K E PA N I T E R A A N K L I N I K

I L M U P E N YA K I T K U L I T DA N K E L A M I N
R S U D d r . D O R I S S Y LV A N U S PA L A N G K A R A Y A
FA K U LT A S K E D O K T E R A N
U N I V E R S I T A S PA L A N G K A R A Y A

LAPORAN KASUS
Eritema Nodosum Leprosum (ENL) pada
Morbus Hansen

PEMBIMBING:
dr. Sulistyaningsih, Sp.KK

DISUSUN OLEH:
THERESIA ALFIONITA SINULINGGA S.Ked
FAB 118 095
 Pendahuluan

Sumber infeksi: manusia

MORBUS HANSEN
atau Dapat menyerang semua umur
PENYAKIT KUSTA

Frek. Tertinggi : kelompok umur

25-35 tahun
 Identitas Pasien
 Nama : Ny. S
 Usia : 34 tahun
 No. MR : 30.50.19
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Basarang km 1,5
 Tanggal : 12 November 2019, Poli Kulit &
Kelamin

Keluhan Utama
Benjolan merah di hampir seluruh tubuh.
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan benjolan merah di

hampir seluruh tubuh kurang lebih 1 bulan yll.
Bercak terasa gatal (-), terasa tebal (+).
 Kesemutan (-), rasa tertusuk-tusuk (-), nyeri (+)
pada anggota gerak.
 Kelemahan anggota gerak (+)
 Terasa mati rasa pada beberapa bagian (+)
 Lemas (+), demam (+), gangguan penglihatan
(+)
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan yang sama (-)

 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat kelemahan anggota gerak atau tanda-
tanda stroke (-)
 Pasien sedang menjalani pengobatan kusta
bulan ke 2
 Riwayat Sosial/Ekonomi

 Kontak dengan keluarga yang memiliki

penyakit kusta dan sudah selesai menjalani
pengobatan (+)
 Tanda-Tanda Vital

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 130/90 mmHg
• Laju nadi : 88x/menit, kuat angkat, regular
• Laju napas (RR) : 20x/menit (thorako-abdominal)
• Suhu : 36,4oC di axilla
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Mata : Ca -/-, Si -/-, pupil isokor 3mm/3mm,
RC langsung dan tidak langsung +/+,
• Hidung : sekret (-)
• Mulut : lab. oris kering (-), sianosis(-)
• Telinga : nyeri tekan tragus -/-, sekret (-),
• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran tiroid (-)
Eritema nodul, berbatas tegas (+)
Tampak eritema nodul,
berbatas tegas
 Pemeriksaan Fisik

Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, ketertinggalan gerak (-), eritema nodul,
berbatas tegas (+)
Palpasi Fremitus vokal kanan = kiri, ekspansi dada kiri = kanan
Perkusi Sonor di semua lapang paru
Auskultasi Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki kering -/-

Cor
Inspeksi Thrill (-), eritema nodul ,berbatas tegas (+)
Auskultasi  S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Heart rate = 88x/menit, regular, tunggal
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V di lin. midclavicularis sx
Perkusi Kesan batas jantung normal
Tampak eritema nodul,
berbatas tegas
 Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
Inspeksi Tampak datar, distensi (-), eritema nodul, berbatas tegas (+)
Auskultasi Peristaltik usus 7x/menit (normal)
Palpasi Pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), nyeri tekan (-)
Perkusi Pekak hepar terdengar, lapang abdomen lainnya timpani
EXTREMITAS
Extremitas superior dextra Extremitas superior sinistra
 Akral hangat, CRT <2 detik  Akral hangat, CRT <2 detik
 Motorik =3, sensorik kurang  Motorik =5
 Eritema nodul, berbatas tegas (+)  Eritema nodul, berbatas tegas (+)

Extremitas inferior dextra Extremitas inferior sinistra

 Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)  Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)
 Motorik =3, sensorik kurang  Motorik =3, sensorik kurang
 Eritema nodul, berbatas tegas (+)  Eritema nodul, berbatas tegas (+)
Tampak eritema nodul, berbatas tegas (+)
 Tabel 2.1 Pemeriksaan Pembesaran Saraf

Pembesaran/
No. Pemeriksaan Nervus Nyeri Keterangan
Penebalan (kanan/kiri)

