Laporan jaga

17 Juli 2019
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. TH
• Usia : 31 tahun
• Alamat : Griya permata hijau
 Keluhan utama
• Nyeri pada tangan kiri
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 17 Juli
2019 pada pukul 17.24 dengan keluhan nyeri
tangan kiri setelah terkena ledakan tabung
oksigen.
• pasien hendak membuka tutup tabung oksigen
kemudian tiba-tiba tabung tersebut meledak dan
mengakibatkan luka terbuka pada tangan kirinya.
Pasien merasa nyeri sangat hebat (VAS 8) dan
tidak dapat menggerakan jempolnya
 Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding
dada simetris, pernafasan 20x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 82x/menit dan isi
cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan :-
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat imunisasi : Lengkap
 STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• TD : 191/84 mmHg
• HR : 82 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36 °C
• SpO2 : 98%
 STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka (-)
hematom (-)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva
anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
 STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral hangat
 STATUS LOKALIS
• Status lokalis: regio manus sinistra
• Inspeksi: luka (+), darah (+), pus (-), eritema
(+)
• Palpasi: edema (-),teraba hangat, nyeri tekan
(+), ukuran pxlxt = 7x3x3 cm
• Move: ROM digiti I manus sinistra (-)
 RESUME
• Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 17 Juli 2019 pada
pukul 17.24 dengan keluhan nyeri tangan kiri setelah
terkena ledakan tabung oksigen.
• pasien hendak membuka tutup tabung oksigen
kemudian tiba-tiba tabung tersebut meledak dan
mengakibatkan luka terbuka pada tangan kirinya.
Pasien merasa nyeri sangat hebat (VAS 8) dan tidak
dapat menggerakan jempolnya
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka , status lokalis:
regio manus sinistra luka (+),darah (+), teraba hangat,
nyeri tekan (+), ukuran 7x3x3cm.
 ASSESMENT
• Vulnus laceratum regio manus sinistra
• Ruptur tendon palmar manus sinistra
 PENATALAKSANAAN
- Inform concent
- Wound toilet
- X foto manus
- Inj lidocain 5 amp
- Hecting
- Inj ketorolac
- Inj cefotaxime

- Rawat inap nakula 1

- Operasi cito debridement + rekonstruksi dengan dr
Tanto Sp.OT (18/7)
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. BS
• Usia : 57 tahun
• Alamat : Dong biru II
 Keluhan utama
• Nyeri pada jari telunjuk tangan kanan
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien laki-laki berusia 57 tahun datang ke IGD
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 17 Juli
2019 pada pukul 18.17 dengan keluhan nyeri
jari telunjuk tangan kanan setelah terkena
gergaji mesin
• pasien hendak mematikan gergaji mesin
setelah dipakai namun tanpa sengaja
mengenai jari telunjuk tangan kanan sehingga
menyebabkan luka terbuka.
 Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding
dada simetris, pernafasan 20x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 79x/menit dan isi
cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan :-
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat imunisasi : Lengkap
 STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• TD : 171/88 mmHg
• HR : 79 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 37 °C
• SpO2 : 99%
 STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka (-)
hematom (-)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva
anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
 STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat, luka + (digiti
II manus dextra)
• Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral hangat
 STATUS LOKALIS
• Status lokalis: regio digiti I manus dextra
• Inspeksi: luka (+), darah (+), pus (-), eritema
(+)
• Palpasi: edema (-),teraba hangat, nyeri tekan
(+), ukuran pxlxt = 3x1x1 cm
• Move: ROM terbatas, nyeri
 RESUME
• Pasien laki-laki berusia 57 tahun datang ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 17 Juli 2019 pada
pukul 18.17 dengan keluhan nyeri jari telunjuk tangan
kanan setelah terkena gergaji mesin
• pasien hendak mematikan gergaji mesin setelah
dipakai namun tanpa sengaja mengenai jari telunjuk
tangan kanan sehingga menyebabkan luka terbuka.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka , status lokalis:
regio digiti II manus dextra luka (+),darah (+), teraba
hangat, nyeri tekan (+), ukuran 3x1x1cm.
 ASSESMENT
• Open fracture medial phalang digiti II manus
dextra
 PENATALAKSANAAN
- Inform consent
- Wound toilet
- Inj ketorolac
- X foto manus dextra

