Anda di halaman 1dari 39

Presentasi Kasus

EFUSI PLEURA
Kms. M. Afif Rahman

Pembimbing
dr. Ahmad Rasyid, SpPD-KP
dr. Hj. Zainab, M.Kes
dr. Sylvia Agestie
Pendahuluan

Efusi Pleura akumulasi cairan di dalam rongga pleura


Normal 10 –20 ml sebagai pelicin agar paru dapat bergerak deng
an leluasa saat bernapas

Akumulasi cairan
1. jika cairan yang diproduksi pleura parietal dan viseral tidak
mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mik
ropleura viseral
2. produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan.
Struktur Anatomi Pleura
KASUS
Identifikasi
Nama Pasien : Tn. N (BB 57 kg/ TB 163 cm)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Usia : 7 – September – 1969 / 50 tahun
Tanggal Masuk : 8 Januari 2020
Alamat : Jl. Mangkubumi, Lr. Bunga, 3 Ilir
Suku : Palembang
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Menikah
Anamnesis
Keluhan Utama
– Sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


– Sesak semakin memberat sejak 1 minggu SMRS  pert
ama kali dirasakan pasien
– Sesak terutama saat beraktivitas, sedikit berkurang bila b
eristirahat
– Batuk berdahak putih, hilang timbul  sejak 1 bulan SM
RS
– Demam (+) sejak 2 hari terakhir, keringat malam (-), pen
urunan nafsu makan (+)
– Mual (+), muntah (-)
– Nyeri dada (-), kaki bengkak (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

Keadaan Umum : Kompos Mentis


Tanda vital
– Tekanan darah : 130/80 mmHg
– Frekuensi nadi : 87 kali/menit
– Frekuensi napas : 24 kali/menit
– Suhu : 36.7 °C
Status Lokalis
Kepala : Normosefalik, tidak ada deformitas
Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-)
JVP : 5-2 cmH2O
KGB : tidak teraba pembesaran
Dada : Venektasi (-)
Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru :
– Inspeksi  simetris saat statis, dinamis dada kiri sedikit terti
nggal
– Palpasi  vocal fremitus kiri lebih lemah dibandingkan ka
nan
– Perkusi  sonor / redup
– Auskultasi  vesikuler (+) / menurun, rhonki (+)/(+), wheezing (
-) / (-)
Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa
tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 Hb 14.5 8.5-23.0 g/dL Normal
2 Leukosit 13.600 5000-10.000/mm3 High
3 Trombosit 573.000 150.000-500.000/m High
m3
4 Hematokrit 45.1 37% - 43 % Normal

Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi


Glukosa Darah Se
1 104 70-140 mg/dL Normal
waktu
2 Ureum darah 41.73 10-50 mg/dL Normal
3 Kreatinin Darah 0.7 0.8-1.5 mg/dL Low
135.37-145.00 m
4 Natrium (Na) 134.80 Low
g/dL
5 Kalium (K) 4.51 3.48-5.50 mg/dL Normal
USG Thorax

Kesan: Pasien supine dengan sudut 45o, tampak efusi pleura kiri massif de
ngan septasi dan komponen noduler padat didalamnya ukuran 10.1 x 11.3
cm kemungkinan Efusi eksudat dd/ efusi maligna. Dipasang marker pada r
egion hemithorax posterobasal kiri.
Rontgen Thorax

Kesan: Gambaran TB paru lesi bilateral dengan efusi pleura bilateral.


Penilaian Awal
Subjektif
- Os datang dengan keluhan sesak sejak ± 1 minggu yang lalu yang diras
akan terus-menerus, semakin hari semakin memberat  pertama kali dira
sakan pasien
- Sesak terutama saat beraktivitas, sedikit berkurang bila beristirahat
- Batuk berdahak putih, hilang timbul  sejak 1 bulan SMRS
- Demam (+) sejak 2 hari terakhir, keringat malam (-), penurunan nafsu m
akan (+), badan lemas (+)
- Mual (+), muntah (-)
- Nyeri dada (-), kaki bengkak (-)
- R/ merokok (+)
- R/ sakit serupa dalam keluarga (-)
- R/ Hipertensi (-)
- R/ DM (-)
- R/ konsumsi OAT (-)
Objektif
Status Generalisata
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,80C
Status Lokalis
Thorax
Paru
Inspeksi : Statis simetris kanan dan kiri, dinding dada kiri sedikit terting
gal saat dinamis, retraksi (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kiri melemah dibanding kanan, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Lapang paru kiri meredup mulai ICS 4
Auskultasi : Vesikuler melemah pada paru kiri, wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
Assessment