N. auricularis magnus
1. Menebal/Tidak ada Nyeri Menebal
(dextra/sinistra)

N. ulnaris
2. (dextra/sinistra) Tidak ada/Tidak ada Nyeri Tidak Menebal

N. proneus comunis/
Poplitea lateralis
3. Tidak ada/Tidak ada Nyeri Tidak menebal
(dextra/sinistra)

N. tibialis posterior
4. Tidak ada/ Tidak ada Nyeri Tidak menebal
(dextra/sinistra)
Pembesaran nervus auricularis magnus dextra
 Tabel 2.2 Pemeriksaan Fungsi Saraf
Fungsi
Saraf
Motorik Sensorik Otonom
Fasialis Lagoftalmus (-), mulut
mencong (-)
Ulnaris Tidak ada kelumpuhan Hipoestesi pada digiti 4
digiti 4 dan 5 dan 5 pada tangan kanan

Medianus Tidak ada kelumpuhan Hipoestesi pada digiti 1,

digiti 1,2, dan 3 2 dan 3 pada tangan
Tidak ada kulit kering
kanan
maupun kulit retak

Radialis Drop wrist (-) Hipoestesi pada tangan

kanan
Peroneus Drop foot (-) Hipoestesi pada kedua
kaki
Tibialis posterior Claw toes (-) Hipoestesi pada kedua
kaki
Lagoftalmus

Nervus ulnaris dan

nervus medianus
Drop foot

Clow toes atau

jari kiting
 Status Dermatologis

• Ad regio : ad cranialis, ad trunkus, ad

ekstremitas superior, ad ekstremitas inferior
• Efloresensi : tampak nodul eritema, berbatas
tegas, tepi regular, ukuran plakat, jumlah
multiple, dan distribusi universalis.
 Diagnosis Banding

• Eritema Nodosum Leprosum

• Eritema induratum
• Sarkoidosis

Diagnosis kerja pada kasus pasien Ny.S adalah:

Eritema Nodosum Leprosum (ENL) pada Morbus
Hansen.
 DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESIS
• Benjol merah pada seluruh
tubuh.
• Terasa nyeri dan panas.
• Demam dan malaise.
• Pada beberapa bagian (tangan
kanan dan kedua kaki) terasa
mati rasa sampai batas
tertentu.
• Pasien sedang menjalani
pengobatan kusta bulan ke 2.
• Riwayat keluarga yang
mengalami penyakit serupa
(kusta).
PEMERIKSAAN FISIK
• Eritema nodul, berbatas
tegas region universalis.
• Ekstremitas superior dextra,
motorik : 3, sensorik kurang.
• Ekstremitas inferior dextra,
motorik : 3, sensorik kurang.
• Ekstremitas inferior sinistra,
motorik : 3, sensorik kurang.
• Nervus auricularis magnus
dextra menebal dan nyeri.
 TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
• Metil prednisolon 8 mg tab
3x1
• Natrium diklofenak 50 mg
tab 2x1
• Mecobalamin 500 mg tab
1x1
• Ranitidin 150 mg tab 2x1
• Paracetamol 500 mg tab 3x1
NON-MEDIKAMENTOSA
• Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga mengenai penyakit pasien,
terutama cara penularan dan
pengobatannya.
• Menjelaskan kepada keluarga pasien
untuk membantu mengawasi pasien
minum obat sehingga pengobatan yang
diberikan tuntas sesuai waktu
pengobatan.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluaga
mengenai pentingnya asupan nutrisi
dan istirahat yang cukup.
• Menjelaskan kepada pasien upaya
pencegahan kecacatan
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad malam
 Tinjauan Pustaka

 DEFINISI MORBUS HANSEN (MH)

 penyakit infeksi granulomatosa kronis.
 disebabkan oleh Mycobacterium leprae
yang bersifat obligat intraselular.

 ETIOLOGI
 M.leprae : basil tahan asam, gram positif.
 Penularan: inhalasi atau kontak langsung.
 Masa inkubasi : 4-40 tahun
 Tinjauan Pustaka

Penderita lepra dapat mengalami reaksi hampir

tiap saat, yaitu:
• Sebelum pengobatan
• Saat diagnosis ditegakkan
• Selama pengobatan
• Setelah pengobatan
 Tinjauan Pustaka

Faktor yang dianggap sering mendahului

timbulnya reaksi kusta antara lain:
• Setelah pengobatan antikusta yang intensif
• Infeksi rekuren
• Pembedahan
• Stres fisik
• Imunisasi
• Kehamilan
• Saat-saat setelah melahirkan
Menurut Ridley dan Jopling, spektrum lepra terdiri
dari 5 tipe, yi:
1. Tipe Tuberkuloid tuberkuloid (TT)
2. Tipe Borderline Tuberkuloid (BT)
3. Tipe Mid Borderline (BB)
4. Tipe Borderline Lepromatous (BL)
5. Tipe Lepromatosa (LL)

Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2.

