ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA TN. L.U DENGAN DIAGNOSA TRAUMA BRAIN INJURY

DI RUANG IGD BEDAH RSUP. DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

AQRIL YUDHIL TOONDU, S.Kep

NIM : 17.04.036

PRESEPTOR INSTITUSI
DR.Ns.MAKKASAU PLASAY, M.Kes., M.Kep,. M.EDM
 PENGKAJIAN KGD
• No. RM : 861918
• Diagnosa medic : TBI GCS 12
• Status rujukan atau langsung : LASINRANG PINRANG
• Tindakan prehospital : Keluarga pasien mengatakan setelah kejadian, pasien
langsung dibawa ke Rumah Sakit tidak ada tindakan prehospital yang dilakukan
pada Klien
 DATA PASIEN
• Nama Inisial : Tn.L.U
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1975 / 43 Tahun
• Tempat perawatan : IRD Bedah
• Riwayat keluhan : Pasien mengalami kecelakaan tabrakan antara motor
pemuat gabah diswah , setelah kejadian tersebut pasien ditlong oleh warga
yang kebetulan melintas di TKP, pada saat kejadian pasien tidak
menggunakan pelindung kepala sama sekali, pasien langsung dilarikan ke
RS terdekat .
 EMERGENCY TRETHMENT
• IVFD RL 20 TPM
• - CEFTRIAXONE 1 gr/ 12 Jam
• - KETOROLAC 1 Amp/8 Jam
• - OMEPRAZOLE 1 Vial / 24 Jam
• - ASAM TRANEXAMAT 1 Amp/ 8 Jam
• - PEMBERIAN POSISI HEAD UP 30 ̊
• - PEMBERIAN O2 KONSENTRASI TINGGI NRM 7 L/M
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Pengkajian head to toe
• Kepala
• Kulit kepala : Terdapat edema dan hematom pada daerah kepala
• Mata : Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, nampak edema pada palpebrae,
pupil anisokor, reaksi pupil terhadap cahaya ada
• Telinga : Posisi daun telinga simetris, ada lesi, ada pengeluaran cairan pada telinga
• Hidung : Nampak ada pembengkakan pada hidung, tidak ada perdarahan pada hidung.
• Mulut dan gigi : Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, bibir terletak tepat ditengah wajah, tidak
sianosis, tidak ada kelainan congenital
• Wajah : Tidak ada luka pada wajah
• Leher : Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Hasil Foto : - tidak
tampak kelainan radilogik pada foto cervical ini
• Dada
• Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada simetris, retraksi dada otot bantu napas
Palpasi : Tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi : Terdengar redup pada kedua sisi dada
Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan yaitu wheezing
• Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltic usus 18x/menit
• Genetalia
Klien terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih
• Ekstremitas
• Atas
Inspeksi : Terdapat luka lecet pada ektremitas atas sebelah kanan, terpasang infus Nacl 0,9 % pada
tangan sebelah kiri.
• Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka fraktur
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Foto Toraks PA/AP
• Kesan :
• Cor dan pulmonal dalam batas normal
• Tulang-tulang intak
• Foto Wrist Joint AP+lateral D+S
• Tidak tampak kelainan radiologik pada foto wrist joint destra ini.
• CT Scan Kepala
• Kesan : Pendarahan Intra cerebral regio temporoparetal sinistra
NAMA : TN.L.U RM : 861918
JK : LAKI-LAKI TGL REGISTRASI : 05-11-2018 11:58:26
DIAGNOSA : TBI TGL HASIL : 05-11-2018 15:49:08

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

WBC 8.73 4.00-10.0 10’3/uI
HBG 6.7 12.0-16.0 %
HTC 42 37.0-48.0 Menit
MCV 96 - Detik
MCH 33 22.0-30.0
 FAKTOR RESIKO SKALA STANDAR HASIL PENILAIAN

Riwayat jatuh Yes 25 - - - -

No 0 - 0 0 -

Diagnosis Sekunder Yes

15 15 15 15

No 0 - - - -

Peralatan Alat Bantu Furnitur 30 - - - -

Alat Penopang/walker 15 15 15 15 15

0 - - - -
Bed Rest
Obat
20 20 20 20 20
Yes
No
0 - - - -

Gangguan berjalan Terganggu 20 - - - -

10 10 10 10 10

Lemah
Normal 0 0 0

Kesadaran Lupa/pelupa 15 - - - -

Baik 0 - 0 0 -

Jumlah score 60 60 60 60
• C:\Users\Ny 07\AppData\Roaming\Microsoft\Windows\Network
Shortcuts\INTERVENSI KEPERAWATAN.docx