LAPORAN JAGA

23 Juli 2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. MA
• Usia : 2 tahun
• Alamat : Jl. Klipang
Keluhan utama
• Nyeri pada telapak kaki kiri.
Riwayat penyakit sekarang
• Seorang anak berusia 2 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro diantar oleh orangtua nya pada tgl 23 Juli 2019 pada
pukul 19.29 pagi dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kiri.
• Keluhan terjadi akibat kaki kiri menginjak pecahan gelas.
Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding dada simetris,
pernafasan 24x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 124x/menit dan isi cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat imunisasi : Lengkap
STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• HR : 124X/menit
• RR : 24x/menit
• Suhu : 37°C
• SpO2 : 100%
STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka lecet (-) hematom (-)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral hangat
STATUS LOKALIS
• Status lokalis : region plantar pedis sinistra
• look : luka terbuka (+), darah (+), swelling (+), deformitas (-)
• Feel : nyeri tekan (+), teraba hangat (+), 10x2x1 cm
• Move : ROM bebas
ASSESMENT
• Vulnus laceratum plantar pedis sinistra
RESUME
• Seorang anak berusia 2 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
diantar oleh orangtua nya pada tgl 23 Juli 2019 pada pukul 19.29 pagi dengan
keluhan nyeri pada telapak kaki kiri.
• Keluhan terjadi akibat kaki kiri menginjak pecahan gelas.

• Pada pemeriksaan didapatkan :

• Status lokalis : region plantar pedis sinistra
• Look : luka terbuka (+), darah (+), swelling (-), deformitas (-)
• Feel : nyeri tekan (+), teraba hangat (+), 10x2x1 cm
• Move : ROM bebas
PENATALAKSANAAN
- Inform consent
- Wound toilet
- Injeksi lidocaine 2%
- Hecting
- Amoxicillin syr
- Paracetamol syr