Pada kasus ini, diagnosis Efusi Pleura ditegakkan berdasarkan h


asil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamn
esis, pasien laki-laki (50 tahun) datang ke IGD RSPP dengan keluhan sesak
sejak ± 1 minggu yang lalu yang dirasakan terus-menerus, semakin hari s
emakin memberat. Pasien juga mengeluh batuk-batuk sejak ± 1 bulan yan
g lalu tanpa dahak dan darah. Nyeri dada (-), mual (+), muntah (+). Dema
m (+) sejak 2 hari yang lalu. Pasien sudah mendapat terapi oksigen dan in
fus.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan pasien compos mentis, tam
pak sakit sedang, TD 130/80 mmHg, HR 90x/menit, RR 24x/menit, suhu af
ebris. Dari pemeriksaan fisik paru, didapatkan pergerakan dada kiri terting
gal saat dinamis, stem fremitus kiri melemah, redup pada paru kiri mulai I
CS 4, dan suara napas vesikuler melemah pada paru kiri. Status generalis l
ain dalam batas normal.
Hasil foto USG thorax menunjukkan kesan efusi pleura kiri mas
sif dengan septasi dan komponen noduler padat didalamnya ukuran 10.1
x 11.3 cm kemungkinan efusi eksudat dd/ massa. Hasil rontgen thorax me
nunjukkan kesan gambaran TB paru lesi bilateral dengan efusi pleura bilat
eral.
Kesimpulan: Efusi pleura bilateral ec TB paru dd/ Tumor paru
Plan
Diagnosis : Efusi pleura bilateral ec TB paru dd/ Tumor paru

Medikamentosa
- IVFD RL gtt xx/menit
- O2 nasal canule 2-3 liter/m
- Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
- Rifastar 1 x 3 tab
- Omeprazole 1 x 20 mg
- Ondansetron 3 x 4 mg
- Aspirasi cairan pleura

Anjuran pemeriksaan penunjang


Sputum BTA 3X (kultur dan resistensi)
Sitologi dan analisis cairan pleura
CT Scan Thorax setelah cairan berkurang

Nonmedikamentosa
Obs. Vital sign
KIE : menjelaskan kondisi pasien termasuk diagnosa, rencana tindakan sert
a manfaat dan resiko dari tindakan yang dilakukan.
Follow up
08/01/2020
S : Telah dilakukan punksi pleura sinistra dan keluar cairan kuning jernih, darah
(+) sebanyak ±1000 cc, sesak berkurang (+)
O:
Status generalisata
Kesadaran: kompos mentis
TD : 130/80 mmHg, Nadi: 88x/m, RR: 23x/m, T: 36,8 ͦ C, SpO2: 99%
Status lokalis
Thorax
Paru
Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-)
Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-/-)
Perkusi: Redup pada kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler redup (+/+), wheezing (-/-), ronkhi halus (+/+)
Cairan pleura: warna kuning, jernih, darah (+), jumlah ± 1000 ml.
A : Efusi pleura post aspirasi cairan pleura
P:
IVFD RL gtt xx/menit
O2 nasal canule 2-3 liter/m
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
Rifastar 1 x 3 tab
Omeprazole 1 x 20 mg
Ondansetron 3 x 4 mg
Follow up
09/01/2020
S : sesak berkurang, batuk (+)
O:
Status generalisata
Kesadaran: kompos mentis
TD : 130/80 mmHg, Nadi: 87x/m, RR: 21x/m, T: 36,8 ͦ C, SpO2: 99%
Status lokalis
Thorax
Paru
Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-)
Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-/-)
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler normal (+/+), wheezing (-/-), ronkhi halus (+/+)
A : Efusi pleura + TB paru
P:
IVFD RL gtt xx/menit
O2 nasal canule 2-3 liter/m
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
Rifastar 1 x 3 tab
Omeprazole 1 x 20 mg
Ondansetron 3 x 4 mg
TINJAUAN PUSTAKA

