ASUHAN

KEPERAWATAN DAN
SISTEM
PENDOKUMENTASIAN
Tim Keperawatan RS Mentari
Tujuan Asuhan Keperawatan
RS. Mentari
• Terbentuknya persamaan persepsi dan
cara pandang perawat RS Mentari
terhadap standar praktek keperawatan
profesional perawat Indonesia.
• Memahami konsep dan langkah-
langkah penting dalam proses
keperawatan.
• Memperoleh metode yang baku dan
sesuai, rasional dan sistematis, dalam
memberikan asuhan keperawatan
pada pasien di RS Mentari serta
pendokumentasiannya.
• Memahami peran pendokumentasian
dalam asuhan keperawatan dan aspek
legalnya.
 Tantangan

• Pergeseran pola masyarakat Indonesia

• Perkembangan IPTEK
• Tuntutan profesi keperawatan.
• Meningkatnya daya saing & keunggulan kompetitif di semua sektor
industri termasuk jasa pelayanan kesehatan dengan mengandalkan
SDM yang berkualitas, kompetitif dan dapat memenuhi standar
kebutuhan global.
UU. No. 36 Tahun 2009 pasal 1 No. 6:
TENAGA KESEHATAN : Setiap orang yang mengabdikan dirinya dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan
dibidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
PERATURAN PEMERINTAH No. 32/1996 pasal 2
TENAGA KESEHATAN: tenaga medis, tenaga profesional perawat, tenaga
kefarmasian, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga gizi, tenaga keterapian fisik,
tenaga keteknisian medik.
 Tenaga Profesional Perawat
Siapakah Perawat?

Apakah Keperawatan itu?

Apakah Asuhan Keperawatan?

Apa yang dimaksud Praktik Keperawatan

Bagaimanakah proses asuhan keperawatan itu?

Siapakah Perawat?
• Perawat adalah seseorang yang telah lulus
pendidikan perawat baik di dalam maupun di
luar negeri sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK
02.02/MenKes/148/2010)

• Perawat adalah seorang yang memiliki

kemampuan dan kewenangan melakukan
tindakan keperawatan berdasarkan ilmu yang
dimilikinya yang diperoleh melalui pendidikan
keperawatan (UU kesehatan No 23 tahun
1992)
Apakah Keperawatan?
• Keperawatan adalah suatu bentuk
pelayanan profesional yang
merupakan bagian intregral dari
pelayanan kesehatan yang didasarkan
pada ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-
spiritual yang komprehensif serta
ditujukan kepada individu, keluarga
dan masyarakat baik sakit maupun
sehat yang mencakup seluruh siklus
kehidupan manusia (Lokakarya
keperawatan Nasional 1983).
Apakah Asuhan Keperawatan?
• Asuhan keperawatan merupakan
seluruh rangkaian proses keperawatan
yang berkesinambungan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara
langsung kepada klien/pasien dimulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi
diberbagai tatanan pelayanan
kesehatan.
Apakah Proses Keperawatan?
• Menurut Ali (1997) proses
keperawatan adalah metode asuhan
keperawatan yang ilmiah, sistematis,
dinamis, dan terus-menerus serta
berkesinambungan dalam rangka
pemecahan masalah kesehatan
pasien/klien, dimulai dari pengkajian
(pengumpulan data, analisis data dan
penentuan masalah), diagnosis
keperawatan, pelaksanaan dan
penilaian tindakan keperawatan.
Apakah Praktik Keperawatan?
• Praktek Keperawatan adalah tindakan
mandiri perawat profesional melalui
kerjasama bersifat kolaboratif dengan
klien/pasien dan tenaga kesehatan
lain dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai lingkup
wewenang dan tanggung jawabnya
(Kusnanto, 2004).
 PRAKTIK KEPERAWATAN SEBAGAI
TINDAKAN KEPERAWATAN
PROFESIONAL

