Case Report Session

Diagnosis dan Tatalaksana ST

Elevation Myocardial Infarction

Preseptor : dr. Muhammad Fadil, SpJP(K)

Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
RSUP Dr. M. Djamil Padang
2019
KOREKSI Hlm. 4
01 • Q patologis lead III

Hlm.
02 • Riwayat DM & Hipertensi (-) A
B
This is a dummy
text, enter your text
here.
 Penyakit kardiovaskuler adalah
penyakit yang disebabkan gangguan fungsi
jantung dan pembuluh darah.1

Saat ini, penyakit jantung iskemik

Sindroma Koroner Akut (SKA) yang
menyumbang hampir 1,8 juta kematian per
terjadi akibat adanya penyumbatan aliran
tahun atau 20% dari total kematian di Eropa.3
arteri koroner kurangnya asupan
Insiden STEMI di Swedia (2015) 58 per oksigen ke miokard bahkan  kematian
jaringan miokard/ nekrosis. 5
100.000 per tahun. Di negara-negara Eropa SKA
lain antara 43 - 144 per 100.000 per tahun.3
STEMI terjadi oklusi total arteri
koroner  daerah infark yang
UAP NSTEMI STEMI lebih luas meliputi seluruh
miokardium  elevasi segmen
ST pada EKG. 6
1.Badan Litbangkes Kementerian Kesehatan RI dan Data Penduduk Sasaran. Data Riset Kesehatan Dasar. In: RI PKK, editor. 2013.
3. Ibanez B, James S, Agewall S et all. 2017 ESC Guidelines for the management acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart
Journal (2018);39:119-177.
5.Roffi M, Patrono C, Collet J, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2015;37(3):267-315.
6.Menon, Venu. Acute Myocardial Infarction. In: Manual of Cardiovascular Medicine. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2013. p. 2-
35.
Batasan Masalah
• Batasan penulisan ini membahas mengenai definisi, klasifikasi, diagnosis, dan
penatalaksanaan berbagai kasus ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
Inferoposterior.

Tujuan Penulisan
• Menambah pengetahuan mengenai ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
Inferoposterior.

Metode Penulisan
• Makalah ini disusun dengan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai
literatur.
 ANAMNESIS
Nyeri dada sudah dirasakan sejak 2
Nyeri terasa berat di pertengahan dada hari SMRS, hilang timbul, meningkat
dan menjalar ke leher, dirasakan selama saat beraktivitas dan berkurang ketika
±30 menit (skala nyeri 3/10). istirahat

Pasien merupakan rujukan RS

Ibnu Sina dengan diagnosis
Sesak nafas (-), DOE (-), STEMI inferior akut onset 8 Keringat dingin ada, mual ada,
PND (-), OP (-) jam tanpa disertai muntah

Berdebar-debar (-), pusing(-), pingsan(-). Riwayat nyeri dada sebelumnya tidak

ada

Pasien telah mendapat terapi IVFD RL 12 jam/kolf, kateter urin,

aspirin 2x80 mg, dan clopidogrel 4x75 mg
 Faktor Risiko Penyakit Kardiovaskular
• Pasien merokok selama ± 25 tahun, 1-2
bungkus per hari

Riwayat Penyakit • Riwayat dislipidemia (+) sejak ± 1 tahun, tidak

terkontrol
Dahulu
Pasien memiliki riwayat gastritis • Riwayat hipertensi (-)
Riwayat asma (-) • Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat stroke (-)
• Riwayat keluarga dengan penyakit jantung
tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC
Nadi : 50 kali/menit Jantung
Nafas : 16 kali/menit Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Suhu : 370 C Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Tekanan Darah : 135/64 mmHg Perkusi :
batas jantung kanan pada linea sternalis dextra
batas atas RIC II
batas kiri 1 jari medial LMCS di RIC V.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ditemukan
murmur maupun gallop.
.
 EKG tanggal 30 Oktober 2019 Pukul 03.11 WIB

SR, QRS rate 62x permenit, axis normal, gelombang P normal, PR interval 0,16s,
QRS duration 0,08s, Q patologis di lead III dan aVF, ST elevasi di lead II, III, dan
aVF, ST depresi di lead I dan aVL, T inverted di aVR dan aVL, LVH (-) RVH (-), QTc
341 ms.
 EKG tanggal 30 Oktober 2019 pukul 3.50 WIB

