PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

Ns. Resi Novia, M.Kep

PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan…
Tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan
Proses pengumpulan data yang sistematis
Bertujuan untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien
A.DATA DASAR DAN DATA FOKUS
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan
mengenai status kesehatan klien, kemampuam klien
untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap
dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau
profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-
perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan pada klien.
B. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien
terhadap masalah-masalah kesehatan yang
berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia.
C. PENGUMPULAN DATA
1. Tipe Data
Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :
1). Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara
independen tetapi melalui interaksi atau komunikasi.
2). Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” : 2S
(sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) selama
pemeriksaan fisik.
2.Karakteristik Data
Pengumpulan data memiliki karakteristik :
Lengkap
Akurat dan Nyata
Relevan
D. SUMBER DATA
1. Klien
2. Orang terdekat
3. Catatn Klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatn medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
E. METODE PENGUMPULAN DATA

Komunikasi

Observasi

Pemeriksaan
fisik
1. Komunikasi
Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana
usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup
keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan
rasa kepedulian.
Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan
merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Untuk itu kemampuan komunikasi kepada klien sangat
dibutuhkan dalam memperoleh data klien.
Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :
1. Persiapan
2. Pembukaan atau Perkenalan
3. Isi/tahap kerja
4.  Terminasi
2. Observasi
Observasi adalah mengamati prilaku dan keadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi :   2S HFT
(sight, smell. Hearing,feeling dan taste). Kegiatan tersebut
mencakup aspek : fisik, mental, sosial dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan
dipergunakan untuk memperoleh data obyektif dari
riwayat keperawatan klien. Ada 4 tehnik dalam
pemeriksaan fisik meliputi :
(a). Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara
sistematik. Observasi dilakukan dengan cara menggunakan indra
penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat
untuk mengumpulkan data.
(b). Palpasi
Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.

(c). Perkusi
Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk
membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan
tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan
untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan.
(d). Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan
suara yang akan dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan
stetoskop.
Pendekatan  pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head To Toe
(kepala ke kaki)

2. ROS (Review of
System) – Sistem
Tubuh

3. Pola Fungsi
Kesehatan (Gordon)
Masalah-masalah
dalam pengumpulan data
 Ketidak mampuan mengelompokkan data sesuai dengan masalah
 Kehilangan data karena lupa mendokumentasikan
 Data tidak relevan
 Duplikasi data
 Mispersepsi data
 Data tidak lengkap
 Interpretasi data tidak tepat
 Kegagalan dalam mengambil data baru
 Kurang terampil dalam mengumpulkan data baik saat wawancara
maupun saat observasi
 Selalu membuat kesimpulan sendiri dari masalah yang didapat tanpa
dukungan data
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
PENGERTIAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau
resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akontabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, dan merubah (a Copernito, 2000).
Gordon (1976) mendefinisakan diagnosa keperawatan
adalah masalah aktual dan potensial dimana di
dasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu
dan memepunyai kewenagan untuk memberikan
tindakan keperawatan.
NANDA mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah
keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan
untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenagan perawat.
 TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Tujuan diagnosa kperawatan untuk mengidentifikasi;

Masalah dimana adanya respon klien terhadap status
kesehatan atau penyakit;
Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan
suatu masalah (etiologis);
Kemampuan klien untuk mencegah atau mengatasi
masalah.
LANGKAH-LANGKAH PENENTUAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Klasifikasi
b. Interpretasi
dan Analisa
Data
Data.

d. Perumusan
c. Validasi
Diagnosa
Data
Keperawatan
a. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-
data klien atau keadaan tertentu dimana klien
mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahannya.Setelah data di
kelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi
masalah keperawatan klien dan merumuskannya
 b. INTERPRETASI DATA

Menentuka
Menentuka
n
n masalah
kelebihan
klien
klien

Menentuka
n masalah
Penentuan
klien yang
keputusan
pernah
dialami
1). Menentukan kelebihan klien tidak ada masalah tetapi
perlu peningkatan status dan fungsi (Kesejahteraan).
Tidak ada indikasi respon keperawatan
Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan
derajat kesehatan yang optimal

2). Masalah yang kemungkinan

Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk
memastikan ada atau tidaknya masalah yang di duga.
3). Masalah aktual atau risiko atau sindrom
Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah
dan pengobatan
Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
untuk mencegah, menurunkan  atau menyelesaikan
masalah.

4). Masalah kolaboratif.

Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang
kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah
tersebut.
c. VALIDASI DATA
Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan
validasi. Menurut Price ada beberapa indikasi pertanyaan
tentang respon yang menetukan diagnosa keperawatan:
Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari
beberapa konsep keperawatan.
Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola
Apakah ada data-data subyektif dan objektif mendukung
terjadinya gangguan pola pada klien
Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan
pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik.
Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat di cegah, di
kurangi dan di selesaikan dengan melakukan tindakan
keperawatan yang independen
d. PERUMUSAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
AKTUAL

RISIKO

KEMUNGKINAN

WELLNES

SYNDROM
1. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini dengan data
klinik yang ditemukan.
Syarat : Harus ada unsur P (problem) E (etiologi) S
(Symptom) memenuhi  80-100% kriteria mayor dan
sebagian dari kriteria minor dari NANDA

2. Risiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata

akan terjadi jika tidak di lakukan intervensi.
Syarat : Harus ada unsur P – E, penggunaan istilah risiko
dan risiko tinggi tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan terhadap masalah.
3. Kemungkinan : Menjelaskan perlua adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada
keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi
sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
Syarat : Adanya unsur respon ( Problem) dan faktor yang
mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.

4. Weellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu,

keluarga dan atau masyarakat dalam transisi  dari tingkat
sejahtera tertentu ketingkat sejahtera lebih tinggi.
Syarat : (1) Sesuatu yang menyenagkan pada tingkat
kesejahteraan yang lebih tinggi (2)Aadanya status dan fungsi
yang efektif.
5. Syndrom : Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan akan muncul atau
timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Menurut
NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrome :
a.Syndrom trauma pemerkosaan, Menunjukkan adnya
kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa
keperawatan.Seperti Cemas, takut, sedih, gangguan istiraht
tidur dan risiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan
seksual.
b. Risiko sindrom penyalah gunaan
Risiko konstipasi
Risiko infeksi
Risiko gangguan aktifitas
Risiko perlukaan
Risiko kerusakan mobilitas fisik dll
KRITERIA PETUNJUK PENULISAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien
Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan
keduanya dihubungkan dengan kata “Berhubungan dengan “.
Defenisi karakteristik jika diikuti dengan penyebab kemungkinan
dihubungkan dengan kata “Ditandai dengan”.
Tulis istilah yang umum digunakan.
Gunakan bahasa yang tidak memvonis
Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang
tidak sehat dari klien atau apa yang di harapkan klien bisa dirubah.
Hindarkan menggunakan defenisi karakteristik daiagnosa medis atau
sesuatu yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah.
Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa
pernyataan masalah bisa dicapai dn penyebabnya bisa diukur oleh
perawat.
3. PERENCANAAN
3. Rencana (intervensi) Asuhan keperawatan

 Adalah desain spesifik dari intervensi yang disusun

untuk membantu klien dan mencapai kriteria hasil.
 Menurut bulecheck dan mccloskey (1989),
inervensi keperawatan adalah suatu tindakan
langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh
perawat.
 Intervensi yang dilakukan pada diagnosis
keperawatan aktual ditujukan untuk:
 Mengurangi atau membatasi faktor-faktor penyebab
dan masalah
 Meningkatkan status kesehatan klien
 Memonitor status kesehatan klien
 Intervensi yang dilakukan pada diagnosis
keperawatan risiko tinggi ditujukan untuk:
 Mengurangi atau membatasi faktor resiko
 Mencegah masalah yang akan timbul
 Memonitor waktu terjadinya
 Intervensi yang dilakukan pada diagnosis
keperawatan potensial
 Intervensi yang dilakukan pada diagnosis
keperawatan kolaboratif ditujukan untuk:
 Memonitor perubahan status kesehatan
 Mengelola perubahan status kesehatan terhadap
intervensi keperawatan dan medis
 Mengevaluasi respon klien
Perencanaan
administratif
administratif

klinik
klinik

tujuan
1. administratif
 Mengidentifikasi fokus keperawatan: klien
(individu) atau kelompok
 Membedakan tanggung jawab perawat dengan
profesi kesehatan lainnya
 Menyusun kriteria guna pengulangan asuhan
keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan
 Menyediakan kriteria klasifikasi klien
2. klinik
 Menjadi suatu pedoman dalam penulisan
 Mengomunikasikan asuhan keperawatan yang akan
diimplimentasikan dengan perawat lainnya. Seperti apa yang
akan diajarkan, apa yang harus diobservasi, dan apa yang
akan dilaksanakan
 Menyusun kriteria hasil (outcomes) guna pengulangan
asuhan keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan
 Rencana intervensi yang spesifik dan langsung bagi perawat
untuk melaskanakan intervensi kepada klien (individu) dan
keluarganya
Langkah-langkah perencanaan
Prioritas
Kriteria
Rencana
intervensi
masalah
hasil

p
e
n
d
o
k
u
m
e
nt
a
si
a
n
1. Menentukan prioritas masalah
 Menurut carpenito (2000) ada perbedaan antara
prioritas diagnosis dan diagnosis yang penting:

