pendidikan formal : Tamat SD
• Tanggal masuk : 21-11-2018
• Tanggal pemeriksaan : 22-11-2018
Keluhan Utama :
BAB Hitam dan muntah darah sejak 12 jam smrs

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien perempuan, 70 tahun datang dengan keluhan BAB hitam dan muntah darah
yang dirasakan sejak 12 jam smrs. BAB sejumlah dua kali dirasa berwarna hitam,
konsistensi lembek, lender tidak ada, ampas tidak ada. Keluhan muntah darah
dirasakan satu kali sebelum masuk rumah sakit, dengan jumlah kurang lebih satu
gelas aqua. Keluhan nyeri perut disangkal. Pasien juga mengeluh mual. Keluhan
demam disangkal. Kondisi hari ini pasien masih muntah darah kurang lebih 400 cc
dan BAB masih berwarna hitam.
Riwayat trauma disekitar abdomen sebelumnya disangkal. Riwayat
keganasan disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan nyeri disangkal.
Riwayat konsumsi jamu-jamuan ada. Riwayat keluhan sama pernah
dirasakan pasien dan terjadi berulang kali. Keluhan pertama kali
dirasakan pada tahun 2011. Ketika itu dikeluhkan BAB hitam dan juga
muntah darah. Pasien pernah dilakukan prosedur endoskopi melalui
mulut pada tahun 2016 dan dikatakan perlu dilakukan ligase pembuluh
darah, namun pasien tidak pernah kontrol lagi sehingga tidak pernah
dilakukan ligasi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat hipertensi (+), pasien pernah diberikan obat amlodipine
namun tidak rutin minum obat dan kontrol tekanan darah. Riwayat
sakit DM (-), penyakit paru (-), penyakit liver (-), penyakit jantung (-),
penyakit keganasan (-), penyakit ginjal (-), riwayat trauma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Penyakit hipertensi, DM, penyakit paru, penyakit liver, penyakit
keganasan pada keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan dan Sosial :
Pasien merupakan seorang Janda, aktivitas sehari – hari
dilakukan dirumah. Makan 3x/hari, makan tidak menentu lauknya dan
sering dibelikan makanan dari warung. Konsumsi minum kurang lebih
3-4 gelas/hari. Riwayat merokok disangkal, konsumsi alkohol disangkal.
Sering berkumpul dengan keluarga dan sosialisasi dengan tetangga
sesekali.
Analisis Keuangan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga janda yang tidak
berpenghasilan. Saat ini kebutuhan sehari- hari pasien ditunjang oleh
anak-anaknya yang pas-pasan.
Analisis Lingkungan
•Pasien tinggal bersama anak perempuannya
•Rumah pasien satu lantai
•Terdapat 2 kamar tidur dan 1 kamar mandi.
•Dikamar mandi terdapat wc jongkok dan bak air
•Jarak antara kamar tidur pasien dengan
kamar mandi tidak terlalu jauh sekitar 2-3 meter
Sistem Keluhan

Anamnesis Penglihatan Penurunan Penglihatan

Pendengaran Tak ada keluhan


Sistem
Kardiovaskular Memiliki riwayat hipertensi sejak 7 tahun yang lalu

Paru-paru Tak Ada keluhan

Pencernaan Muntah dan BAB berdarah

Saluran Kemih Taka da keluhan

Hematologi Tak Ada keluhan

Endokrin Tak ada keluhan

Saraf Tidak ada keluhan

Muskuloskeletal Ekstremitas Lemas

Psikiatri Pasien sering lupa makan atau minum obat


Fungsi Skor Sebelum Sesudah
Max sakit sakit

Mengendalikan rangsang 2 2 2
BAB

Indeks ADL Barthel Mengendalikan rangsang 2 2 1


BAK

Membersihkan diri 1 1 0

Penggunaan jamban 2 2 2

Makan 2 2 2

Berbaring ke duduk 3 3 3

Berpindah/ berjalan 3 3 2

Memakai baju 2 2 2

Naik turun tangga 2 2 0

Mandi 1 1 1

SKOR 20 20 15

20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
No. Pertanyaan Jawaban Skor

