Adverse Events,

Peran Kerjasama
Tim, Transisi dan
Alur Pelaporan
Oleh kelompok 4
Kelompok 4
Abdul Rahman Arsya Rafa Agnis
Agnes Dewi Ayu Putri Nindia Oktaviana
Akbar Muhammad Ni Wayan Siti 2

Ilham Prima Maya Nitias

Amalia Rahmawati Tio Yulia Margaretha
Antung Jahra Fauziah
Kasus
Pada waktu pelaksanaan
imunisasi pada bayi, salah satu petugas
menyuntik di paha bayi, tiba-tiba jarum
mau ditarik keluar terjadi kejadian yang 3
tidak didinginkan yaitu jarum patah
didalam paha bayi, dilakukan foto
rontgen ternyata benar patahan jarum
ada di dalam, seketika itu dilakukan
operasi tapi tidak berhasil dan dirujuk ke
RS dengan peralatan yang lebih canggih.
 1.
Identifikasi KTD
/ Adverse Events
Menurut Depkes RI setiap kejadian yang tidak
(2008) Keselamatan disengaja dan kondisi
pasien (patient safety) yang mengakibatkan atau
rumah sakit adalah berpotensi
suatu sistem dimana mengakibatkan cedera
rumah sakit membuat yang dapat dicegah pada
asuhan pasien lebih pasien, terdiri dari
5
aman. Dalam Kejadian Tidak
Permenkes RI No. 1691/ Diharapkan (KTD),
MENKES/ PER/ VIII/ Kejadian Nyaris Cedera
2011 tentang (KNC), Kejadian Tidak
Keselamatan Pasien Cedera (KTC) dan
Rumah Sakit, Kejadian Potensial Cedera
(KPC).
 Pada kasus tersebut petugas tidak
mengaplikasikan konsep patient safety dengan
benar, terbukti dari kesalahan melakukan tindakan
yang menyebabkan jarum tertinggal ditubuh pasien.
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di 6
rumah sakit. Menurut Depkes RI (2008) dalam
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, langkah pertama program keselamatan
pasien di rumah sakit adalah membangun budaya
keselamatan pasien atau menumbuhkan kesadaran
pada seluruh karyawan akan pentingnya nilai
keselamatan di rumah sakit.
Standar Keselamatan RS
Pasien

 Hak Pasien  Peran kepemimpinan

 Mendidik Pasien &  Mendidik staf tentang
Keluarga keselamatan pasien 7

 Keselamatan Pasien &  Komunikasi

Asuhan merupakan kunci bagi
Berkesinambungan staf untuk mencapai
 Penggunaan metode- keselamatan pasien
metode peningkatan
kinerja
 2.
Peran Kerjasama
Tim untuk
Keselamatan
Pasien
 Kerjasama Tim (teamwork) adalah
interaksi atau hubungan dari dua atau lebih
profesional kesehatan yang bekerja saling
bergantung untuk memberikan perawatan
untuk pasien (Canadian Health Services
Research Foundation, 2006). Tujuan dari 9
kerjasama ini untuk memberikan perawatan
kepada pasien, berbagi informasi untuk
mengambil keputusan bersama, dan
mengetahui waktu yang optimal untuk
melakukan kerjasama dalam perawatan
pasien.
Identifikasi tim yang
terlibat dalam kasus
 Bidan atau perawat yang memiliki wewenang
untuk menyuntikan jarum di paha bayi.
 Pada saat melakukan foto rontogen pada
bayi, dokter petugas radiologi yang memiliki 10

wewenang untuk merontgen bayi.

 Pada saat merujuk pasien ke RS yang lebih
canggih, petugas yang terlibat yaitu dokter
perawat dan petugas ambulance. Dan pada
saat melakukan operasi, yang berwenang
adalah dokter.
 3.
Dampak dari
KTD
 Medical Human Resources
(2008) mendefinisikan KTD sebagai
kejadian yang tidak diduga atau tidak
diharapkan tetapi menimbulkan
cedera, kerugian, atau kerusakan.
Dampak yang ditimbulkan dari KNC 12

dan KTD dapat merugikan baik pihak

rumah sakit, staf yang terlibat
terutama pasien yang menerima
layanan.
Analisa Kasus KTD
Kejadian yang terjadi
Jarum suntik patah di dalam paha
bayi saat melakukan imunisasi.
Dilakukan operasi tapi tidak
berhasil, sehingga dirujuk ke RS
yang peralatannya lebih canggih.
Analisa dampak yang terjadi
 Bayi mengalami luka dan
cacat
 Dilakukan tindakan operasi
 Menurunnya tingkat
kepercayaan orang tua bayi
13
terhadap tenaga kesehatan.
 Rendahnya kualitas atau
mutu asuhan yang diberikan
 Bayi memerlukan rawat
inap lebih panjang
 Menimbulkan kecacatan
paska perawatan
 4.
Mekanisme
Transisi dan
Alur Pelaporan
Identifikasi Pasien

Kesalahan karena keliru

pasien sebenarnya terjadi di semua 15
aspek diagnosis dan pengobatan.
Maka dari itu, perawat harus
mengidentifikasi seluruh pasien
yang dirawat di RS dengan benar.
a. Memastikan identitas pasien sebagai individu
yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan.
b. Memastikan kesesuaian pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.
c. Proses identifikasi dilakukan untuk
mengidentifikasi pasien pada saat pemberian
16
obat, darah atau produk darah Pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau Tindakan lain (pembedahan, non
pembedahan, pemeriksaan klinis dan
penunjang)
d. Identifikasi pasien mencakup 3 detail wajib
yaitu Nama pasien, Tanggal lahir / umur,
Nomor rekam medis pasien
Komunikasi Efektif

Komunikasi yang efektif,

tepat waktu, akurat, lengkap dan 17
jelas dan dipahami oleh penerima
pesan akan mengurangi kesalahan
dan menghasilkan peningkatan
keselamatanpasien.
Komunikasi secara Komunikasi
lisan dilakukan pelaporan pelayanan
dengan metode dilakukan dengan
TBK; metode SBAR;
 Tulis  Situation 18

 Baca  Background
 Konfirmasi  Assesment
 Recommendation
 “
INGAT
Keselamatan pasien
adalah prinsip dasar
dalam pelayanan
kesehatan

20
Thanks
Any 21

Question?