Prioritas Diagnosis
diagnosis penting
Diagnsosi keperawatan atau
● Diagnosa keperawatan atau
●

masalah keperawatan yang jika masalah kolaboratif diaman

tidak diatasi saat ini maka akan intervensi dapat ditunda untuk
berdampak buruk terhadap keadaan beberapa saat tanpa berdampak
fungsi status kesehatan klien terhadap staus kesehatan klien
Contoh hierarki yang dapat digunakan dalam
menentukan prioritas masalah

Aktualisasi diri

Harga diri

M
A sayang dan rasa memiliki
Kasih

S
aman
L
O fisiologis
w
contoh…
 Individu yang dibawa ke ruang kedaruratan karena
pneumonia akan mengalami ketidak cukupan
pemenuhan kebutuhan oksigen, yang merupakan
kebutuhan fisiologis yang paling mendasar.
Tiga klasifikasi prioritas

tinggi
menengah

rendah
 Prioritas bergantung pada urgensi dari masalah,
Sifat dari pengobatan yang diberikan, dan interaksi
diantara diagnosa keperawatan.
 Diagnosa keperawatan yang jika tidak diatasi, dapat
mengakibatkan ancaman bagi klien atau orang lain
mempunyai prioritas tinggi. (gordon, 1994)
 Prioritas yang tinggi dapat terjadi baik dalam
dimensi psikologis maupun fisiologis, dan perawat
harus menghindari mengklasifikasi hanya diagnosa
keperawatan fisiologis saja sebagai prioritas yang
tinggi
 Diagnosa keperawatan prioritas menengah
mencakup kebutuhan klien non emergensi, tidak
mengancam kehidupan.
 Diagnosa keperawatan prioritas rendah adalah
kebutuhan klien yang mungkin tidak secara
langsung berhubungan dengan penyakit spesifik
atau prognosis spesifik. Bila memungkinkan klien
harus dilibatkan dalam membuat prioritas.
 Membagi lebih jauh
●

tentang kebutuhan maslow.

●
Membagi kebutuhan
Hierarki kalish fisiologis menjadi
(1983) kebutuhan untuk bertahan
dan stimulasi (udara, air,
suhu, eliminasi, istirahat,
dan menghindari nyeri
2. Menyusun kriteria hasil
 Tujuan klien dan tujuan keperawatan merupakan
standar atau ukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan
perawat.
 Kriteria hasil (outcomes) untuk diagnosis keperawatan
mewakili status kesehatan klien yang dapat diubah
atau dipertahankan melalui rencana asuhan
keperawatan yang mandiri, sehingga dapat dibedakan
antara diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif.
 Komponen yang penting dalam kriteria hasil adalah
apakah intervensi keperawatan dapat dicapai.
Pedoman penyusunan kriteria
Berfokus pada klien
hasil
●
●
Berfokus pada klien

●
●Singkat dan jelas

●
●Dapat diobservasi dan diukur

●
●Mempunyai batas waktu

●
●realistis

●
●Ditentukan oleh perawat dan klien
1. Berfokus pada klien
 Kriteria hasil harus ditujukan kepada keadaan
klien. Kriteria hasil harus menunjukkan hal yang
akan dilakukan klien, kapan klien akan
melakukannya, dan sejauh mana hal itu dapat
dilakukan.
Pedoman penyusunan kriteria hasil berdasarkan
SMART

Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan

S arti ganda)
Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur,
M khususnya tentang perilaku klien: dapat dilihat,
didengar, diraba, dirasakan, dan dibau)
Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
A
R Reasonable (tujuan harus dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah)

T Time (Tujuan harus mempunyai batasan waktu yang

jelas)
2. Singkat dan jelas
 Hal ini akan memudahkan perawat untuk
mengidentifikasi tujuan dan rencana intervensi.
 Dalam menuliskan kriteria hasil perlu membatasi
kata-kata “klien akan…” pada awal kalimat
3. Dapat diobservasi dan diukur
 Yaitu meliputi pertanyaan “apa” dan “sejauh mana”
 Kata “ dapat diukur” (measurable) menjelaskan
perilaku klien atau keluarga yang diharapkan akan
terjadi pada saat tujuan telah tercapai.
 Intervensi harus mencerminakn bahwa perawat
melihat dan mendengarkan.
4. Mempuyai batasan waktu Achiavable)

 Batas pencapaian hasil harus dinyatakan pada kriteria hasil.