1. Umur.. tahun.. Benar 1


Abreviated Mental Test (AMT)
2. Waktu/ jam sekarang.. Benar 1

3. Alamat tempat tinggal Benar 1

4. Tahun ini.. Benar 1

5. Saat ini berada dimana Benar 1

6. Mengenali orang lain di RS Benar 1

7. Tahun kemerdekaan RI Benar 1

8. Nama presiden RI Benar 1

9. Tahun kelahiran pasien Benar 0

10. Menghitung terbalik (20 s/d 1) Salah 0

SKOR AMT Total 8


0 – 3 : gangguan ingatan berat
4 – 7 : gangguan ingatan sedang
8 – 10 : Normal
11. Perasaan hati (afeksi) Baik
Max Nilai

ORIENTASI

Tahun, musim, bulan, tanggal, hari 5 4

Mini Mental-Status Examination (MMSE) Negara, propinsi, kota, RS, lantai/kamar 5 4

REGISTRASI

3 objek 3 3
Menyebut: pensil, buku 2 2
ATENSI DAN KALKULASI
Metode Skor Interpretasi
Mengulang: namun, tanpa, bila 1 1
Nilai Cut <24 Abnormal Pengurangan 100 dengan 7 atau mengeja terbalik 5 2
Off
Melakukan perintah 3 3
Range <21 Peningkatan risiko Demensia MENGENAL KEMBALI
>25 Risiko demensia rendah
Membaca dan melakukan perintah 1 1
Pendidikan 21 Abnormal untuk pendidikan rendah (8th grade) Menyebut kembali 3 objek 3 2
<23 Abnormal untuk Tingkat SMA/ SLTA Menulis spontan 1 1
<24 Abnormal untuk Perguruan tinggi BAHASA
Keparahan 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
Menggambar 1 1
18-23 Gangguan kognitif ringan
0-17 Gangguan kognitif berat
SKOR MMSE 24
Geriatric Depression Scale (GDS)

No. Pertanyaan Jawaban Skor


1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya 0

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat Tidak 0

atau kesenangan anda?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak 0


4. Apakah anda merasa bosan? Tidak 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya 1

anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya 0

anda?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Tidak 0

ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru?


10. Apakah anda merasa punya banyak masalah dengan daya Tidak 0

ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan orang?

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Tidak 1

menyenangkan?
Skor 0-4 : tidak depresi 12. Apakah anda merasa kurang dihargai? Tidak 0
Skor 5-9 : kemungkinan depresi 13. Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak 1
Skor >10 : Depresi 14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya 1

harapan?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya Ya 1

dari anda?
TOTAL 5
Selama 3 bulan
Skor Nilai
terakhir
Nafsu makan berkurang, 0 = intake menurun 1

