TATALAKSANA PASIEN

PADA CEDERA SPINAL

Dr dr Wawan Mulyawan, SpBS, SpKP, FINSS

Spesialis Bedah Saraf, Keminatan Spine dan Pain
Ketua Umum PERSPEBSI JAYA
Course Director/ ATLS Indonesia

SIMPOSIUM “PENANGANAN PENYAKIT TULANG BELAKANG UNTUK DOKTER UMUM”,

HOTEL HARRIS KELAPA GADING, 5 MEI 2018
DEFINISI
 Cedera pada tulang belakang , medula spinalis,
saraf lainnya serta struktur di sekitarnya yang
mengakibatkan adanya perubahan anatomi dan
atau fungsi, baik sensorik, motorik, atau pun
otonom (temporer atau pun permanen)
EPIDEMIOLOGI CEDERA SPINAL
 Di AS : +/- 50.000 kasus per tahun yang
ditangani.
 11.000 kasus baru .
 10% melibatkan segmen servikal spine. (C6
terbanyak pada dewasa)
 90% melibatkan segmen thoracolumbar.
 25% dengan defisit neurologis
Di Indonesia?
 Umur : umumnya antara 15-24 tahun, 55 % usia
15-30 tahun (usia produktif),
 Jenis kelamin : mayoritas laki-laki : 81,6 %  4:1
(pencari nafkah utama di Indonesia)
 Pada anak-anak : 60 % di servikal
PENYEBAB CEDERA SPINAL

 High energy trauma :

 KLL : 40-55% (pada servikal : 50 %)
 Jatuh dari ketinggian : 20-30% (pada servikal : 25 %)
 Tindak kekerasan : 16.6 %
 Cedera olahraga : 12,7 % ) pada servikal : 10 %)
 Lain-lain : 10-21%

 Low energy trauma : pada pasien yang beresiko

tinggi (seperti : osteoporosis , ankylosing
spondylitis, metastasis di vertebra)
 Trauma tajam/tembus  jarang
MEKANISME CEDERA SPINAL
 Trauma langsung
 Kompresi pada fragmen tulang / hematoma /
diskus
 Iskemia akibat kerusakan pada arteri spinalis
DUGAAN CEDERA CERVICAL
 Adanya paraplegia, quadriplegia / tetraplegia :
bukti adanya ketidakstabilan tulang belakang.
 Pasien yang sadar, neurologis normal, tanpa
nyeri leher, tidak ada nyeri tekan di midline,
atau keluhan spesifik lainnya
sangat tidak mungkin mengalami fraktur
c-spine akut atau ketidakstabilan.
 Dalam posisi terlentang, lepaskan c-collar dan
palpasi tulang belakang.
 Jika tidak ada nyeri yang signifikan, minta pasien
untuk secara sukarela menggerakkan lehernya kiri-
kanan dan fleksi-ekstensi.
 Jangan memaksa pasien menggerakkan lehernya.
DUGAAN CEDERA CERVICAL
 Akan dilanjutkan dengan X-ray, jika diperlukan
 Gunakan metode seperti Canadian C-Spine Rule dan
NEXUS untuk membantu menentukan evaluasi radiografi
klinis menyingkirkan kecurigaaan cedera servikal
 Jika tidak ada rasa sakit di leher, X-ray c-spine tidak
diperlukan, dan c-collar dapat dilepaskan
 Pasien yang mengalami nyeri leher atau nyeri tekan di
midline harus diperiksa radiografi.
 Walaupun keputusan dalam menyingkirkan cedera tulang
belakang ada di dokternya
 Jika tersedia CT : pasien harus diperiksa bone view dari
oksiput s/d T1 (sagital dan coronal view) dgn rekonstruksi
3D
 Area yang mencurigakan atau tidak cukup divisualisasikan
pada X-ray biasa, mungkin memerlukan bone view CT Scan
 Jika tidak tersedia CT : pasien harus diperiksa x-ray lateral,
AP, dan open-mouth odontoid
 NEXUS
CANADIAN SPINE RULE (National Emergency X-Radiography Utilization
Study)

sensitivity 99.7% ,specificity 17.9%, sensitivity 97.6% specificity 27.2%,

Clinical decision tools for cervical spine evaluation.