PLEURA

Pleura visceral dan pleura parietal


Kemampuan dinamis untuk bergeser secara halus dan lancar
Pleura parietal terbagi 4:
– Kostal
– Diafragma
– Mediastinal
– Servikal
Fisiologi pembentukan cairan pleura

- 5 kompartemen: mikrosirkulasi sistemik parietal, interstisial pariet


al, rongga pleura, interstisium paru, mikrosikrulasi visceral
- Limfatik: menampung kelebihan interstisial maupun rongga pleu
ra
- Bukaan antara rongga pleura dengan pleura parietal: stoma
- Kepadatan stoma bervariasi (100 stoma/cm2 di pleura parietal int
erkostal hingga 8.000 stoma/cm2 di pleura parietal diafragmatika)
EFUSI PLEURA
Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan di dalam rongga pleura

- Kelebihan produksi (interstisial paru atau lokasi abnormal seperti pleura visceral dan rongga pe
ritoneal)
- Kegagalan absorpsi (obstruksi limfatik)

Etiologi dan Faktor Risiko


Gagal jantung kongestif
Sirosis hati
Sindrom nefrotik
Dialisis peritoneum
Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan
Perikarditis konstriktiva
Keganasan
Atelektasis paru
Pneumotoraks
TB paru
Patofisiologi

1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik


2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
3. Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
4. Menurunnya tekanan intrapleura
DIAGNOSTIK: Anamnesis

• Sesak napas  gejala utama, timbul pelan, kadang-kadang disertai pera


saan tidak enak di dada

• Bila cairan pleura sedikit, maka tidak dapat dideteksi dengan pemeriksa
an klinis, tetapi dapat dideteksi dengan radiologi

• Kadang-kadang disertai nyeri pleuritik atau batuk nonproduktif.

• Tidur telentang / miring ke sisi yang sakit


DIAGNOSTIK: Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang t


erkena. Ruang interkostal menonjol (efusi pleura berat)

Palpasi : fremitus vocal dan raba berkurang pada bagian yang terkena.

Perkusi : perkusi meredup di atas efusi pleura

Auskultasi : suara napas berkurang di atas efusi pleura


DIAGNOSTIK: Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Thorax  Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleur


a akan membentuk bayangan seperti kurva dengan permukaan daerah la
teral lebih tinggi daripada bagian medial (sudut kostofrenikus tumpul)

Torakosentesis  Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai


sarana untuk diagnostic (analisa cairan pleura) maupun terapeutik

CT Scan Thorax 
- Membantu diagnosis: Konsolidasi paru vs Efusi Pleura, Lesi Kistik vs Solid, Abses Paru Perifer
vs. Empyema local
- Membantu Identifikasi: Area Nekrosis, Penebalan Pleura, Nodul, Massa, Pembesaran Tumor

USG Thorax  keuntungan USG Thorax:


 Identifikasi efusi yang terlokalisir
 Membedakan cairan dan fibrotik
 Identifikasi marker torakosentesis
 Dapat dilakukan di bed
DIAGNOSTIK: Transudat vs Eksudat

1. Transudat

- (filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh) terjadi jika
faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorpsi cairan pleural t
erganggu  ketidakseimbangan tekanan hidrostatik atau onkotik.
- Biasanya hal ini terdapat pada:
• Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
• Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal
• Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
• Menurunnya tekanan intra pleura
- Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:
– Gagal jantung kiri (terbanyak)
– Sindrom nefrotik
– Obstruksi vena cava superior
– Asites pada sirosis hati
DIAGNOSTIK: Transudat vs Eksudat

2. Eksudat

- merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapile


r yang permeable abnormal dan berisi protein transudat  akibat inf
lamasi oleh produk bakteri atau tumor yang mengenai permukaan pl
eural.
- Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:
- infeksi (tuberkulosis, pneumonia) tumor pada pleura,infark paru, ka
rsinoma bronkogenik radiasi, penyakit dan jaringan ikat/kolagen/ S
LE (Sistemic Lupus Eritematosus).