Gangguan nguyah, 1 = sedang


2 = normal
Analisa Gizi gangguan menelan
Mini Nutritional Assessment (MNA) Berat badan 0 = BB menurun > 3 kg 2
menurun 1 = tidak jelas
2 = BB menurun 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan
Mobilitas sekarang 0= tidur, kursi 2
1 = bisa bangun, tapi tidak bisa jalan/
keluar rumah
2 = bisa keluar rumah
Strespsikologik atau 0 = yes 0
penyakit akut 2 = no
Masalah 0=demensia parah atau 2
Neuropsikologikal depresi
1 =demensia ringan
2=tidak ada gangguan
BMI 0=<19 2
1=19 - <21
2=21-<23
3=>23
Hasil 9
8-11 : risiko malnutrisi
0-7 : malnutrisi
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : CM
• Berat Badan : 65 kg
• Tinggi Badan : 165 cm
• IMT : 23.3 kg/m2
• Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 122/75 mmHg
• Frekuensi Nadi : 92 x/menit, reguler
• Frekuensi Napas : 20 x/menit
• Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Kepala:
• Normocephal, rambut sudah keputihan, penyebaran rambut merata, tidak
mudah dicabut.
Mata:
• OD: konjungtiva anemis, sklera ikterik -, pupil bulat isokhor, RCL +, RCTL +,
diameter 3 mm
• OS: konjungtiva anemis, sklera ikterik -, pupil bulat isokhor, RCL +, RCTL +,
diameter 3 mm.
THT:
• Telinga: Normotia, deformitas -/-, liang telinga lapang +/+, serumen tidak
tampak Hidung: Pernafasan cuping hidung -/-, deviasi septum -/-,Sekret -/-,
• Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1
Pemeriksaan FIsik
Gigi dan Mulut:
• Oral hygiene kurang baik, gigi bagian depan masih utuh, namun gigi
geraham udah tanggal tidak terpasang gigi palsu.
Leher:
• Inspeksi: Massa (-), bengkak (-), eritema (-), trakea simetris,
pembesaran KGB tidak tampak.
• Palpasi: trakea simetris, pembesaran tiroid tidak teraba, pembesaran
KGB tidak teraba JVP 5-2 cmH2O
Pemeriksaan Fisik
Thorax:
Paru :
• Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dada simetris statis & dinamis, penggunaan otot
bantuan nafas (-), pelebaran sela iga (-)
• Palpasi: pelebaran sela iga -/-, vokal fremitus simetris pada lapang paru dextra & sinistra, nyeri
tekan -/-, ekspansi dada +/+
• Perkusi : sonor di semua lapang paru.
• Auskultasi : suara nafas vesikuler pada kedua paru, ronkhi-/- pada basal paru, wheezing -/-
Jantung :
• Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: iktus cordis teraba di ICS 5 2 jari lateral LMCS
• Perkusi : batas jantung kanan ICS V PSL dextra, batas jantung kiri ICS V 2 jari lateral MCL sinistra,
dan pinggang jantung normal
• Auskultasi: BJ 1-2 normalreguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
• Inspeksi: abdomen datar, simetris, eritema (-), kaput medusa (-), sikatriks (-).
• Auskultasi : bising usus (+) normal.
• Palpasi : supel, massa (-), hepar dan limpa tidak teraba, nyeri tekan seluruh regio
abdomen (-)
• Perkusi: timpani, shifting dullness (-)
Ginjal:
• CVA (-/-) ballotement (-/-)
Rektum/anus :
• Tidak dilakukan pemeriksaan.
Kulit :
• deformitas (-),eritema (-), hematom (-).
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Neurologi

GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Rangsang Meningeal
• Kaku Kuduk (-), Brudzinski I (-/-), Laseque (>70o/>70o), Kernig (>135o/>135o),
Brudzinski II (-/-)
Pemeriksaan Motorik dan Sensorik
• Trofi : Eutrofi
• Tonus : Normotonus
• Motorik:
Kesan : Normal
• Sensorik: Normal
Pemeriksaan Neurologis
Refleks Fisiologis
• Bisep : +2/+2 Refleks Patologis
• Trisep : +2/+2 • Hoffman Tromer :-/-
• Radius : +2/+2 • Babinsky : -/ -
• Patella : +2/+2 • Chaddok :-/-
• Achilles : +2/+2 • Oppenhiem : -/-
• Gordon : -/ -
Nervus Kranialis • Gonda : -/-
Tidak didapatkan kelainan • Schaefer :-/-
• Klonus lutut :-/-
• Klonus tumit :-/-
Pemeriksaan Hasil Interpretasi

Hb 7,5 g/dL Menurun

Laboratorium Leukosit

Hematokrit
4900/uL Menurun

Normal
24%
Trombosit 121.000/uL Menurun

Eritrosit 5.20 / uL Normal

MCV 68,2 Mikrositik

MCH 20,9 Hipokrom

GDS 115 mg/dL Normal

Ureum 48,1 mg/dL Norma;

