Asuhan keperawatan kegawatdaruratan

pada Tn W dengan diagnosa medis

Meningitis TB di ruang IRD Non Bedah
RS Wahidin

Windawati
17.04.028
 Data medic

• Diagnosa medic : Meningitis TB

• No. RM : 856841
• Status rujukan : Pasien datang diantar oleh
keluarganya
• Tindakan prehospital: Klien langsung dibawa
ke Rumah Sakit tidak ada tindakan prehospital
yang dilakukan pada Klien
 Data pasien
• Nama : Tn W
• Umur : 29 Tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tempat perawatan : IRD Non Bedah
• Keluhan utama : Batuk berlendir
• Riwayat pasien lainnya yang berhubungan dengan
keluhan : Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami batuk berlendir disertai sesak napas. Dan 3
jam sebelum masuk Rumah Sakit pasien tiba-tiba
mengalami kelumpuhan badan sebelah dan kesadaran
nya menurun. Mual (-), muntah (-), TD : 120/70 mmHg,
N : 98 x/menit, P : 28 x/menit, S : 36,7°
 Hasil pemeriksaan fisik
Pengkajian head to toe
1. Dada
– Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, ada
penggunaan otot bantu nafas dada
– Palpasi : Frekuensi nafas : 28 x/menit, teratur
– Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi basah
2. Integumen
– Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT >2 detik, akral hangatAtas
3. Ektermitas
– Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak
tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse NaCl 0,9%
22 tetes/menit. Nadi kuat.
Hasil pemeriksaan meningeal didapatkan :
• Kaku kuduk (+)
• Kernig sign (+)
1. Labororiun • Dexamthasone 1gr/12jam/iv
– Hb : 10.6 g/dl
– WBC : 12.4 103/mm3 • Citicolin 500 mg/12
– RBC : 3.38 103/mm3
2. Pemeriksaan MRI tanpa kontras jam/intravena
Kesan :
– Infark subakut meliputi ganglia • Mecobalamin 1 amp /24
kiri, head nucleus kaudatus kiri,
frontal kanan-kiri
– Hipoplasi arteri cerebri anterior
jam/intravena
3. Pemeriksaan radiologi (foto thorax)
– Kesan : TB paru aktif lesi luas dan
dilatasi aortae)
• Emergency treatment intra hospital yaitu P3
(urgent)
• Tindakan :
1. Pembebasan jalan napas dengan cara
mengeluarkan lendir menggunakan tissue
2. Memberikan oksigen 3 liter/menit nasal canul
3. Pemeriksaan vital sign (TD : 120/70 mmHg, N : 98
x/menit, P : 28 x/menit, S : 36,7°)
4. Memberikan posisi semi fowler
5. Pemsangan infus
6. Pengambilan sampel darah vena
7. Penatalaksanaan pemberian obat dexamethasone
1 gr/iv, citicolin 500 mg/iv dan mecobalamin 1
amp/iv
• Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d
batuk tidak efektif
2. Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Intervensi keperawatan
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas :
napas berhubungan batuk tidak
keperawatan selama 1x8 jam 1. Bersihkan Jalan napas
efektif
diharapkan (0410) Status 2. Berikan posisi nyaman fowler /
Ditandai dengan :
Pernapasan: Kepatenan Jalan semi fowler
DS : Napas dengan indicator hasil: 3. Ajarkan batuk efektif
Keluarga pasien mengataakan 4. Auskultasi paru secara periodic
a. Kemampuan untuk
bahwa batuk berlendir
mengeluarkan secret normal
DO :
b. Tidak ada suara napas tambahan
a. Pasien nampak batuk berlendir
(Ronchi, wheezing, dll)
b. Suara napas ronkhi basah
c. Penggunaan otot bantu
pernapasan tidak ada
d. Akumulasi sputum tidak ada
 Intervensi keperawatan
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan Pementauan pernapasan