a. Rasio protein pleura/serum > 0,5


b. Rasio LDH pleura/serum >0,6
c. LDH pleura >2/3 batas atas LDH serum
d. Gradien protein serum – pleura <3,1 g/dL
PEMBAHASAN KASUS
Anamnesis

- Batukproduktif, sesak napas 1 minggu, penurunan nafsu makan  susp


ek TB dd/ keganasan

Pemeriksaan Fisik

-Paru kiri: stem fremitus melemah, bising ketok redup, penurunan suara n
apas vesikuler  efusi pleura
Cairan dalam rongga pleura:
– menghalangi getaran suara mencapai dinding toraks  stem fremi
tus melemah
– bising ketok redup
– rintangan bagi bising vesikuler, alveolus tidak mengembang luas
 bunyi pernapasan lemah
Pemeriksaan Radiologis

Penumpulan
sudut kostofren
ikus kiri, dan ka
nan (minimal)

tampak efusi pleura kiri m


assif dengan septasi dan
komponen noduler padat
didalamnya ukuran 10.1 x
11.3 cm
DIAGNOSIS

e.c.
Analisis cairan
Efusi pleura -Tuberkulosis dd/
pleura
-Tumor paru
Penyebab Tampilan Hitung jenis Eritrosit pH Glukosa Keterangan
Analisis Cairan Pleuraleukosit
Keganasan Turbid hing 1-10.000 li <100.000Normal hin Normal  Pemeriksaa
ga berdarah mfosit gga ↓ hingga n sitologi

Tuberkul campuran 5-10.000 li <10.000 Normal sa Normal  Pemeriksaa
osis darah dan mfosit mpai ↓ sampai n marker TB
cairan sero ↓ ADA: >70 I
sa U/L TB, ji
ka<40 IU/L
bukan TB.
 Pewarnaan
BTA: 0-10%
dengan pe
warnaan 
TB kultur
dan resisten
si
Harus dilakukan
kultur sputum
Penyebab lainnya

Mikroorganisme lainkultur bakteri aerobik dan anaerobik dari cairan ple


ura.

Jika hasil sitologi negatif, kemungkinan besar keganasan berupa mesoteli


oma, sarkoma, dan limfoma.
TATALAKSANA

Simptomatik: torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab.

Efusi malignan: torakosentesis serial atau tube torakostomi + pleur


odesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004)

Efusi TB: biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien den


gan TB aktif.
Torakosentesis vs Pleurodesis
RENCANA TERAPI

- Terapi cairan IVFD RL gtt 20x/menit


- O2 nasal kanul 2 lpm
- Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gr
- Aspirasi cairan pleura untuk terapeutik dan diagnostic (analisis cairan p
leura)
- Pengobatan TB: Rifastar 3 tablet 1 x 1
- Gastritis: Omeprazole tablet 1 x 20 mg
- Anti emetic: Ondansetron 3 x 4 mg (K/P)
PROGNOSIS

Prognosis tergantung penyakit dasarnya.

Morbiditas dan mortalitas pada pasien efusi pleura berhubungan langsung de


ngan etiologi, stadium penyakit, dan hasil pemeriksaan biokimia cairan pleura.

Biasanya sembuh setelah diberi pengobatan adekuat terhadap penyakit dasar.

Pasien dengan efusi pleura maligna biasanya memiliki prognosis yang buruk.

Prognosis TB paru tergantung dari derajat berat, kepatuhan pasien, sensitivita


s bakteri, gizi, status imun, dan komorbiditas.
KESIMPULAN
1. Efusi pleura  tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan akibat tra
nsudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (peru
bahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti pada pros
es infeksi dan neoplasma.

2. Pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma


di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.

3. Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi


pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosintesis agar keluh
an sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang
berisi penuh. Sedangkan tuberkulosisnya diterapi dengan OAT seperti tub
erkulosis paru, dengan syarat terus menerus, waktu lama dan kombinasi
obat.