Laporan Jaga

18 Juli 2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. AZM
• Usia : 6 tahun
• Alamat : Semarang
KELUHAN UTAMA
• Luka robek di bibir atas dan gusi bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien berusia 4 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
pukul 15.00 pada tgl 18 Juli 2019 dengan keluhan luka robek pada
bibir atas dan gusi bawah
• Pasien awalnya pulang sekolah dan langsung bemain bersama
temannya. Pasien bermain dengan mengendarai sepeda. Pasien lalu
turun gunung menggunakan sepedanya, namun rem pada sepedanya
blong hingga akhirnya pasien terjungkal ke depan. Pasien di rawat
inap di bangsal Nakula 1.
PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding dada simetris
C: akral hangat, nadi teraba 100x/menit dan isi cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan :-
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat imunisasi : Lengkap sesuai usia
STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• HR : 100x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36 °C
• SpO2 : 100%
STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : jejas (-),luka lecet (-) hematom (-)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : darah (+)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah: CRT <2S, akral hangat
STATUS LOKALIS
• Status lokalis: bibir atas
• Look: luka (+) ukuran
4x1x0,5 cm, darah (+), pus
(-), bengkak (+), korpus
alienum (+)
• Feel: teraba hangat, nyeri
tekan (+)
• Movement: nyeri gerak (+),
ROM terbatas
• Status lokalis: gusi atas
• Look: luka (+) ukuran
5x1x0,5 cm, darah (+), pus
(-), bengkak (+), korpus
alienum (+)
• Feel: teraba hangat, nyeri
tekan (+)
• Movement: nyeri gerak (+),
ROM terbatas
RESUME
• Pasien berusia 4 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pukul 15.00 pada
tgl 18 Juli 2019 dengan keluhan luka robek pada bibir atas dan gusi bawah
• Pasien awalnya pulang sekolah dan langsung bemain bersama temannya. Pasien bermain
dengan mengendarai sepeda. Pasien lalu turun gunung menggunakan sepedanya, namun
rem pada sepedanya blong hingga akhirnya pasien terjungkal ke depan. Pasien di rawat
inap di bangsal Nakula 1.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka robek ,
• Status lokalis: bibir atas, luka (+) ukuran 4x1x0,5 cm, darah (+), pus (-), bengkak (+),
korpus alienum (+), teraba hangat, nyeri tekan (+), nyeri gerak (+), ROM terbatas
• Status lokalis: gusi bawah, luka (+) ukuran 5x1x0,5 cm, darah (+), pus (-), bengkak (+),
korpus alienum (+), teraba hangat, nyeri tekan (+), nyeri gerak (+), ROM terbatas
ASSESMENT
• Vulnus laceratum bibir atas dan gingiva bawah
PENATALAKSANAAN
- Informed consent
- Wound toilet
- Inj lidocain
- Hecting
- Ketorolac inj 2x15 mg
- RL 500 ml 10 tpm