SR, QRS rate 50x permenit, axis normal, gelombang P normal, PR interval 0,18s,
QRS duration 0,12s, ST elevasi II, III, aVF, V7-V9 , T inverted tidak ada, LVH (-) RVH (-
), QTc 423 ms.
 30 Oktober 2019 IGD RSUP Dr. M. Djamil
Success

pasien mengalami kejang tekanan darah tidak

terukur nadi 178 kali/menit pulselesS EKG
menujukkan gambaran ventricular tachycardia
(VT)
04.00 WIB
pasien tidak sadarkan diri pemeriksaan EKG :
atrial fibrilasi (AF) dengan laju ventrikel >100x/menit
04.20 WIB

CPR dengan bagging  defibrilasi

200 J  CPR dengan epinefrin 1 mg
 defibrilasi 200 J  CPR  kardioversi elektrik  syncronized cardioversion 120 J 
return of spontaneous circulation irama menjadi NVR  + Amiodaron bolus 150 mg
(ROSC)
 EKG tanggal 30 Oktober 2019 pukul 4.31 WIB

SR , QRS rate 88x permenit, axis normal, gelombang P normal, PR interval 0,12s, QRS
duration 0,08s, ST elevasi II, III, aVF, , T inverted tidak ada, LVH (-) RVH (-).
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
N Parameter Lab Nilai No Pemeriksaan AGD Nilai
o 1 pH 7,32
1 Hemoglobin/hemat 14,4 g/dl / 44% 2 19,3 mmHg 19,3 mmHg
okrit
3 pO2 198,4 mmHg
2 Leukosit 14.630/mm3
4 SpO2 98,9%
3 Trombosit 355.000/mm3
5 HCO 10,0 mmol/L
4 Ureum/kreatinin 22 / 0,7 mg/dl
6 BE 13,6 mmol/L
5 Na/K/Cl 138/4,1/108 mmol/l
7 pO2/FiO2 949,2 mmHg
6 Ca 7,9 mg/dl
7 Hs Troponin I 582 ng/l Kesan :
• Asidosis metabolik terkompensasi sebagian
8 GDS 109 mg/dl
9 HbsAg Non reaktif
Kesan :
• Leukositosis
• Peningkatan troponin I
• Hipokalsemia
 EKG pada tanggal 30 Oktober 2019 pukul
06.00 WIB

AF-NVR, QRS rate 70-78x permenit, Q patologis di lead III, aVF, ST depresi V2-V4, axis
normal, gelombang P normal, PR interval 0,12s, QRS duration 0,08s, ST elevasi II, II, aVF
, T inverted V2-V4, LVH (-) RVH (-).
 Skor TIMI
Kriteria Pasien Skor
Usia ≥75 tahun
65-74 tahun Usia 58 tahun 0
Riwayat DM atau hipertensi atau - 0
angina
Tekanan darah sistolik<100mmHg 105 mmHg 0

Denyut jantung>100x/menit 50x/menit 0

Kelas Killip II-IV Kelas I 0

Elevasi ST anterior atau LBBB ST elevasi segemen 0
inferoposterior

Berat badan <67kg 60 kg 1

Waktu hingga pengobatan >4 jam 1
awal>4jam
Skor timi : 2/14 (rendah)
Tanggal S/ O/ A/ P/
30/10/ 2019 11.00 keluhan nyeri dada KU: sedang • ROSC post VT • cek profil lipid
WIB: pasien tidak ada KS: CMC pulseless • konsultasi ke bagian paru
• AF RVR  NVR
TD: 106/70 mmHg post cardioversion • down titrasi support
Nd: 72 kali/menit • STEMI • cek durasi QTC/hari
inferoposterior TIMI
Reguler 2/14 post PPCI 1 • rotgen thoraks.
Nf: 20 kali/menit stent DES di • IVFD RL 500 cc/24 jam
proksimal-distal
T: 36,50 C LCX pada CAD 2 • lansoprazol 1 x 300 mg
VD, incomplete di • drip amiodaron 540 mg/18
proksimal LAD jam
• Hipokalsemia • drip norepinefrin 0,05
mcg/kgBB/i,
• injeksi Ca glukonas 2 gr
• injeksi SA 0,5 mg extra
• aspirin 1 x 100 mg
• klopidogrel loading 300 mg
• dabigatran 2 x 10 mg
• paracetamol 3 x 750 mg
• laxansia 1 x 10 cc.
Rontgen thorax tanggal 30 Oktober 2019
Cardio Thoracic Ratio (CTR) sebesar 68%
segmen aorta normal
segmen pulmonal normal
pinggang jantung ada
infiltrat (+)
kranialisasi (-)
apex tertanam.