Jakarta: EGC. 2005.
 Tipe Manifestasi
1) Tipe Tuberkuloid Makuloanestetik dan hipopigmentasi (wajah dan lengan). Batas
tuberkuloid (TT) lesi jelas berbeda dengan warna kulit disekitarnya.

Sama dengan tipe TT, tetapi lesi lebih kecil, tidak disertai adanya
2) Tipe Borderline kerontokan rambut, dan perubahan saraf hanya terjadi
Tuberkuloid (BT) pembengkakan.

Lesi kulit berbentuk tidak teratur, terdapat satelit yang

3) Tipe Mid Borderline mengelilingi lesi, dan distribusi lesi asimetris. Bagian tepi dari
(BB) lesi tidak dapat dibedakan dengan jelas terhadap daerah
sekitarnya, adenopathi regional.

Macula dan nodul papula yang cenderung asimetris. Kelainan

syaraf timbul pada stadium lanjut. Tidak terdapat gambaran
4) Tipe Borderline seperti yang terjadi pada tipe lepromatous yaitu tidak disertai
Lepromatous (BL) madarosis, keratitis, uslserasi maupun facies leonine.

Lesi menyebar simetris, mengkilap berwarna keabu-abuan.

Tidak ada perubahan pada produksi kelenjar keringat, hanya
sedikit perubahan sensasi. Pada fase lanjut terjadi madarosis
5) Tipe Lepromatosa (LL) (rontok) dan wajah seperti singa, muka berbenjol-benjol (facies
leonine).
 Spektrum Lepra

SIS Basil

TT

TT
TTs BT BB BL LLs LL

Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

 Pembagian Reaksi
• Reaksi lepra tipe 1 hipersensitivitas selular
• Reaksi lepra tipe 2 hipersensitivitas humoral
• Fenomena Lucio atau reaksi lepra tipe 3,
(reaksi tipe 2 yang lebih berat)

Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

 Reaksi Lepra Tipe 1

Antigen yang berasal dari basil

yang telah mati (breaking
down leprosy bacilli)

Reaksi dengan limfosit T,

perubahan SIS yang cepat

Perubahan keseimbangan
antar imunitas (SIS) dan basil
 Reaksi Lepra Tipe 2

Antigen
berasal dari Reaksi dengan
produk kuman antibodi (IgM Kompleks Ag-
yang telah dan IgG) Ab
mati

Manifestasi
eritema Aktivasi
nodosum komplemen
leprosum
Manifestasi (1) Reaksi Lepra Tipe 1
Organ yang diserang Reaksi Ringan Reaksi Berat

Kulit Lesi kulit yang telah ada Lesi yang telah ada menjadi
menjadi lebih eritematosa eritematosa. Timbul lesi baru
yang kadang-kadang disertai
panas dan malaise.

Saraf Membesar, tidak nyeri, fungsi Membesar, nyeri, fungsi

tidak terganggu. terganggu.
Berlangsung kurang dari 6 Berlangsung lebih dari 6
minggu. minggu.
Kulit dan saraf Lesi yang telah ada menjadi Lesi kulit yang eritematosa
bersama-sama lebih eritematosa, nyeri pada disertai ulserasi atau edema
saraf. pada tangan/kaki.
Berlangsung kurang dari 6 Saraf membesar, nyeri dan
minggu. fungsinya terganggu.
Berlangsung lebih dari 6
minggu
 Manifestasi
Reaksi Kusta
Tipe 1

Pedoman Nasional Program Pengendalian Penyakit Kusta.

Jakarta: Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan. 2012.
Manifestasi Reaksi Kusta Tipe 1 pada Tangan dan Wajah

Bagaimana Mengenali dan Menatalaksana Reaksi Lepra.

Editor Tim Penterjemah RS Kusta Dokter Rivai Abdullah.
London: The International Federation of Anti-Leprosy
Associations. 2012.
Manifestasi (2) Reaksi Lepra Tipe 2

Organ yang Reaksi Ringan Reaksi Berat

diserang
Kulit - Nodus sedikit, dapat - Nodus banyak, nyeri,
berulserasi berulserasi
- Demam ringan, malaise - Demam tinggi, malaise
Saraf - Saraf membesar - Saraf membesar, nyeri
- Tidak nyeri - Fungsinya terganggu
- Fungsi tidak terganggu
Mata Lunak, tidak nyeri Nyeri, penurunan visus
dan merah sekitar limbus
Testis Lunak, nyeri dan
membesar
Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.
 Manifestasi Reaksi Tipe 2

Pedoman Nasional Program Pengendalian Penyakit Kusta.

