Jumat, 26 Juli 2019

Esti Puji Lestari W.

Fitria Rizki
Nama : Ny. D
Usia : 25 Tahun

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah dirasakan memberat sejak 2 hari
SMRS

Keluhan Tambahan
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2
hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati lalu pindah ke perut bawah,
terutama perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien mengatakan
merasa mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien menyangkal adanya demam.BAB
terakhir di pagi hari SMRS konsistensi agak keras, warna kecoklatan dan tidak
mengeluh adanya kelainan.

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Hipertensi disangkal
 DM disangkal
 Asma disangkal
 Riwayat operasi usus buntu disangkal
 Riwayat keluhan menstruasi atau ginekologi lainnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

RIWAYAT PENGOBATAN
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 92 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 36,5 C

5
KEPALA : Normocephal ABDOMEN
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, Inspeksi : Datar, massa (-)
RCTL +/+, CA -/-, SI-/- Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kanan
LEHER : KGB tidak membesar Perkusi : Timpani seluruh kuadran
TELINGA : Simetris, sekret (-) Auskultasi : BU +
HIDUNG : Sekret (-) Lengkapnya pada status lokalis
TENGGOROKAN : Faring hiperemis (-), T1/T1
EKSTREMITAS
THORAX Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : Fremitus simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Pulmo : Ves (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II Reg, murmur (-), gallop (-)
6
Kuadran kanan bawah abdomen
Inspeksi : Datar, massa (-), sikatriks (-),
hematom (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), defans
muscular (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal

• Rovsing sign (-) • Rectal Toucher:

• Rebound tenderness (-) Tonus sphincter ani baik, Ampulla recti tidak kolaps
• Obturator sign (+) Mukosa licin, massa (-) nyeri (+) searah jarum jam 10
• Psoas sign (-) Pada handscoen: darah (-) feses (-) 7
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hb 11,5 g/dL
Ht 35%
Leukosit 16.160/uL
Trombosit 319.000/uL
Pemeriksaan Penunjang
Hitung Jenis
Basofil :0
Eosinofil : 0
N. Batang : 0
N. Segmen : 82
Limfosit : 13
Monosit :5

8
Alvarado Score: Tatalaksana
Migration of pain =1 IVFD RL 20 tpm
Nausea/Vomiting =1 Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
RLQ Tenderness =2 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Elevation temp. =1
Leukocytosis =2 Konsul Sp.B:
WBC Shift to the left =1 - Konsul Obgyn
- Cek Urin Lengkap dan HcG
SCORE = 8 (Probable appendicitis, surgical
consultation needed)

Diagnosis
Appendicitis akut
Nama : Ny. D
Usia : 25 Tahun

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah dirasakan memberat sejak 2 hari
SMRS

Keluhan Tambahan
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2
hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati lalu pindah ke perut bawah,
terutama perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien mengatakan
merasa mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien menyangkal adanya demam.BAB
terakhir di pagi hari SMRS konsistensi agak keras, warna kecoklatan dan tidak
mengeluh adanya kelainan.

11
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Hipertensi disangkal
 DM disangkal
 Asma disangkal
 Riwayat operasi usus buntu disangkal
 Riwayat keluhan menstruasi atau ginekologi lainnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

RIWAYAT PENGOBATAN
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 92 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 36,5 C

13
KEPALA : Normocephal ABDOMEN
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, Inspeksi : Datar, massa (-)
RCTL +/+, CA -/-, SI-/- Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kanan
LEHER : KGB tidak membesar Perkusi : Timpani seluruh kuadran
TELINGA : Simetris, sekret (-) Auskultasi : BU +
HIDUNG : Sekret (-) Lengkapnya pada status lokalis
TENGGOROKAN : Faring hiperemis (-), T1/T1
EKSTREMITAS
THORAX Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : Fremitus simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Pulmo : Ves (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II Reg, murmur (-), gallop (-)
14
Kuadran kanan bawah abdomen
Inspeksi : Datar, massa (-), sikatriks (-),
hematom (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), defans
muscular (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal

• Rovsing sign (-) • Rectal Toucher:

• Rebound tenderness (-) Tonus sphincter ani baik, Ampulla recti tidak kolaps
• Obturator sign (+) Mukosa licin, massa (-) nyeri (+) searah jarum jam 10
• Psoas sign (-) Pada handscoen: darah (-) feses (-) 15
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hb 11,5 g/dL
Ht 35%
Leukosit 16.160/uL
Trombosit 319.000/uL
Pemeriksaan Penunjang
Hitung Jenis
Basofil :0
Eosinofil : 0
N. Batang : 0
N. Segmen : 82
Limfosit : 13
Monosit :5

16
Alvarado Score: Tatalaksana
Migration of pain =1 IVFD RL 20 tpm
Nausea/Vomiting =1 Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
RLQ Tenderness =2 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Elevation temp. =1
Leukocytosis =2 Konsul Sp.B:
WBC Shift to the left =1 - Konsul Obgyn
- Cek Urin Lengkap dan HcG
SCORE = 8 (Probable appendicitis, surgical
consultation needed)

Diagnosis
Appendicitis akut