• Menggunakan pengetahuan teoritik dari berbagai ilmu dasar dan ilmu

keperawatan Sebagai landasan untuk melakukan :
 Pengkajian
 Diagnosa Kep.
 Perencanaan
 Implementasi askep
 Evaluasi dan penyesuaian renpra utk tindakan
selanjutnya
 EMPAT KOMPONEN PRAKTEK
KEPERAWATAN PROFESIONAL

• Administration
• ( utilization of knowledge )

Research Education
Professional ( transmission of
(development of Nursing Practice
knowledge ) Knowledge )

Clinical
Simms,et.all. ( 1985) ( application of knowledge )
 Proses Asuhan Keperawatan

• PROSES Pengkajian
• KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan

Perencanaan
Implementasi
Evaluasi
 Proses Asuhan Keperawatan

Pengkajian:
Pengumpulan data
• PROSES Pengelompokan data
Analisa data
• KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
 Proses Asuhan Keperawatan

Pengkajian
• PROSES
• KEPERAWATAN Diagnosa
Keperawatan:
Aktual
Risiko
Potensial

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
 Proses Asuhan Keperawatan

Pengkajian
PROSES
KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan

Perencanaan
Tujuan
Kriteria evaluasi
Intervensi
Evaluasi: Implementasi
 Proses Asuhan Keperawatan

Pengkajian
PROSES
KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan

Implementasi: Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi intervensi
Dokumentasi
keperawatan
 Proses Asuhan Keperawatan

Pengkajian
PROSES
KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan

Evaluasi: Perencanaan
Menilai pencapaian
tujuan Implementasi
Menilai efektivitas
perawatan
 Sistem Pendokumentasian
• Dokumentasi keperawatan merupakan
informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua
kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi,
2012).
• Informasi yang mengkomunikasikan secara
tertulis pada staf keperawatan dan tim
kesehatan lain yang memerlukan data klien
secara teratur (Chion dan Grey, 1984)
• Sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang status kesehatan klien dan semua
kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat.
Tujuan Dokumentasi
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien
untuk menentukan kebutuhan asuhan,
membuat rencana dan evaluasi
2. Sebagai Sarana Komunikasi
3. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung
Gugat (dokumen legal)
4. Sebagai Informasi Statistik
5. Sebagai Sarana Pendidikan
6. Sebagai Sumber Data Penelitian
7. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan
Kesehatan
8. Sebagai Sumber Data Perencanaan
Asuhan Keperawatan berkelanjutan.
 Prinsip Dokumentasi
1. Menulis identitas pasien/klien pada setiap halaman catatan perawat.
2. Selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu
3. Mudah dibaca, jelas dan tidak bertele-tele.
4. Menggunakan tinta warna hitam.
5. Akurat dan dapat dipercaya secara faktual.
6. Menggunakan istilah medis yang dapat dimengerti dan singkatan baku sesuai
kebijakan RS.
7. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
8. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan.
 Prinsip Dokumentasi
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
9. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata
“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang
benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
10. Jelaskan temuan pengkajian fisik secara terperinci. Hindari penggunaan kata
“sedikit” dan “banyak”, harus dijelaskan agar bisa dimengerti.
11. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa dan tercium pada saat pengkajian.
12. Jika klien tidak dapat memberikan informasi, coba dapatkan dari anggota
keluarga atau teman dekat yang ada atau kalau tidak ada catat alasannya.
 PENDOKUMENTASIAN DI RS. MENTARI

E- Medical Record:
1. Asesmen awal pasien masuk
2. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
3. Catatan observasi harian
4. Catatan implementasi asuhan keperawatan
5. Catatan keseimbangan cairan
6. Perencanaan pasien pulang
7. Sistem pelaporan pasien tiap shift
8. Sistem pelaporan tulbakon
9. Edukasi pasien
 Teknik Pencatatan Dokumentasi

1. Naratif
2. Flowsheet (bentuk grafik)
3. Checklist