Jakarta: Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan. 2012.
MANIFESTASI REAKSI TIPE 2 PADA MATA

Bagaimana Mengenali dan Menatalaksana Reaksi Lepra. Editor Tim

Penterjemah RS Kusta Dokter Rivai Abdullah. London: The
International Federation of Anti-Leprosy Associations. 2012.
Perbedaan Manifestasi antara Reaksi Tipe 1 dan Reaksi Tipe 2

Bagaimana Mengenali dan Menatalaksana Reaksi Lepra. Editor Tim

Penterjemah RS Kusta Dokter Rivai Abdullah. London: The
International Federation of Anti-Leprosy Associations. 2012.
Reaksi Kusta Tipe 1 Reaksi Kusta Tipe 2

Bagaimana Mengenali dan Menatalaksana Reaksi Lepra. Editor Tim

Penterjemah RS Kusta Dokter Rivai Abdullah. London: The
International Federation of Anti-Leprosy Associations. 2012.
 Penanganan
Prinsip pengobatan reaksi kusta:
1. Mengatasi neuritis untuk mencegah agar
tidak berkelanjutan menjadi paralisis atau
kontraktur.
2. Secepatnya dilakukan tindakan agar tidak
terjadi kebutaan bila mengenai mata.
3. Membunuh kuman penyebab agar
penyakitnya tidak meluas.
4. Mengatasi rasa nyeri.
Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.
 Pengobatan
Prinsip pengobatan reaksi kusta:
1. Pemberian obat antireaksi
2. Istirahat atau imobilisasi
3. Analgetik, sedatif untuk mengatasi rasa nyeri
4. Obat antikusta diteruskan

Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

Pengobatan reaksi kusta dibagi menjadi dua:
• Reaksi Ringan
• Reaksi Berat

Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

 Reaksi Ringan (1)
1. Non medikamentosa
•Istirahat, imobilisasi, berobat jalan.
2. Medikamentosa
•Aspirin (600-1200 mg diberikan tiap 4 jam, 4
sampai 6 kali sehari.)
•Klorokuin (Kombinasi aspirin dan klorokuin,
dosis: 3 kali 150 mg/hari.

Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

 Reaksi Ringan (2)
•Antimon (Stibophen berisi 8,5 mg antimon per
ml, dosis: 2-3 ml diberikan secara selang-
seling, digunakan pada Reaksi tipe 2)
•Talidomid ( > pada reaksi tipe 2, dosis: mula-
mula diberikan 400 mg/hari sampai reaksinya
teratasi, kemudian berangsur-angsur
diturunkan sampai 50 mg/hari. Tidak
dianjurkan diberikan pada wanita usia subur.

Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

 Reaksi Berat
• Segera rujuk ke Rumah Sakit untuk perawatan.
• Untuk reaksi tipe1 harus segera diberikan
kortikosteroid, sedangkan untuk reaksi tipe 2
dapat diberikan klofazimin, talidomid, dan
kortikosteroid sendiri-sendiri atau kombinasi.

Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

• Pemberian kortikosteroid (Prednison atau
Prednisolon) dapat dimulai dengan dosis
tinggi atau sedang, gunakan sebagai dosis
tunggal pada pagi hari, dan dosis dapat
dimulai antara 30-80 mg prednison/hari dan
diturunkan 5-10 mg/2 minggu.

Kusta. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

• Pada fenomena lucio, pengobatan dapat
diberikan rifampisin (fenomena lucio yang
belum pernah mendapat pengobatan
antilepra)
PEMBAHASAN
 DIAGNOSIS KERJA

ANAMNESIS
• Perrempuan 34 tahun
• Benjolan merah dihampir seluruh
tubuh
• Terasa nyeri dan panas
• Terasa mati rasa pada beberapa
bagian tubuh
• Demam dan malaise
• Riw.kontak dengan keluarga yang
mengalami penyakit serupa
• Riwayat pengobatan kusta bulan
ke 2
UKK
• Nodul eritema, berbatas
tegas, tepi reguler, ukuran
plakat, jumlah multiple,
distribusi universalis
PEM. Fisik
Pada ekstremitas superior dextra, inferior dextra
dan sinistra ada penurunan fungsi motorik dan
sensoris

Pasien didiagnosis Eritema Nodosum Leprosum (ENL) pada kusta

Perbedaan Manifestasi antara Reaksi
Tipe 1 dan Reaksi Tipe 2

Pada pasien terdapat benjolan baru berwarna merah, demam,

 Perbedaan Reaksi Kusta Ringan dan
Berat tipe 1 dan tipe 2
No Gejala Tipe I Tipe II
/tanda
Ringan Berat Ringan Berat
1. Kulit Bercak : merah, tebal, Bercak : merah, tebal, Nodul : Nodul : merah, panas, nyeri yang
panas, nyeri panas, nyeri yang merah,panas,nyeri bertambah parah sampai pecah
bertambah parah
sampai pecah