 DUGAAN CEDERA CERVICAL

PADA PASIEN YANG DICURIGAI

 Target pemeriksaan X-ray :
 deformitas tulang / fraktur (korpus, lamina dan
prosesus)
 Melihat alignment posterior dari korpus vertebra
(bagian anterior kanalis vertebralis)
 Perubahan jarak antara proses spinosus pada satu
tingkat
 Penyempitan kanalis vertebralis
 Melihat jaringan lunak prevertebral (terbatas)
 Jika X-ray NORMAL, lepas cervical collar, dan
 Lakukan X-ray lateral dengan fleksi-ekstensi jika
perlu dan pasien bisa menggerakkan lehernya sendiri
 Jika ada film yang mencurigakan atau tidak jelas,
pasang kembali collar brace, dan konsultasikan
dengan ahlinya
 DUGAAN CEDERA CERVICAL

 Pada anak-anak, CT adalah opsional.

 Jika seluruh c-spine dapat divisualisasikan dan terliha
normal,maka c-collar dapat dilepaskan
 setelah evaluasi yang tepat oleh dokter yang ahli dalam
mengevaluasi dan menangani pasien dengan cedera tulang
belakang.
 Jika ragu, tetap pasang C-collar
CURIGA CEDERA THORACOLUMBAR
 Adanya paraplegia atau gangguan sensorik di dada / perut :
bukti dugaan ketidakstabilan tulang belakang.
 Pasien dengan neurologis normal, sadar, tidak ada
mekanisme trauma yang signifikan, tidak ada nyeri punggung
terutama di midline torakolumbar
tidak mungkin mengalami cedera yang tidak stabil.
 Pasien yang mengalami nyeri tulang belakang, nyeri pada
palpasi, ada defisit neurologis, atau mekanisme cedera yang
signifikan : harus menjalani skrining dengan bone view CT
scan
 Jika CT scan tidak tersedia : lakukan X-ray AP dan lateral
di seluruh area vertebra torakal dan lumbar.
 X-ray : semua gambar harus berkualitas baik
 Setelah diinterpretasikan sebagai normal oleh dokter, baru
diperbolehkan tindakan proteksi (imoblisasi) dihentikan
 Untuk semua pasien yang mengalami cedera atau kecurigaan
cedera tulang belakang, lakukankonsultasikan dengan dokter
yang ahli dalam menangani pasien cedera spinal.
 CURIGA CEDERA THORACOLUMBAR

 Evaluasi pasien dengan dugaan cedera spinal dengan

CEPAT baik dengan atau tanpa defisit neurologis (
misal:kuadriplegia / tetraplegia atau paraplegia) dan
SEGERA lepaskan long spine board jika tidak diperlukan
 Seorang pasien yang dibiarkan berbaring di atas long spine
board tanpa padding yang baik lebih dari 2 jam beresiko
tinggi untuk ulkus dekubitus
 Pasien trauma yang memerlukan operasi segera, sebelum
pemeriksaan lengkap tulang belakang dapat dilakukan
harus ditransfer dengan hati-hati, dan dianggap ada
cedera tulang belakang yang tidak stabil
 Jangan pasang spine board selama operasi.
 Tim bedah harus berhati-hati untuk melindungi daerah spinal
selama operasi.
 Dokter anestesi harus diberitahu tentang status pemeriksaan
cedera spinalnya
PENANGANAN UMUM CEDERA SPINAL
 Pembatasan gerak tulang belakang,
 Pemberian cairan intravena

 Obat-obatan

 Rujuk, jika perlu

PERTIMBANGAN PENANGANAN
Tergantung pada :
 Derajat morfologi cedera: Stabil atau Tidak
tulang vertebraenya
 Adanya defisit neurologis
1. MEMBATASI PERGERAKAN SPINE
 Perawat pra-hospital biasanya sudah melakukan proteksi
spinal sebelum membawa pasien ke UGD.
 Target :Proteksi spinal di atas dan di bawah lokasi cedera
spinal yang dicurigai, sampai fraktur-dislokasi
disingkirkan
 Minimalisir manipulasi diagnostik.
 Kadang-kadang pasien datang ke UGD tanpa c-collar, 
segera tentukan perlu tidaknya c-collar dan pemeriksaan
radiologis
 Pada pasien usia lanjut mungkin sudah memiliki penyakit
degeneratif spinal yang parah  ada deformitas kipotis non
traumatik tulang belakang.
 Pasien tersebut harus dibiarkan dalam posisi nyaman, dengan
pergerakan tulang belakang terbatas.
 C-collar mungkin tidak bisa dipasang pada pasien yang
obesitas  gunakan apa saja untuk menopang leher.
 Padding tambahan pada spine board diperlukan.
 Upaya untuk manipulasi untuk membantu membatasi
gerak pada spine board tidak dianjurkan jika
menyebabkan rasa sakit.
 Semirigid c-collar tidak memastikan bahwa imobilisasi
servikal 100 % terjamin  ukuran dan pengawasan sangat
penting
 Bantal guling khusus dan fiksasi ke spine board lebih efektif.
 Logroll tetap dilakukan untuk mengevaluasi tulang
belakang pasien dengan tetap membatasi gerakan
vertebra (4 orang)
 1 orang bertugas mengawasi dan membatasi gerakan kepala dan
leher.
 1 orang diposisikan pada sisi tubuh pasien yang sama secara
manual untuk mencegah rotasi segmental, fleksi, ekstensi,
tekukan lateral saat memindahkan pasien.
 1 orang bertanggung jawab untuk menggerakkan kaki pasien,
dan
 1 orang melepaskan spine board dan memeriksa punggung.
LOG ROLL
2. PEMBERIAN CAIRAN INTRA VENA