 Contoh: selama di rumah sakit, setelah pulang dari rumah
sakit, setelah selesai pengajaran, dan dalam waktu 48 jam.
 Komponen waktu dibagi menjadi 2
 Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai
dalam jangka waktu lama (>1 minggu/ 1 bulan). Kriteria hasil
ditujukan pada unsur masalah (problem) dalam diagnosis
keperawatan.
 Jangka pendek: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai
dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu.
Kriteria hasil tersebut ditujukan pada unsur etiologi atau tanda
dan gejala (E/S) dalam diagnosis keperawatan aktual ataupun
resiko.
5. realistis
 Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia, meliputi biaya,
peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, afek,
emosi, dan kondisi fisik. Kelebihan dan
kekurangan staf perawat harus menjadi salah satu
bahan pertimbangan dalam penyusunan kriteria
hasil.
6. Ditentukan oleh perawat dan klien

 Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien

dalam intervensi. Misalnya pada saat wawancara,
perawat mempelajari apa yang dapat dikerjakan
atau dilihat klien sebagai masalah utama sehingga
muncul diagnosa keperawatan.
Manifestasi terhadap respon manusia

Krireria hasil mencakup semua respon manusia

meliputi:
 Kognitif (K)

Disusun berdasarkan pengulangan informasi yang

telah diajarkan pada klien. Ex: klien dapat
menyebutkan, menjelaskan, menyatakan,
mendefenisikan, atau menunjukkan pemahaman
terhadap beberapa informasi secara nyata.
 Contoh:
Dx: risiko perubahan status kesehatan
(kekambuhan) berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang diabetes.

kriteria hasil: setelah akhir intervensi pertama klien

mampu mendefeinisikan diabetes dan menjelaskan
hubungan dengan diet, insulin, dan aktivitas
 Afektif (A)
Setelah mengkaji respon emosional, perawat menyusun kriteria
hasil untuk mengidentifikasi respon emosional klien yang positif
setelah dilaksanakan asuhan keperawatan.
Contoh:
Dignosa keperawatan: gangguan konsep diri: harga diri rendah
berhubungan dengan perubahan gambaran diri karena mastektomi
yang ke dua.
Kriteria hasil: sebelum pulang dari rumah sakit klien
mengungkapkan perasaannya tentang kehilangan mamae nya, ada
keinginan yang positif untuk berhubungan dengan staf,
pengunjung, dan klien lain
Psikomotor (P1)
Yaitu mengidentifikasi perilaku yang diharapkan
dapat dilakukan oleh klien sebagai hasil dari rencana
intervensi.
Contoh:
 Klien mampu untuk melakukan injeksi insulin secara
mandiri
 Klien mampu untuk pindah dari kursi roda ke tempat
tidur secara mandiri
 Kriteria hasil setelah dilakukan intervensi kedua: klien
mampu mendemonstrasikan cara merawat kaki (gangren)
Perubahan fungsi tubuh (P2)
Contoh:
Dx: perubahan pola eliminasi alvi berhubungan
dengan penurunan peristaltik dan perubahan diet
Kriteria hasil: dalam waktu 48 jam setelah
pembedahan, adda bunyi usus, dapat flatus, dan
perut lembek.
 Gejala spesifik
Ex: mual, muntah, diare, konstipasi, dll
Contoh:
Dx:perubahan status nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan muntah dan dehidrasi
yang terus menerus.
Kh: klien tidak muntah dalam 1 jam setelah
pemberian obat anti muntah, intaken cairan 1000
ml dalam waktu 24 jam.
 Perbedaan rencana intervensi keperawatan dan
tindakan medis Rencana intervensi
Rencana intervensi
sebagai tugas yang
keperawatan
 Menurut carpenito (2000), didelegasikan
●
Rencana yang disusun oleh dokter-dokter untuk
Rencana yang disusun
● dilaksanakan oleh staf perawat.
●
Instruksi atau perintah dokter bukanlah instruksi
perawat untuk kepentingan untuk perawat melainkan ditujukan untuk klien
tetapi intervensinya dilaksanakan oleh perawat
asuhan keperawatan yang ●
Rencana tindakan medis difokuskan pada kegiatan
yang berhubungan dengan diagnostik dan
akan digunakan oleh pengobatan (medikasi) berdasarkan kondisi klien.
perawat yang menyusun Kemudian tindakan tersebut didelegasikan kepada
perawat dan profesi kesehatan lainnya.
ataupun perawat lainnya ●
Tindakan medis sering meliputi pengobatan, uji
diagnostik, diet, dan pemberian obat.
Karakteristik rencana asuhan keperawatan (ANA,
1973)