- Rawat inap nakula 1

- Operasi cito ORIF + kwire dengan dr Tanto
Sp.OT (18/7)
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. AM
• Usia : 27 tahun
• Alamat : Semarang
 Keluhan utama
• Nyeri pada kepala, pipi, tangan kanan dan kaki
kiri
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien laki-laki berusia 27 tahun datang ke IGD
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro diantar ambulance
pada tgl 17 Juli 2019 pada pukul 20.15 dengan
keluhan Nyeri pada kepala, pipi, tangan kanan
dan kaki kiri setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas
• Pasien sedang mengendarai motor kemudian ada
truk yang berhenti mendadak didepannya
sehingga pasien berusaha menghindar dan
akhirnya terjatuh. Pasien sempat tidak sadar dan
mengeluh pusing serta nyeri pada anggota tubuh
 Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding
dada simetris, pernafasan 20x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 75x/menit dan isi
cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan :-
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat imunisasi : Lengkap
 STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit berat
• TD : 114/70 mmHg
• HR : 75 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36.8 °C
• SpO2 : 98%
 STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit berat
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka (-)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva
anemis (-/-), hematom (+) sinistra
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
 STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat,
• Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral hangat
 STATUS LOKALIS
• Status lokalis: regio radius dextra
• Inspeksi: luka (-), darah (-), pus (-), eritema (-)
• Palpasi: swelling(+),teraba hangat, nyeri tekan
(+)
• Move: ROM terbatas, nyeri
 STATUS LOKALIS
• Status lokalis: regio tibia sinistra
• Inspeksi: luka (+), darah (+), pus (-), eritema (-)
• Palpasi: swelling(+),teraba hangat, nyeri tekan
(+) ukuran 4x1x1cm
• Move: ROM terbatas, nyeri
 RESUME
• Pasien laki-laki berusia 27 tahun datang ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro diantar ambulance pada tgl 17 Juli
2019 pada pukul 20.15 dengan keluhan Nyeri pada kepala,
pipi, tangan kanan dan kaki kiri setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas
• Pasien sedang mengendarai motor kemudian ada truk yang
berhenti mendadak didepannya sehingga pasien berusaha
menghindar dan akhirnya terjatuh. Pasien sempat tidak
sadar dan mengeluh pusing serta nyeri pada anggota tubuh
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka , status lokalis:
regio cruris sinistra luka (+),darah (+), teraba hangat,
swelling + nyeri tekan (+), ukuran 4x1x1cm, ROM terbatas.
Regio radius sinistra luka (-),darah (-), teraba hangat,
swelling + nyeri tekan (+), ROM terbatas
 ASSESMENT
• EDH
• Fraktur maxillaris
• Close fracture galeazzi dextra
• Open fracture tibia sinistra
 PENATALAKSANAAN
- Inform consent
- Wound toilet
- Inj Ranitidine
- Inj ketorolac
- Nj ceftriaxone
- ATS 1500 IU

- Rawat inap HCU  nakula 1

- Operasi cito debridement dengan dr Tanto Sp.OT
dan craniotomy dengan dr Andrew Sp.BS (17/7)
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B Jenis Kelamin :Laki- laki

Usia : 30 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah No. CM : 474XXX

Pekerjaan :- Tgl Masuk RS : 17 juli 2019

Alamat :-
 ANAMNESIS
• Dilakukan anamnesis dengan pasien pada tanggal 17
juli 2019 pukul 23.00 di IGD RSUD
K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung dengan data
rekam medik pasien.

• Keluhan Utama
nyeri lengan bawah tangan kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro
dengan diantar ambulance hebat dikarenakan
mengalami keluhan nyeri lengan bawah tangan
kanan. Keluhan dirasakan setelah pasien kecelakaan
ditabrak dari samping oleh mobil.
 PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS (Tanggal: 25 Mei 2019
Pukul: 15.00)
– Keadaan Umum : Tampak kesakitan
– Kesadaran : Compos Mentis
– Tanda Vital:
• TekananDarah : 137/70 mmHg
• Nadi : 77 x/menit
• Suhu : 36,5C
• Pernapasan : 20 kali/menit
• Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
- Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex
cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-)
- Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
- Telinga
Normotia, discharge (-/-).
- Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1, mulut tidak tampak kering.
Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis tidak teraba
• Perkusi :
– Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
– Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
– Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.
• Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : perut tampak datar agak sedikit
cembung
• Auskultasi: bising usus (+), normal
• Palpasi :nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
• Perkusi :timpani di seluruh kuadran abdomen
• Ekstremitas:Akral hangat kaki kanan (+), akral
dingin kaki kiri (+), edema (-), CRT < 2 detik
• Kulit : Tidak tampak kelainan
• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
• Genital : Tidak tampak kelainan
 Status Lokalis
• Regio : antebrachii dextra
• Look :Swelling (+), hemorage (-),
deformitas (+), luka (-)
• Feel : nyeri tekan (+), arteri radialis teraba,
hangat (+)
• Move : ROM terbatas pada tangan kanan
 RESUME
• Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro
dengan diantar ambulance hebat dikarenakan
mengalami keluhan nyeri lengan bawah tangan kanan.
Keluhan dirasakan setelah pasien kecelakaan ditabrak
dari samping oleh mobil.
• Regio : antebrachii dextra
• Look :Swelling (+), hemorage (-), deformitas
(+), luka (-)
• Feel : nyeri tekan (+), arteri radialis teraba,
hangat (+)
• Move : ROM terbatas pada tangan kanan
 DIAGNOSIS
 Diagnosis Kerja
• Closed fracture os radius distal dextra +
dislokasi os radius ulna dextra
• Rencana Terapi Farmakologi
• Infus RL 500 ml
• Inj ketorolac
• Inj methylprednisolon

• Rawat inap nakula 1