LAPORAN KASUS

TUMOR SPINAL EXTRADURA L1-L2

Pembimbing :
dr. Andrew Robert Diyo Sp.BS

Disusun Oleh :
Nadya Fadhilla

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 20 Mei 2019 – 18 Juli 2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 54 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah No. CM :418XXX

Tgl Masuk RS : 27 Mei

Pekerjaan : Petani
2019

Alamat : Grobogan
 ANAMNESIS
• Dilakukan anamnesis dengan pasien pada tanggal 30
Mei 2019 pukul 16.00 di ruang Prabu Kresna RSUD
K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung dengan data
rekam medik pasien.

• Keluhan Utama
Nyeri pada punggung
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke RSUD KRMT Wongsonegoro dengan
keluhan nyeri pada punggung dirasakan sejak 2
tahun lalu, nyeri dirasakan hilang timbul,nyeri
dirasakan seperti diremas, nyeri saat digunakan
aktifitas akan timbul dan saat istirahat berkurang,
namun beberapa hari ini nyeri dirasakan semakin
hebat, nyeri dirasakan terus menerus saat digunakan
untuk istirahat nyeri tidak mereda dan sangat
menggaggu aktifitas.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serupa (-).
Riwayat DM (-), Hipertensi (-),
• Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa disangkal,
• Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien merupakan seorang petani . Pengobatan
sekarang menggunakan BPJS PBI
• Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat di panti pijat tradisional namun
tidak ada perubahan
• Riwayat asupan nutrisi
Nafsu makan pasien baik, pasien biasa makan 3x/hari
dengan lauk dan makan sayur.
• Riwayat Kebiasaan
Pasien jarang berolahraga ,tidak merokok.
 PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS (Tanggal: 23 Mei Pukul: 11.15)
– Keadaan Umum : Baik
– Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 82 kali/menit, regular
• Suhu : 36,6oC
• Pernapasan : 18 kali/menit
• SpO2 : 98%
• Skala nyeri :9
• Antopometri
• Berat badan : 71 kg
• Tinggi badan : 155 cm
• IMT : 29,55 (Pra-Obesitas)
• Kepala
Mesocephal, rambut berwarna putih dan hitam, tidak
mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, alopecia (-
), wajah flushing (-)
• Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya
(+/+), konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), staring
(-), joffroy sign (-), moebius sign (-), lid lag (-). Exophtalmus
(-)
• Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
• Telinga
Normotia, discharge (-/-).
• Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1, mulut tidak tampak kering.
Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis tidak teraba
• Perkusi :
– Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
– Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
– Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.
• Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : cembung
• Auskultasi : bising usus (+), normal
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
• Perkusi : timpani di seluruh kuadran
abdomen
• Ekstremitas : Akral dingin (-), edema (-), CRT <
2 detik, berkeringat (-), tremor (-),
oncylosis (-)
• Kulit : Tidak tampak kelainan
• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba
membesar
• STATUS NEUROLOGIS ( Tanggal 30 Mei 2019, pukul
16.00/ post laminectomy )
• PEMERIKSAAN MOTORIK :
• Inspeksi : bentuk normal, kotraktur (-), deformitas (-),
oedema (-),
• Palpasi : nyeri (+), spastik (-), kontur normal
• Gerakan aktif : Bebas terbatas  nyeri dan kesemutan
• Cara berjalan : tidak dilakukan
• PEMERIKSAAN SENSORIK :
• Sensibilitas : teraba
• REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS
• Babinski : (-)
• Reflex fisiologis : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11,5 g/dL 13,2 – 17,2

Hematokrit 35 % 40 – 52

Leukosit 10,7 /uL 3.8 – 10.6

Trombosit 353 /uL 150 – 400

GDS 94 mg/dL 70 – 115

Ureum 174,5 mg/dL 17.0 – 43.0

Creatinin 0,6 mg/dL 0.6 – 1.1

Natrium 142 mmol/L 135.0 – 147.0

Kalium 4.20 mmol/L 3.50 – 5.0

Calcium 1.21 mmol/L 1.12 – 1.32

HbsAg Negatif Negatif

SGOT 21 U/L 0-50

SGPT 23 U/L 0-50

 RESUME
• Pasien datang ke RSUD KRMT Wongsonegoro dengan
keluhan nyeri pada punggung kemudian menjalar pada
kaki dirasakan sejak 2 tahun lalu, nyeri dirasakan hilang
timbul, yakni saat di gunakan aktifitas akan timbul dan
saat istirahat berkurang, namun beberapa hari ini nyeri
dirasakan semakin hebat, nyeri dirasakan terus
menerus saat digunakan untuk istirahat nyeri tidak
mereda.
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Kerja
• Tumor Spinal L1-L2 extradura
• Dianosis Banding
• HNP
 TERAPI
• Terapi Farmakologi
• Infus RL 500ml
• Candesartan 8mg tab
• Cefotaxime inj 1gram
• Mecobalamin 500mg
• Asam traneksamat inj 500mg
• Ketorolac inj 30mg
• Methyl prednisolone inj
• Terapi Operatif
Laminektomy
• Rencana Evaluasi
• Memantau tanda-tanda vital
• Memantau status gizi pasien
• Merawat luka pasca operasi
• Edukasi
• - Banyak konsumsi makanan yang bergizi
• - Perbanyak minum air putih
• - Luka setelah operasi jangan dulu terkena
air
 Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
 Kesimpulan
• KESIMPULAN
• Pasien datang ke RSUD KRMT Wongsonegoro dengan keluhan nyeri
pada punggung kemudian menjalar pada kaki dirasakan sejak 2
tahun lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, yakni saat di gunakan
aktifitas akan timbul dan saat istirahat berkurang, namun beberapa
hari ini nyeri dirasakan semakin hebat, nyeri dirasakan terus
menerus saat digunakan untuk istirahat nyeri tidak mereda.pada
pemeriksaan motoric inspeksi : bentuk normal, kotraktur (-),
deformitas (-), oedema (-), Palpasi : nyeri (+), spastik (-), kontur
normal, Gerakan aktif : Bebas terbatas  nyeri dan kesemutan,
pada pemeriksaan sensorik sensibilitas masih teraba. Hasil
pemeriksaan penunjang Lab leukosit meningkat, calsium
meningkat dan eritrosit rendah, hasil MRI lumbal tampak massa
bulat oval batas tegas tepi regular.
 TINJAUAN PUSTAKA
• Definisi
• Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah
spinal yang dapat terjadi pada daerah cervical
pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas
tumor primer dan sekunder. Tumor primer adalah
tumor yang jinak yang berasal dari tulang,
serabut saraf, selaput otak dan jaringan otak dan
tumor yang ganas yang berasal dari jaringan saraf
dan sel muda seperti Kordoma. Tumor sekunder
merupakan metastase dari tumor ganas di daerah
rongga dada, perut , pelvis dan tumor payudara.8
Gambar 3. (A) Tumor intradural-intramedular,
(B) Tumor intradural-ekstramedular, dan (C)
Tumor Ekstradural*
Etiologi Dan Patogenesis
Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini
belum diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang
mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian
adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang
bersifat karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis)
disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar dari bagian
tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus
dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan
medulaspinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor
baru di daerah tersebut.14
Manisfestasi Klinis
Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor
medula spinalis terbagi dalam tiga tahapan10,
yaitu:
Ditemukannya sindrom radikuler unilateral
dalam jangka waktu yang lama
Sindroma Brown Sequard
Kompresi total medula spinalis atau paralisis
bilateral
 Pemeriksaan Penunjang
• Cairan spinal
• Foto polos
• Mielografi
• CT scanning
• MRI