Clinical Science Session

PNEUMOTHORAKS
DIMAS CANDRA KUSWORO (1510312019)
DIYANAH NURAINI (1510312010)

Perseptor :
dr. Fenty Anggrainy, SpP
Dr. dr. Masrul Basyar, SpP(K)

BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

RSUP DR. MDJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2019
BAB 1
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG

 Pneumotoraks merupakan adanya udara pada rongga pleura.

Pneumotoraks ditandai dengan adanya sesak nafas dan nyeri yang berasal
dari paru dan dinding dada.
 Pneumotoraks spontan merupakan tipe pneumotoraks yang terjadi tanpa
adanya trauma. Pneumotoraks spontan kemudian diklasifikasikan menjadi
pneumotoraks spontan primer dan pneumotoraks spontan sekunder.
Pneumotoraks spontan primer terjadi pada pasien yang secara klinis tidak
terdapat adanya kelainan pada paru, sedangkan pneumotoraks spontan
sekunder terkait dengan adanya kelainan pada paru, yang paling sering
disebabkan oleh penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).
 Pneumotoraks spontan merupakan masalah kesehatan yang sangat
penting dengan insiden per tahun sekitar 18-28 dan 1,2-6 kasus per
100.000 laki-laki dan perempuan, berturut-turut.
 Insiden per tahun dari pneumotoraks spontan primer pada laki-laki dan
perempuan adalah sekitar 7,4-18 dan 1,2-6 kasus per 100.000 populasi,
berturut-turut; insiden per tahun daru pneumotoraks spontan sekunder
hampir sama yaitu sekitar 6,3 dan 2 kasus per 100.000 laki-laki dan
perempuan, berturut-turut.2
 Pneumotorax spontan primer sering terjadi pada orang yang tinggi, kurus,
usia 10 – 30 tahun, dan merokok. Pada pneumotoraks spontan sekunder
terjadi karena adanya penyakit dasar, seperti PPOK, TB, pneumonia
nekrosis, kanker paru.1,2
 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan case report session ini adalah untuk memahami dan
menambah pengetahuan mengenai kasus pneumothoraks.
 Batasan Masalah
Case report session ini akan membahas mengenai kasus pneumotoraks
 Metode Penulisan
Metode yang dipakai dalam penulisan studi kasus ini berupa hasil
pemeriksaan pasien, rekam medis pasien, tinjauan kepustakaan yang
mengacu pada berbagai literature, termasuk buku teks, dan artikel ilmiah
mengenai pneumotoraks.
BAB 2
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS

Seorang pasien laki-laki berumur 21 tahun datang ke RSUP Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 1 Juli 2019 dengan:
Keluhan Utama
Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang  Pasien lebih suka tidur menghadap ke
lalu. Sesak sudah dirasakan sejak 3 hari kanan.
yang lalu. Sesak tidak menciut, meningkat  Batuk darah tidak ada.
dengan aktivitas.
 Demam tidak ada.
 Sesak napas dirasakan tiba-tiba,
sebelumnya tidak pernah mengalami  Keringat malam tidak ada.
gejala serupa.  Penurunan nafsu makan tidak ada.
 Pasien di puskesmas selama 2 hari, dan  Penurunan berat badan tidak ada.
dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil karena
sesak yang dirasakan semakin meningkat.  Buang air besar dan buang air kecil tidak
ada kelainan.
 Ada riwayat batuk hilang timbul sejak 3
bulan yang lalu, batuk tidak berdahak.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga
 Riwayat TB / minum OAT sebelumnya (-)  Riwayat TB dalam keluarga (-)
 Riwayat DM (-)  Riwayat DM dalam keluarga (-)
 Riwayat Hipertensi (-)  Riwayat HT dalam keluarga (-)
 Riwayat keganasan (-)  Riwayat keganasan dalam keluarga (-)
 Riwayat trauma pada dada (-) Riwayat kebiasaan, sosial, pekerjaan
Riwayat Pengobatan Sebelumnya  Pasien seorang pelayan cafe
 Riwayat minum obat OAT sebelumnya (-)  Pasien merokok 6 batang per hari sejak 6
tahun yang lalu. (perokok aktif, IB ringan)
VITAL SIGN

 Keadaan umum : sedang  Tinggi Badan : 170 cm.

 Kesadaran : compos mentis cooperatif  𝐼𝑀𝑇 =
48
(CMC) (1,7)2
48
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg.  𝐼𝑀𝑇 =
2,89
 Nadi : 80 kali per menit  𝐼𝑀𝑇 = 16,6 → normal.
 Pernafasan : 30 kali per menit, abdomino-
torakal
 Suhu : 36,5oC.
 Berat Badan : 48 kg .
Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba di RIC V linea mid clavicula (LMC) sinistra kuat
angkat
 Perkusi : batas kanan = LMC kanan RIC IV, Batas kiri susah dinilai
 Auskultasi : irama reguler, bising (-)
Paru depan (dada)
 Inspeksi :
Bentuk dan ukuran normal, venektasi (-), ginekomastia (-), petekie (-),
purpura (-), ekimosis (-), sikatrik (-), hiperpigmentasi (-) Dada kiri
lebih cembung dari kanan (statis)
Pergerakan dinding dada kiri tertinggal dari kanan (dinamis)
 Palpasi : fremitus kiri lebih lemah dari kanan
 Perkusi : Kanan : sonor , Kiri : hipersonor
 Auskultasi : kanan : suara napas bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/- , kiri :
suara napas melemah sampai menghilang.
Paru depan (punggung)
 Inspeksi : Bentuk dan ukuran normal, venektasi (-), ginekomastia (-), petekie (-), purpura (-),
ekimosis (-), sikatrik (-), hiperpigmentasi (-), Dada kiri lebih cembung dari kanan
(statis)
Pergerakan dinding dada kiri tertinggal dari kanan (dinamis)
 Palpasi : fremitus kiri lebih lemah dari kanan
 Perkusi : Kanan : sonor , Kiri : hipersonor
 Auskultasi : kanan : suara napas bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/- , kiri : suara napas melemah
sampai menghilang.
Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), umbilicus normal, sikatrik(-),caput medusa (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),
luka bekas operasi (-), hiperpigmentasi (-)
 Auskultasi: bising usus (+) normal
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani
Genitalia
 Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
 Atas : edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-
 Bawah : edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb 13,1 g/dl Ureum 17 mg/dl