berhubungan dengan hiperventilasi keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Pantau frekuensi, irama,
Ditandai dengan : diharapkan Status Pernapasan: kedalaman pernapasan
Ventilasi 2. Auskultasi suara napas dan adanya
DS : suara-suara tambahan yang tidak
Keluarga pasien mengataakan normal
Kriteria hasil:
bahwa pasien sesak napas 3. Pertahankan ketinggian bagian
a. Frekuensi Pernapasan dalam
DO : kepala tempat tidur engan posii
rentang normal (16-20
a. Klien nampak sesak semifowler
kali/menit)
b. Respirasi 28 x/menit (Takipneu) 4. Pantau penggunaan dari obat-
b. Kedalam inspirasi normal
c. Klien tampak sulit bernapas obatan depresan pernapasan,
c. Penggunaan otot bantu napas
d. Terdapat retraksi dada seperti sedative
tidak ada
5. Monitor aliran oksigen
d. Retraksi dinding dada tidak ada
e. Orthopnea tidak ada
 Intervensi keperawatan
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer (2660)
perifer berhubungan dengan anemia keperawatan selama 1x8 jam,
1. Kaji warna dan suhu kulit
Ditandai dengan : diharapkan :
2. Lakukan penilaian komprehensif
DS : - a. Menujukkan Status sirkulasi (0401),
sirkulasi perifer seperti memriksa nadi
yang dibuktikan oleh indikator 4-5
perifer, edema, pengisian kapiler dan
DO : (devisiasi ringan dari kisaran normal –
warna kulit.
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik tidak ada devisiasi dari kisaran
3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas
(memanjang) normal)
bawah
b. Pasien mengalami anemia (RBC 3.38 b. Menunjukkan Perfusi jaringan :
4. Pantau status hidrasi
106/mm3, HGB 9.6 gr/dl) perifer (0407), yang dibuktikan oleh
5. Pantau hasil laboratorium
indikator 4-5 (devisiasi ringan dari
kisaran normal – tidak ada devisiasi
dari kisaran normal)
Kriteria hasil :
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan
dingin
c. Tidak terjadi anemia
 Intervensi keperawatan
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen edema serebral

jaringan cerebral keperawatan selama 1x8 jam
1. Ukur tanda-tanda vital
pasien menunjukkan (0406)
Faktor risiko : 2. Observasi adannya tanda-tanda
perfusi jaringan serebral
a. Penurunan kesadaran peningkatan TIK ( penurunan
Kriteria hasil:
b. GCS 12 : E3 V4 M5 kesadaran, HPT, Bradikardi, sakit
a. Terjadi peningkatan kesadaran
c. Pasien pucat kepala, muntah, papiledema &
b. Reflex saraf tidak terganggu
palsi N. cranial VI )
c. Klien tidak pucat
3. Kolaborasi pemberian obat
 Implementasi dan evaluasi
DX I
Implementasi dan Hasil Evaluasi

1. Membersihkan Jalan napas dengan cara Senin, 24-09-2018, Pukul 11.05 Wita
membersihkan lender dengan menggunakan tissue S : Pasien masih batuk
Hasil : pasien merasa nyaman setelah lendirnya O :
dibersihkan. Pasien nampak rileks dan nyaman a. Pasien masih batuk berlendir
1. Memberikan posisi semi fowler (head up 30o) b. Masih terdengar suara napas ronkhi basah
Hasil : Setekah diberikan posisi semi fowler pasien A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7 menit tujuan belum
merasa nyaman dengan posisi yang diberikan tetapi tercapai semua dan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum
masih batuk teratasi
1. Mengauskultasi paru secara periodic P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Masih Terdengar bunyi ronkhi basah 1. Bersihkan Jalan napas
1. Mengajarkan batuk efektif 2. Berikan posisi nyaman fowler / semi fowler
Hasil : Pasien Nampak kesulitan melakukan batuk 3. Ajarkan batuk efektif
efektif 4. Auskultasi paru secara periodic
1. Menganjurkan keluarga untuk memberikan minuman 5. Lakukan pengisapan lendir
air hangat supaya sputum lebih encer
Hasil : Setelah diberi minum air hangat beberapa kali
sputum pasien lebih encer
 Implementasi dan evaluasi
DX II
Implementasi dan Hasil Evaluasi