Kreatinin 0,76 mg/dL Normal

SGOT 56/ uL Meningkat

SGPT 27 / uL Normal

Natrium 135 mmol/L Normal

Kalium 3.6 mmol/L Normal

Klorida 108 mmol/L Normal


Riwayat EGD
• Varises esophagus potensi pecah
• Gastritis erosif
Resume
Ny. M, 70 tahun mengeluh hematemesis dan melena yang timbul
spontan sejak 12 jam smrs. Trauma abdomen(-), Konsumsi NSAID kurang jelas,
alcohol (-), febris(-), nyeri abdomen (-). Riwayat keluhan sama (+), berulang.
Riwayat EGD kesan varises esofagus potensi berdarah dan gastritits erosive,
belum diligasi. Keluhan saat ini melena masih ada dan hematemesis sebanyak
400cc. Pasien dikeluhkan semakin lemas.
Pemeriksaan fisik didapatkan pasien compos mentis, afebris, konjungtiva
anemis (+/+), anikterik, hepar lien tidak teraba, stigmata sirosis (-), nyeri tekan
abdomen(-), massa (-).
Pemeriksaan penunjang didapatkan anemia mikrositik hipokrom,
trombositopenia dan peningkatan enzim transaminase, Anti HCV (+)
Daftar Masalah
• Hematemesis melena
• Anemia
• Sirosis Hepatis
• Hepatitis C kronis
• Riwayat Hipertensi
Diagnosis Medik
• Hematemesis Melena ec PVO dd Gastritis erosif
• Sirosis hepatis ec susp Hepatitis Kronis
• Anemia Mikrositik Hipokrom ec GI Bleeding
• Riwayat Hipertensi
Diagnosis Fungsional
• Impairment : Pembuluh darah esofagus, Hepar, Jantung
• Disability : Susah mobilisasi
• Handicap : Ketergantungan ringan
Sindrom Geriatri
• Imobilisasi
• Instabilitas
• Impecunity
Tatalaksana
Non medika mentosa Medika mentosa
• O2 3 lpm Nasal Canule • IVFD NaCl 0.9% 500 cc/8 jam
• Tirah baring
• Diet puasa • Transfusi PRC 500 cc
• Ligasi varises esofagus • Omeprazole 80 mg iv bolus lanjut
• Pemasangan NGT loading
• Sukralfat 3x15 ml PO
• Cefotaxime 3x1 gr iv
• Vit K 3x10mg iv
• Asam Traneksamat 3x500 mg iv
• Somatostatin bolus 250mg, lanjut
drip 250 mg
Anjuran Pemeriksaan
• EGD ulang
• USG Hepar
• Darah perifer lengkap ulang post transfusi
• HbsAg
• Analisa besi darah
• Gambaran darah tepi
• PT/APTT
• Albumin
• Bilirubin
PROGNOSIS
• Ad Vitam : dubia ad Bonam
• Ad Sanationam : dubia ad Malam
• Ad Fungsionam : dubia ad Malam
Pengkajian Masalah
Hematemesis Melena
Anamnesis: • Berdasarkan data diatas, dipikirkan pasien
• BAB hitam dan untah darah berulang. Riwayat mengalami Hematemesis melena ec susp pecah
keluhan sama berulang dan sudah pernah varises esofagus dd/ gastritis erosif
dikatakan terdapat varises esofagus potensi
perdarahan dan terdapat gastritis erosive.
Riwayat konsumsi jamu-jamuan (+).
Anjuran pemeriksaan:
Pemeriksaan Fisik: • Endoskopi gastroduodenal
• Konjungtiva anemis

