Minggu, 3 Februari 2019 Nama : An AIK Umur : 2 tahun 4 bulan Jenis kelamin : Perempuan Identitas Alamat : Wonorejo, Karanganyar Pasien Nomor rekam medis : 01 44 8x xx Tanggal pemeriksaan : 3 Februari 2019 BB : 10 kg TB : 85 cm Keluhan utama • Demam dan badan terasa lemas 3 Hari SMRS • Demam tinggi mendadak, terus – menerus • Muntah (-), keluar cairan dari telinga (-), ruam Anamnesis pada badan (-), mimisan (-), batuk pilek (-) • Masih mau makan dan minum • BAB 1 kali/hari dan BAK berwarna kuning jernih dalam jumlah banyak • Dibawa ke bidan kemudian diberikan 1 puyer dan 1 obat minum 1 Hari SMRS • Demam mencapai 390C dan terus – menerus • Diberikan obat penurun panas Tidak turun • Batuk pilek (+), muntah 3 kali/hari, diare (-) Anamnesis • Tidak mau makan dan minum, mulai sering mengantuk dan tidur • Dibawa ke RS Swasta kemudian diberikan parasetamol, ambroksol, dan zinc (rawat jalan) Hari MRS • Demam tinggi terus – menerus, tidak turun dengan obat penurun panas • Batuk pilek (+), muntah 3 kali/hari, diare (-) • Dibawa ke RS Swasta tetapi langsung dirujuk Anamnesis ke RSUD Dr Moewardi Saat di IGD • Pasien tampak lemas dan mengantuk • Demam (+), batuk pilek (+), sesak napas (-) • BAB 2 hari SMRS dan BAK 1 hari SMRS Riwayat penyakit sebelumnya • Riwayat keluhan serupa : Disangkal • Riwayat alergi : Disangkal Anamnesis Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan • Riwayat keluhan serupa : Disangkal • Riwayat alergi : Disangkal Riwayat kehamilan dan kelahiran • Status ibu P2A0 dengan umur ibu saat hamil 30 tahun, rutin kontrol kehamilan di bidan, minum suplemen Fe dan asam folat. Kesan kehamilan normal • Pasien lahir pervaginam, 38 minggu cukup Anamnesis bulan, BBL 3500 gram, PB 49 cm, langsung menangis adekuat, tidak biru, gerak aktif, tidak kuning. Kesan kelahiran normal Riwayat sosial ekonomi • Ayah seorang guru SMA, ibu rumah tangga • Periksa menggunakan fasilitas BPJS • Kesan: riwayat sosial ekonomi kesan cukup Riwayat nutrisi • ASI eksklusif sampai umur 2 bulan, setelah itu ditambah susu formula sampai umur 6 bulan • Sebelum sakit, pasien makan 2 – 3 kali sehari dengan nasi tim, sayur, dan buah Anamnesis • Kesan nutrisi cukup Riwayat tumbuh kembang • Pertumbuhan : BB 10 kg TB 85 cm • Perkembangan : Sesuai dengan teman – teman • Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur Riwayat imunisasi • 0 bulan : Hep B • 1 bulan : BCG, Polio • 2 bulan : Pentabio 1, Polio 1 Anamnesis • 3 bulan : Pentabio 2, Polio 2 • 4 bulan : Pentabio 3, Polio 3 • 9 bulan : Campak, MR • Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai dengan Permenkes No. 12 tahun 2017 Pohon Keluarga Kondisi umum • Tampak sakit berat, lemah, E4V4M5 • Kesan gizi cukup Tanda vital Kondisi • Denyut nadi : 166 kali/menit Umum dan • Frekuensi napas : 40 kali/menit Tanda Vital • Suhu : 38,60C per aksila • Saturasi oksigen : 99% Glukosa darah sewaktu : 48 mg/dl • Diberikan bolus D10 2 ml/kgBB (20 ml) GDS menjadi 80 mg/dl Stop bolus D10 Kepala • Mesocephal, normocephal, UUB cekung (+) Mata • Konjunctiva anemis (-/-) Pmx Fisik • Air mata (berkurang/berkurang) • Mata cekung (+/+) Hidung • NCH (-/-), secret (-/-) Telinga • Sekret (-/-) Mulut • Mukosa kering (+), faring hiperemis (-) • Tonsil T1/T1, hiperemis (-/-) Pmx Fisik Leher • Pembesaran kelenjar getah bening (+) submandibular diameter 1 cm, mobile Thoraks • Normochest, simetris, retraksi (-) Cor • Bunyi jantung I dan II normal, regular, bising (-) Pulmo Pmx Fisik • SDV (+/+), rhonki basah kasar (-/-), rhonki basah halus (-/-), wheezing (-/-) Abdomen • Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada • Auskultasi : Bising usus (+) normal • Perkusi : Timpani • Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kembali Pmx Fisik lambat, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas • Akral dingin • A. dorsalis pedis lemah • CRT 2 detik Perhitungan status gizi • BB/U : -2 SD < z-score < 0 SD Status Gizi • TB/U : -2 SD < z-score < 0 SD • BB/TB : -2 SD < z-score < -1 SD Kesan normoweight, normoheight, gizi baik Hematologi rutin • Hemoglobin : 11,6 gram/dL • Hematokrit : 35% • Leukosit : 10,2 ribu / L • Trombosit : 273 ribu / L • Eritrosit : 4,49 juta / L Pmx Darah Indeks eritrosit • MCV : 78,8 /m • MCH : 25,8 pg • MCHC : 32,8 gram/dL • RDW : 12,0 • MPV : 7,0 fl • PDW : 16% Hitung jenis • Eosinofil : 0,70% • Basofil : 0,20% • Neutrofil : 71,00% • Limfosit : 21,90% Pmx Darah • Monosit : 6,20% Elektrolit • Natrium : 126 mmol/L • Kalium : 5,1 mmol/L • Chlorida : 95 mmol/L • Kalsium : 1,26 mmol/L Anak perempuan 3 tahun 4 bulan, 12 kg dengan Anamnesis • Badan lemas tidak mau makan dan minum • Demam tinggi terus – menerus, tidak turun dengan obat penurun panas • Batuk pilek Daftar Pemeriksaan fisik Masalah • UUB cekung, mata cekung, air mata berkurang, mukosa kering, turgor kembali lambat, CRT 2 detik, akral dingin, ADP lemah, • Limfadenopati submandibula Pemeriksaan laboratorium • Hiponatremia dan hipochloremia Diagnosis banding • Syok hipovolemik ec vomitus low intake Diagnosis • Dehidrasi berat ec vomitus low intake Banding dan • Faringitis akut dengan intake sulit Diagnosis Diagnosis kerja Kerja • Syok hipovolemik ec vomitus low intake • Faringitis akut dengan intake sulit Terapi • Rawat bangsal infeksi anak • Loading Asering 20 ml/kgBB dalam 15 menit • Infus D5 ¼ NS 42 ml/jam untuk maintenance • Parasetamol 15 mg/kgBB IV dalam 15 menit Plan Terapi • Cek DL2, elektrolit, GDS, dan GDT • Kultur swab tenggorokan Monitoring • KUVS per 3 jam, BCD per 8 jam • Awasi syok berulang • Awasi penurunan kesadaran S O A P • Loading Asering 20 HR : 166 Demam, lemas, ml/kgBB dalam 15 menit RR : 40 Syok 12.30 tidak mau • Parasetamol 15 mg/kgBB T : 38,60C hipovolemik makan minum dalam 15 menit SpO2 : 99% • Oksigen 2 lpm nasal kanul Demam sudah HR : 162 • Loading Asering 20 turun, lemas, RR : 38 Syok 12.45 ml/kgBB dalam 15 menit tidak mau T : 36,80C hipovolemik • Oksigen 2 lpm nasal kanul makan minum SpO2 : 99% Demam sudah HR : 140 Syok turun, lemas, RR : 35 • Infus D5 ¼ NS 42 ml/jam 13.00 hipovolemik tidak mau T : 36,80C • Oksigen 2 lpm nasal kanul teratasi makan minum SpO2 : 99%