1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman Senin, 24-09-2018, Pukul 11.15 Wita

pernapasan Subjektif :
Hasil : Pernapasan 25 x/menit, irama regular, tidak Pasien mengatakan sesak napasnya sudah mulai berkurang dan merasa
terdapat retraksi otot dada nyaman dengan posisi head up 30o
1. Mengauskultasi suara napas dan adanya suara- Objektif
suara tambahan yang tidak normal a. Pasien Nampak rileks
Hasil : Tidak terdengar suara napas tambahan b. Sesak berkurang dengan frekuensi napas 23 x/menit
1. Mempertahankan ketinggian bagian kepala tempat c. Tidak terdapat retraksi dada
tidur Assesment
Hasil : Head up 30O, Pasien merasa nyaman dengan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit tujuan tercapai dan
posisi yang diberikan dan nampak rileks. Usaha masalah ketidakefektifan pola napas teratasi
bernapas berkurang dengan frekuensi napas 23 Planning
x/menit Pertahankan intervensi
1. Memonitor aliran oksigen nasal canula 3
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
liter/menit
2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal
Hasil : Pasien mengatakan sesak agak berkurang,
3. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur engan posii semifowler
frekuensi napas 23 x /menit, tidak terdapat retraksi
4. Pantau penggunaan dari obat-obatan depresan pernapasan, seperti sedative
otot dada
5. Monitor aliran oksigen
 Implementasi dan evaluasi DX III
Implementasi dan Hasil Evaluasi

1. Mengkaji warna dan suhu kulit Senin, 24-09-2018, Pukul 11.20 Wita
Hasil : Warna kulit pasien nampak pucat, suhu Subjektif : -
kulit hangat
Objektif
1. Melakukan penilaian nadi perifer, edema,
pengisian kapiler a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
Hasil : Nadi perifer kuat, tidak terdapat edema b. Suhu kulit : ekstremitas teraba hangat
ektermitas dan pengisian kapiler >2 detik c. Pasien mengalami anemia (RBC 3.38 106/mm3, HGB 10.6 gr/dl)
(memanjang) Assesment
1. Mengkaji adanya kesemutan pada ektermitas Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien selama 15 memit tujuan
bawah belum tercapai dan masalah ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer belum
Hasil : Pasien tidak mengalami kesemutan pada teratasi
ektermitasnya Planning
1. Memantau status hidrasi Lanjutkan intervensi
Hasil : Membran mukosa kering 1. Kaji warna dan suhu kulit
1. Memantau hasil laboratorium 2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer seperti memriksa nadi
Hasil : Tanggal 24/09/2018 RBC 3.38 106/mm3, perifer, edema, pengisian kapiler dan warna kulit.
HGB 10.6 gr/dl 3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
4. Pantau status hidrasi
5. Pantau hasil laboratorium
 Implementasi dan evaluasi DX IV
Implementasi dan Hasil Evaluasi

1. Memonitor status neurologi dengan pengukuran GCS. Senin, 24-09-2018, Pukul 11.30 Wita
Hasil : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran Subjektif : -
(Somnolen, dengan GCS 13 E3 V4 M6) Objektif:
1. Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan TIK (
a. Pasien masih mengalami penurunan kesadaran
penurunan kesadaran, HPT, Bradikardi, sakit kepala,
b. GCS 13 : E3 V4 M6
muntah, papiledema & palsi N. cranial VI )
Assesment :
Hasil : Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10 menit tujuan belum
intrakranial seperti nyeri kepala dan tidak ada mual muntah,
tercapai dan resiko ketidakefektifan perfusi : cerebral belum teratasi
tidak terjadi peningkatan tekanan darah
Planning
1. Mengukur Tanda-Tanda Vital Lanjutkan intervensi :
Hasil : 1. Monitor status neurologi
TD : 115/75 mmHg, 2. Monitor TTV
N : 82 x/menit, 3. Monitor status pernapasan
P : 23 x/menit, 4. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 300
S : 36,7oC 5. Kolaborasi pemberian obat
1. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : Telah diberikan obat citicolin 500 mg via injeksi
bolus (intravena)
T A K
H N

Y
O
U