2 Saraf tepi Nyeri pada perbaan (-) Nyeri pada perabaan Nyeri pada perabaan Nyeri pada perabaan (+)
(+) (-)
3 Keadaan umum Demam (-) Demam (+) Demam (+) Demam (+)
4 Keterlibatan organ - - - +
lain Terjadi peradangan pada :
 mata : iridocyclitis
 testis : epididimoorchitis
 ginjal : nefritis
 kelenjar limpa : limfadenitis
 gangguan pada tulang,
hidung, dan tenggorokan

Pada pasien terdapat nodul merah, panas, nyeri, demam

 TERAPI

Pasien dengan MH tipe PB.

• Regimen pengobatan MDT sbb:
Pengobatan bulanan:
hari pertama  2 kapsul rifampisin
@300 mg (600mg) dan 1 tablet
dapson/DDS 100 mg.
hari ke 2-28  1 tablet dapson/DDS
100 mg.

Diminum selama 6-9 bulan.

 EDUKASI

 Efek samping dari konsumsi obat.

- Rifampisin  air seni berwarna merah.
- Dapson  bercak kulit gatal, berwarna
kekuningan, dan perubahan warna kulit.
 EDUKASI

 Kegiatan pencegahan kecacatan di rumah.

- Tangan terasa tebal/mati rasa
Lindungi tangan dari benda yang panas, kasar
ataupun tajamkaos tangan tebal/alas kain.
- Luka/memar/lecet  rawat luka & istirahatkan.
- Kelemahan jari  gerakkan sebanyak mungkin.
 PENGOBATAN
• Pengobatan dengan prednisolon merupakan terapi
pilihan untuk ENL.
Dosis 30 mg hingga 60 mg per hari, dan ENL biasanya
terkendali dalam waktu 24 hingga 72 jam.
Dosis diturunkan 10 mg setiap minggunya hingga
mencapai dosis 20 mg, lalu diturunkan 5 mg setiap
minggu setelahnya.
 Penting diingat….
• Sebelum memberhentikan pemberian kortiko-
steroid secara total, dosis rumatan 0,5-1 mg
per kgBB/hari harus dipertahankan dalam
beberapa hari hingga minggu untuk
menghindari rekurensi ENL.
• Resiko efek samping penggunaan
kortikosteroid jangka panjang juga tidak boleh
lupakan.
 SUMBER REFERENSI
1. Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional
Program Pengendalian Penyakit Kusta. Jakarta: Bakti Husada,
2012.
2. Kosasih A, et al. Kusta. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
ke-6. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FK UI,
2011.
3. Wisnu IM, Sjamsoe-Daili ES, Menaldi SL. Kusta. In: Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin. Edisi ke-7. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2015.
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia.
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di
Indonesia. Jakarta: PERDOSKI, 2017.
5. Price SA. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.
Jakarta : EGC. 2005.
6. Siregar RS. Atlas berwarna saripati penyakit kulit. Edisi 2. Jakarta
: EGC. 2004.
 SUMBER REFERENSI
7. Sehgal VN, Srivastava G, et.al. Histoid leprosy: the impact of the entity
on the postglobal leprosy elimination era. International Joural of
Dermatology, 2009.
8. WHO Expert Committee on leprosy, eighth report. Technical Report
Series. 2012;369:1-61.
9. Villahermosa LG,. Fajardo TT Jr, Abalos RM, Cellona RV, Balagon V, Cruz
ECD,Tan EV,.Walsh GP,.Walsh DS Parallel assessment of 24 monthly
doses of Rifampicin, Ofloxacin, and Minocycline versus two years of
World Organization Multi-drugTherapy for Multibacllary Leprosy Am. J.
Trop. Med. Hyg. 2004;70(2):2004.h197–200.
10. Kroger A, Pannikar V,Htoon MT, Jamesh A, Katoch K, Krishnamurthy P,
Ramalingam K, Jianping S, Jadhav V, Gupte MD, Manickam P.
International open trial of uniform multidrug therapy regimen for 6
months for all types of leprosy patients rationale, design and
preliminary results. Tropical Medicine and International Health
2008;13(5):594-602.
11. Information Education Communication (IEC) and Counseling. Training
manual for medical officers. Chapter 11. Pp 119-124. National Leprosy
Eradication Programme Directorate General of Health Services Ministry
of Health & Family Welfare Nirman Bhawan. New Delhi; 2009.
TERIMA KASIH