 Konsisten dengan rencana intervensi keperawatan

 Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah (rasional)
 Berdasarkan kondisi klien (individu)
 Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang
aman dan terapeutik
 Menciptakan suatu situasi pengajaran
 Menggunakan sarana yang sesuai
Pengembangan/ penyusunan rencana asuhan
keperawatan

hipotesis

●
Memprediksi alternatif tertentu yang sesuai untuk mencapai kriteria hasil
●
Tujuan rencana asuhan keperawatan dapat dilihat dari keberhasilan untuk memecahkan masalah
pada waktu lalu dan keevektifannya bila dilihat dari tingkat pengetahuan klien, keterampilan,
dan sarana yang tersedia.

brainstorming

●
Adalah sekelompok teknik yang digunakan untuk mengumpulkan ide dari bebrapa orang. Hal ini
dilakukan pada tahap penyusunan rencana, pertemuan antar rekan sejawat, atau pertemuan
dengan profesi kesehatan lainnya. Tujuan brainstorming adalah merangsang ide-ide kreatif untuk
menemukan alternatif intervensi yang tepa bagi kondisi klien.
 Komponen rencana asuhan keperawatan

waktu

●
Semua rencana asuhan keperawatan harus diberi waktu untuk mempermudah
identifikasi tanggal pelaksanaan implementasi.

Menggunakan kata kerja

●
Semua rencana asuhan keperawatan harus secara jelas menjabarkan setiap intervensi yang akan dilakukan. Kata kerja
yang mudah digunakan misalnya “ajarkan cara perawatan colostomy”sehingga perawat dapat mendemonstrasikan cara
pemakaian kantong feses, mengidentifikasi alat dan bahan yang digunakan, memberikan saran dan berdiskusi dengan
klien, dan meminta klien untuk menyebutkan kembali prosedur perawatan kolostomi yang telah diajarkan.
 Fokus pada pertanyaan (5W dan 1H)

●
Pertanyaan spesifik yang diajukan mencakup pertanyaan tentang siapa yang akan
melakukan (who), apa yang akan dilakukan (what), dimana akan dilakukan (where),
kapan akan dilakukan (when), hal mana saja yang akan dilakukan (which), dan
bagaimana cara melakukannya (how).
 Contoh intervensi keperawatan: lakukan irigasi luka
perawat harus mengetahui:
 Luka yang mana, karena klien mun digantgkin saja
mempunyai lebih dari satu luka
 Siapa yang akan melakukan irigasi, apakah perawat,
klien atau keluarga?
 Kapan akan dilakukan, apakah sebelum pengobatan?
Sekali dalam sehari? Setiap saat diganti?
 Bagaimana cara melakukannya, apakah dengan
menuangkan obat cair? Menggunakan jarum? Dengan
normal saline, betadin, atau cairan ati biotik
 Modifikasi pengobatan

●
Tujuan adalah untuk membatasi penulisan intervensi yang berulang-ulang

Tanda tangan

●
Komponen ini merupakan aspek hukum yang dapat dipertanggung jawabkan. Tanda tangan
memungkinkan rekan sejawat untuk memberikan umpan balik terhadap efektivitas intervensi,
memberikan suatu kejelasan, dan untuk mengkaji rasional dari rencana intervensi.
4. dokumentasi

defenisi

●
Rencana asuhan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan, pengiriman, dan evaluasi pusat rencana
yang dilaksanakan oleh seorang perawat profesional. Format rencana asuhan keperawatan membantu perawat
untuk memproses data yang diperoleh selama tahap pengkajian dan penegakan diagnosa keperawatan.