Kesan rontgen thorax :

perselubungan homogen dengan infiltrat,
kardiomegali dan pneumonia.
 EKG pada tanggal 31 Oktober 2019

SR, QRS rate 62x permenit, axis normal, gelombang P normal, PR interval 0,16s, QRS
duration 0,08s, Q patologis di lead III, aVF, LVH (-), RVH (-) , QTC 406 ms.
Tanggal S/ O/ A/ P/
31 Oktober 2019 • keluhan nyeri dada KU: sedang • ROSC post VT • Konsul Paru :
pukul 06.00 WIB tidak ada KS: CMC pulseless Diagnosis : community acquired
• batuk berdahak • AF RVR  pneumonia (CAP) suspek TB Paru
TD: 107/59 mmHg NVR post
berwarna kuning
cardioversion • rencana echocardiography
Nd: 63 kali/menit
• demam (-). • STEMI
Nf: 20 kali/menit • kultur sputum disertai TCM
inferoposterior
TIMI 2/14 post • down titrasi support sampai
T: 36,80 C
PPCI 1 stent stop, dan cek durasi QTC/hari
Cor :
DES di • IVFD RL 500 cc/24 jam
Auskultasi: S1 S2 reguler, proksimal-distal
murmur (-), gallop (-). • drip amiodaron 540/18 jam
LCX pada CAD
2 VD, • drip norepinefrin 0,03
Pulmo:
incomplete di mcg/kgBB/menit
suara napas proksimal LAD • aptor 1 x 100 mg
bronkovesikuler, rhonki
(+/+) di basal, Wheezing • klopidogrel loading 300 mg
(-) • pradaxa 2 x 110 mg
Hasil laboratorium: profil
• paracetamol 3 x 750 mg
lipid
• injeksi ceftriaxon 1 x 2 gram
kolesterol total 234 mg/dl
• nebu ventolin 4 x 1
HDL 37 mg/dl
• nebu flumacyl 2 x 1
LDL 161 mg/dl
• dobutamin 5 cmg/kgBB/menit.
trigliserida 181 mg/dl.
▰ Keluhan Utama

“
Keluhan Utama : Nyeri Dada sejak 8 jam
SKA sebelum masuk rumah sakit

Jantung
diseksi aorta, ▰ Sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit

Nyeri dada
bukan SKA
miokarditis,
perikarditis, ▰ Nyeri dirasakan berat di pertengahan
kardiomiopati dll dada menjalar ke leher
▰ muncul saat istirahat
Selain Jantung co : GERD
▰ dirasakan selama ±30 menit
▰ dengan intensitas sedang (VAS 3/10)
▰ disertai dengan rasa mual dan keringat
dingin
Nyeri khas infark

19
19
 Nyeri Dada

Proses iskemik sel-sel miokardium

akibat trombus yang menyumbat
a. koroner secara total pada
aterosklerosis yang ruptur.

20
Enzim Jantung

• Troponin I merupakan marka yang

memiliki sensitifitas dan spesifitas yang
Troponin I : 582 ng/l lebih tinggi dari troponin T.
Nilai normal <2 ng/l • Peningkatan marka jantung hanya
menunjukkan adanya nekrosis miosit.

▰ Troponin merupakan pengatur kerja aktin dan myosin dalam otot jantung dan lebih spesifik jika
dibandingkan dengan CKMB.

▰ Enzim troponin I mulai meningkat pada 3-12 jam setelah onset iskemik dan puncaknya dalam
12-24 jam, masih tetap tinggi sampai hari ke -7 sampai 14 hari.

21
 EKG

Hasil EKG  ST elevasi

pada sadapan II,III,aVF dan
T inverted  adanya Sadapan Daerah Jantung
iskemia pada miokard. V1 & V2 Septum
Lokasi ini menunjukkan Anteroseptal
V3 & V4 Anterior
adanya tanda-tanda infark Anterior luas
di bagian inferoposterior V5 & V6 Lateral Anterolateral

I & aVL Lateral tinggi

V7 & V8 Posterior
II, III, aVF Inferior
22
22
 TIMI SCORE
Stratifikasi risiko pada pasien
Kriteria Pasien Skor akan menentukan prognosis
Usia ≥75 tahun
pasien.