Leukosit 10.280 /mm3 Kreatinin 0,7 mg/dl
Trombosit 319.000/mm3 Bilirubin total 0,3 mg/dL
Ht 40% Bilirubin direct 0,1 mg/dl
Na 141 Mmol/L Bilirubin Indirect 0,2 mg/dl
K 3,8 Mmol/L SGOT 9 u/L
Cl 108 Mmol/L SGPT 7 u/L
PT 10,8 detik APTT 42,8 detik

Kesan labor : Leukositosis

GAMBARAN RONTGEN THORAK
Diagnosis Kerja
 Pneumothorax 777 primer sinistra.

Diagnnosis Banding
 Pneumothorax spontan sekunder sinistra.

Rencana pengobatan dan pemeriksaan:

 IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf
 Pasang WSD
 Asam mefenamat 3x500 mg
BAB III
DISKUSI
 Diagnosis pneumothorak ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Berdasarkan teori, pasien pneumothorak spontan memiliki
gejala nyeri dada akut dan tiba-tiba serta sesak yang diikutin dengan memendeknya
pernafasan tanpa adanya riwayat penyakit paru sebelumnya.3
 Berdasarkan anamnesis yang dilakukan, Tn.HR mengeluhkan sesak nafas yang
meningkat sejak 1 hari yang lalu. Sesak nafas yang dirasakan oleh Tn.HR diakibatkan
karena adanya akumulasi udara di dalam rongga pleura. Akumulasi udara ini semakin
lama semakin bertambah dikarenakan udara yang masuk ke dalam rongga pleura
terperangkap dan tidak bisa keluar dari rongga pleura, yang diakibatkan adanya
hubungan satu arah (one way valve) antara alveoli dengan rongga pleura.4 Pada Tn.HR
juga didapatkan adanya gejala batuk, pernafasan memendek, dan peningkatan frekuensi
nafas yang juga merupakan gejala dari pneumothorax.5
 Pada Tn.HR tidak ditemukan adanya riwayat penyakit pada paru yang pernah diderita
oleh Tn.HR. Keluarga Tn.HR juga tidak memiliki riwayat infeksi pada paru seperti TB
maupun riwayat penyakit dengan gejala yang sama seperti yang diderita oleh Tn.HR
pada saat ini. Tetapi Tn.HR memiliki kebiasaan merokok sejak 6 tahun yang lalu, yang
bisa menjadi salah satu faktor resiko terjadinya pneumothorak spontan.6
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya deviasi trakea ke kanan.. Pada pemeriksaan fisik perkusi
jantung didapatkan batas kanan jantung di linea midclavicula dextra dan iktus kordis teraba di linea
midclavicula sinistra.
 Hal ini menandakan adanya dorongan organ mediastinum dimana pada keadaan normal trakea berada
di sentral, batas kanan jantung terletak di linea sternalis dextra, dan iktus kordis teraba di 2 jari medial
linea midclavicula sinistra. Deviasi ini disebabkan karena adanya dorongan dari udara yang terperangkap
di rongga pleura sinistra, dimana udara yang terperangkap pada pneumothorak akan mendorong organ
mediastinum ke arah yang berlawanan.7
 Pada pemeriksaan fisik paru bagian inspeksi didapatkan dada kiri lebih cembung dibandingkan kanan
dan pergerakan dada kiri tertinggal dibandingkan dada kanan.
 Pada palpasi didapatkan fremitus dada kiri lebih lemah dibandingkan dada kanan, dada kiri hipersonor
pada perkusi, dan suara nafas dada kiri melemah sampai menghilang pada auskultasi.
 Dada kiri terlihat lebih cembung dibandingkan dada kanan disebabkan karena adanya akumulasi udara
pada rongga pleura dada kiri, yang juga menyebabkan pergerakan dada kiri tertinggal dibandingkan dada
kanan. Fremitus dada kiri melemah dibandingkan dada kanan disebabkan adanya jarak antara parenkim
paru dan dinding dada akibat adanya udara pada rongga pleura sehingga getaran yang dihantarkan
berkurang.
 Perkusi dada kiri hipersonor disebabkan karena adanya udara pada rongga pleura dan suara napas dada
kiri melemah sampai menghilang juga dikarenakan adanya udara pada rongga pleura atau kerena sudah
terjadi kolaps pada paru pasien.
 Untuk tatalaksana awal, diberikan cairan NaCl 0,9% yang dimaksudkan untuk menjaga
hemodinamik dan juga nutrisi pasien. Pemasangan water seal drainage dilakukan pada
Tn.HR untuk mengeluarkan udara yang terperangkap di rongga pleura pasien dan
untuk mengatasi sesak yang dirasakan oleh pasien.8 Setelah pemasangan WSD
dilakukan sesak Tn.HR menjadi berkurang. Pada pasien juga diberikan asam
mefenamat untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.