Penunjang: Tatalaksana
Lab: Non-Medikamentosa
• Anemia (7,5) mikrositik hipokrom • Diet puasa
• SGOT (56)
• Drainase NGT
• Trombosit (121000)
• Endoskopi dengan ligase
Hematemesis Melena
Tatalaksana:
Medikamentosa:
• Omeprazole 80 mg iv bolus lanjut loading
• Sukralfat 3x15 ml PO
• Cefotaxime 3x1 gr iv
• Vit K 3x10mg iv
• Asam Traneksamat 3x500 mg iv
• Somatostatin bolus 250mg, lanjut drip 250 mg

Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad Bonam
• Ad Sanactionam: Dubia ad Malam
• Ad: FUnctionam: Dubia ad Malam
Anemia Mikrositik Hipokrom
Anamnesis: • Berdasarkan data diatas,
• Terdapat ongoing bleeding BAB hitam dipikirkan pasien mengalami
dan muntah darah berulang sejak dua
hari terakhir. Pasien merasa lemas dan Anemia mikrositik hipokrom ec
pucat. chronic GI bleeding dd/ defisiensi
Pemeriksaan Fisik: besi
• Konjungtiva anemis

Penunjang: Anjuran pemeriksaan:


Lab: • Gambarah darah tepi
• Anemia (7,5)
• MCV (68,2)
• Analisa besi darah
• MCH (20,9)
Anemia Mikrositik Hipokrom
Tatalaksana:
Medikamentosa:
• Transfusi PRC 500 cc
Non Medikamentosa
• Tangani sumber perdarahan

Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad Bonam
• Ad Sanactionam : Dubia
• Ad Functionam : Bonam
Sirosis Hepar
Anamnesis: • Berdasarkan data diatas,
• Riwayat hematemesis melena berulang. dipikirkan pasien mengalami
Riwayat EGD sudah dikatakan memiliki Suspek sirosis hepar ec susp
varises esofagus sejak lama. Riwayat
sakit kuning disangkal. Hepatitis C Kronis

Pemeriksaan Fisik:
• Hepar lien tidak teraba
Anjuran pemeriksaan:
• Stigmata sirosis tidak didapatkan • USG Hepar
• Bilirubin
Penunjang:
Lab:
• Albumin
• Anemia (7,5) mikrositik hipokrom • HbsAg
• Trombositopenia (121000)
• SGOT (56)
• Anti HCV
Sirosis Hepar
Tatalaksana:
Non Medikamentosa:
• Hindari konsumsi obat-obatan hepatotoksik

Prognosis
• Ad Vitam : Dubia
• Ad Sanactionam : Dubia ad Malam
• Ad Functionam : Malam
Hipertensi
Anamnesis: Anjuran pemeriksaan:
• Riwayat hipertensi dan konsumsi
amlodipine namun sudah tidak • Tekanan darah ulang saat
pernah kontrol dan minum obat. hemodinamik stabil

Pemeriksaan Fisik: Tatalaksana:


• TD: 122/75 mmHg (pada kondisi Medikamentosa:
setelah perdarahan masif)
• Amlodipine setelah Perdarahan
Berdasarkan data diatas, dipikirkan tertangani dan hemodinamik stabil
pasien mengalami Hipertensi
Non-Medikamentosa
• Evaluasi tekanan darah
• Diet rendah garam
• Aktivitas fisik rutin
• Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien

Prognosis
• Ad Vitam : Bonam
• Ad Sanactionam : Dubia ad Malam
• Ad Functionam : Dubia ad Malam
Imobilitas & Instabilitas
Imobilitas dan Instabilitas
Anamnesis:
• Pasien sering merasa lemas terutama
saat berjalan, sudah 2-3 hari terakhir Tatalaksana:
tirah baring. Setelah perdarahan Non Medikamentosa:
keluhan semakin parah
• Fisioterapi untuk latihan kekuatan
otot
Pemeriksaan Fisik:
- Pasien belum dapat berdiri sendiri
Berdasarkan data diatas, dipikirkan
pasien mengalami Imobilitas dan
Instabilitas