65-74 tahun Usia 58 tahun 0

Stratifikasi risiko dapat
Riwayat DM atau hipertensi atau - 0 dilakukan dengan merujuk
angina kepada skor TIMI dan
Tekanan darah sistolik<100mmHg 105 mmHg 0 criteria KILLIP

Denyut jantung>100x/menit 50x/menit 0

Skor risiko TIMI untuk STEMI
Kelas Killip II-IV Kelas I 0 Skor
Dalam memprediksi kematian dalam 30
risiko
Elevasi ST anterior atau LBBB ST elevasi segemen 0 hari
inferoposterior 0 0,8%
1 1,6%
Berat badan <67kg 60 kg 1
2 2,2%
Waktu hingga pengobatan >4 jam 1
awal>4jam
3 4,4%
4 7,3%
5 12,4%
6 16,1%
▰ Semakin tinggi skor TIMI seorang pasien, risiko mortalitas pasien akan 7 23,4%
semakin besar.
8 26,8%
>8 35,9%
23
Juzar D, Danny S, Irmalita. Pedoman Tata Laksana Sindroma Koroner Akut. Edisi Keempat.: PERKI; 2018. p. 1-76.
 KILLIP SCORE Pasien pada kasus ini
dikategorikan ke dalam
kelas KILLIP I, dimana
Kelas KILLIP Temuan Klinis Mortalitas pada pemeriksaan fisik
Tidak terdapat gagal jantung (tidak terdapat 6% ditemukan tanda gagal
I jantung.
ronkhi maupun S3)
Terdapat gagal jantung ditandai dengan S3 17% Angka mortalitas pasien
II dan ronkhi basah pada setengah lapangan ini berdasarkan kriteria
paru KILLIP adalah sebesar
Terdapat edema paru ditandai oleh ronkhi 38% 6%.
III
basah di seluruh lapangan paru
Kriteria Killip ini juga
Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh 81% digunakan untuk
IV tekanan darah sistolik <90 mmHg dan tanda menentukan besar risiko
hipoperfusi jaringan mortalitas pada pasien
setelah 30 hari.
24
Juzar D, Danny S, Irmalita. Pedoman Tata Laksana Sindroma Koroner Akut. Edisi Keempat.: PERKI; 2018. p. 1-76.
 ▰ Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang pada pasien ini menghasilkan sebuah
kesimpulan berupa diagnosis pasien, yakni
STEMI inferoposterior TIMI 2/14 KILLIP I.
▰ Pasien STEMI ditekankan untuk segera
mendapatkan pengobatan awal medikamentosa
yaitu morfin, O2, nitrat, aspirin, clopidogrel
(MONACO).

25
Juzar D, Danny S, Irmalita. Pedoman Tata Laksana Sindroma Koroner Akut. Edisi Keempat.: PERKI; 2018. p. 1-76.
 ▰ Pada pukul 04.00, pasien mengalami kejang dengan
tekanan darah tidak terukur, nadi 178 kali/menit pulseless
dan EKG menujukkan gambaran ventricular tachycardia
(VT).
▰ Tatalaksana dilakukan sesuai dengan algoritma Advanced
Cardiovascular Life Support (ACLS) oleh American
Heart Association (AHA) 2015.

26
American Heart Association. Adult Cardiac Arrest Algorithm- 2015 Update: Advanced Cardiovascular Life Support.USA: AHA. 2015.
 Atrial Fibrilasi
 RR interval irreguler,
 laju jantung berkisar 110-140x/menit,
 tidak terdapat gelombang P dan
 dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar).

Atrial fibrilasi dapat diklasifikasikan menjadi

 atrial fibrilasi RVR: laju ventrikel >100x/menit
 atrial fibrilasi NVR: laju ventrikel 60-100x/menit
 atrial fibrilasi SVR: laju ventrikel <60x/menit

Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini berupa kardioversi elektrik yaitu syncronized cardioversion
120 J  NVR + Amiodaron bolus 150 mg.

Nasution SA, Ranitya R, Ginanjar E. Fibrilasi atrial. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simabrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors .
27
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 6th ed. Jakarta Pusat: Interna Publishing; 2015. p.1367-1381
ST-Segment Elevation Myocardial Karakteristik utama STEMI adalah angina

Infarction merupakan salah satu jenis tipikal dan perubahan EKG dengan gambaran

sindroma koroner akut dengan keluhan elevasi yang diagnostik untuk infark miokard

pasien rasa tidak nyaman di dada yang akut dengan elevasi segmen ST. Sebagian

persisten disertai dengan elevasi segmen besar pasien STEMI mengalami peningkatan

ST di dua lead yang berdekatan pada biomarka jantung.

pemeriksaan EKG.

Tatalaksana STEMI yaitu reperfusi

dengan primary PCI dan fibrinolitik.
Terapi primary PCI dilakukan pada
Pada STEMI Inferoposterior ditandai
pasien yang sampai ke tim PCI <12
dengan ditemukannya elevasi segmen
jam sedangkan rescue PCI dilakukan
ST pada lead II, III, aVF, V7-V9 dari
segera ketika pasien tidak berhasil
pemeriksaan EKG.
dengan fibrinolitik sebelumnya
TERIMA KASIH