 Hipotensi tanpa adanya bukti perdarahan aktif, harus

meningkatkan kecurigaan adanya syok neurogenik.
 Pasien dengan syok hipovolemik biasanya takikardia
 Pasien dengan syok neurogenik memiliki normal / bradikardi.

 Jika tekanan darah pasien tidak membaik setelah

pemberian cairan intra vena, dan tidak ada perdarahan
eksternal dan internal yang ditemukan
penggunaan vasopresor secara bijaksana dapat diberikan
 Phenylephrine hydrochloride, dopamine, atau norepinefrin
dianjurkan.
 Pemberian cairan berlebihan dapat menyebabkan edema
paru pada pasien dengan syok neurogenik
 Masukkan kateter urine untuk memantau produksi urin
dan mencegah distensi vesika urinaria
3. PEMBERIAN OBAT-OBATAN

 Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung

bahwa penggunaan steroid pada cedera medulla
spinalis, kecuali pada syok spinal

Fehlings et al, GSJ2017, Vol. 7(3S) 84S-94S

3. TINDAKAN DEFINITIF
 Pedoman umum:
 Cedera spinal yang stabil tulang vertebranya
umumnya ditangani dengan terapi konservatif
 Cedera vertebra yang unstable :
 memerlukan tindakan operasi stabilisasi
 sangat mungkin memerlukan tambahan tindakanoperasi

dekompresi untuk mengatasi gejala neurologisnya atau

pencegahan perburukan neurologis
4. MERUJUK PASIEN
 Bila diperlukan, pasien dengan fraktur vertebra
ataudengan defisit neurologis harus dipindahkan ke
fasilitas yang mampu memberikan perawatan definitif.
 Prosedur terbaik untuk mentransfer pasien setelah pasien
stabil ABC-nya dan setelah berkonsultasi dengan
pemimpin trauma team leader yang akan menerima pasien
dan / atau ahli yang kompeten di tujuan.
 Stabilkan pasien dulu dan pasang bidai/traksi, long spineboard
dengan padding yang cukup, dan / atau c-collar semirigid.
 HATI-HATI !!! cedera tulang belakang leher di atas C6
dapat menyebabkan gangguan fungsi pernapasan sebagian
atau total.
 Jika ada kekhawatiran tentang gangguan airway atau
kecukupan ventilasi, intubasi pasien sebelum transfer.
 Avoid DELAY !!!
TAKE HOME MESSAGE

 Dokter di UGD dan timnya harus memastikan

pembatasan gerakan tulang belakang yang memadai
selama primary survey dan secondary survey, serta
selama transportasi pada pasien yang terbukti /
dcurigai cedera tulang belakang
 Selama tulang belakang pasien terlindungi,
pemeriksaan mendetail tulang belakang ditunda
sampai pasien stabil.
 Meskipun sering ada banyak kepentingan klinis yang
berbenturan, dokter di UGD dan timnya harus
memastikan bahwa pemeriksaan tulang belakang
yang lengkap dan memadai dilakukan.
 Dokter UGD harus memutuskan waktu yang tepat untuk
pemeriksaaan dugaan cedera spinal dilakukan
 TERIMAKASIH

Referensi:
 ATLS, 10th ed, 2017
 A Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope . Global Spine
Journal 2017, Vol. 7(3S) 84S-94S
 Management of spinal trauma in emergency department . J. Exp. Clin. Med., 2013; 30:285-289
 Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery Vol 72 No 3, March 2013 SUPPLEMENT
 Risk assessment for spinal injury after trauma. The guidelines are simple and evidence based. BMJ Vol328 27 March 2004
 Spinal Trauma Guideline_Ver1.0_25092014
 SPINE TRAUMA. Approach to the Patient andDiagnostic Evaluation