Laporan jaga

1 november 2018
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. triyono
• Usia : 40 tahun
• Pekerjaan : wiraswasta
• Alamat : jl. Kebun sawit, semarang
 Keluhan utama
• Nyeri pada perut kanan bawah
 Riwayat penyakit sekarang
• Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke
IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 1
november 2018 pada pukul 19.30 dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah.
• Pasie datang dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah sejak kemarin yang menjalar ke
bagian belakang dan ke bagian paha, nyeri
dirasakan hilang timbul sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat susah BAB disangkal, mual -, muntah -
 Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding
dada simetris, pernafasan 18x/menit
C: akral hangat, TD 165/101 mmHg, nadi teraba
dan isi tegangan cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan : pasien sering
mengonsumi obat pereda nyeri pinggang yang
ia beli di warung
• Riwayat DM :-
• Riwayat Hipertensi :-
• Riwayat Hipotensi :-
• Riwayat penyakit jantung : -
• Riwayat merokok +
 STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• HR : 107X/menit
• TD : 165/101
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36 °C
• SpO2 : 100%
 STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-), hematom (-)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva
anemis (-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
 STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (+), defens muscular (-), Mc
burney (+), rovsing (-), blumberg (+), psoas (+), obturator
(+)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah :
 RESUME
• Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke
IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada
tanggal 1 november 2018 pukul 19.30 dengan
keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang
menjalar ke bagian belakang dan paha.
• Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan
abdomen di regio kanan bawah, Mc burney
(+), rovsing (-), blumberg (+), psoas (+),
obturator (+)
 ASSESMENT
• Susp. Apendisitis
 PENATALAKSANAAN
• Infromed consent
• Infus RL
• Inj. Ketorolac 30 mg
• Inj. Hyoscine