tujuan

●
Rencana asuhan keperawatan ditulis dalam suatu bentuk yang bervariasi guna
mempromosikan keperawatan yang meliputi perawatan individu, perawatan yang
berkelanjutan, sebagai media komunikasi, dan evaluasi keberhasilan asuhan keperwatan
 karakteristik

●
Ditulis oleh perawat. Rencana auhan keperawatan disusun dan ditulis oleh perawat profesional yang mempunyai dasar
pendidikan yang memadai.
●
Dilaksanakan sejak pertama kali melakukan kontak dengan klien. Rencana asuhan keperawatan menjadi efektif jika
dilaksanakan sejak pertama kali perawat melakukan kontak dengan klien.segera setelah melakukan pengkajian, perawat harus
mulai untuk mendokumentasikan diagnosis aktual atau risiko, kriteria hasil, dan rencana intervensi.
●
Diletakkan di tempat yang strategis (mudah didapatkan).rencana asuhan keperawatan harus disediakan untuk seluruh
profesi kesehatan yang terlibat dan dapat diletakkan pada catatan (rekam medis) klien, di tempat tidur, atau di kantor perawat.
●
Informasi yang baru. semua komponen rencana asuhan keperawatan harus selalu diperbaharui. Diagnosis keperawatan,
kriteria hasil, dan rencana intervensi yang sudah tidak valid lagi harus segera direvisi. Dengan pembaharuan rencana
intervensi, maka perawat dapat mempergunakan waktunya secara lebih efektif
Perencanaan dengan intervensi NIC dan kriteria
hasil NOC

 Pada tahun 2000, NANDA mengembangkan

rencana keperawatan yang telah diperluas dan
dikaitkan dengan kriteria hasil atau Nursing
Outcomes Classification (NOC) serta intervensi
atau Nursing Intervention Classification (NIC).
end

 implementasi
Pengertian implementasi
 Adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untu
mencapai tujuan yag spesifik
 Tahap implementasi dimulai setelah rencana
intervensi disusun dan ditujukan pada nursing orders
untuk membantu klien untuk mencapai tujuan yang
diharapkan.
 Tujuan dari dari implementasi adalah membantu klien
dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi
koping.
1.Tahap persiapan
Mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan untuk melakukan
intervensi meliputi:
 kegiatan meninjau ulang (review) asuhan keperawatan yang telah

diidentifikasi pada tahap perencanaan

 menganalisis pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang

diperlukan
 megetehui komplikasi dai intervensi keperawatan yang mungkin

timbul
 menentukan dan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan

 mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan intervensi

yang akan dilaksanakan

 mengidentifikasi aspek hukum dan kode etik keperawatan terhadap

resiko yang mungkin timbul akibat dilakukan intervensi . ( metodologi hal 128)
2. Tahap implementasi
 Merupakan kegiatan implementasi dari perencaan
intervensi untuk memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional.
 Pendekatan asuhan keperawatan meliputi intervensi
independen, dependen, dan interdependen.
 Beberapa komponen yang terlibat: pengkajian yang
terus menerus, perencanaan, dan pengajaran.
1. Independen
 adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh

perawat tanpa petunjuk dan instruksi dari dokter

atau profesi kesehatan lainnya
 Tipe dari aktivitas yang dilaksanakan berdasarkan

diagnosis keperawatan.
 Perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan

asuhan keperawatan secara pasti berdasarkan

pendidikan dan pengalamannya.
Lingkup asuhan keperawatan independen
 Mengkaji klien atau keluarga melalui riwayat keperawatan dan pemeriksaan

fisik untuk mengetahui status kesehatan klien

 Menegakkan diagnosis keperawatan sesuai respon klien yang memerlukan

intervensi keperawatan
 Mengidentifikasi asuhan keperawatan yang sesuai untuk mempertahankan

atau memulihkan kesehatan klien

 Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukkan,

mendukung dan mengajarkan kepada klien atau keluarga

 Merujuk kepada profesi kesehatan lain jika ada indikasi dan diizinkan oleh

tenaga keperawatan lain

 Mengevaluasi respon klien terhadap asuhan keperawatan dan medis yang

telah dilakukan
 Mengikut sertakan klien atau profesi kesehatan lain dalam meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan.

Asuhan keperawatan independen terdiri dari:
 Tindakan diagnostik

Tindakan yang dilakukan pada saat pengkajian (pengumpulan data)

digunkan untuk menegakkan suatu diagnosis keperawatan. Yang
meliputi:
 Wawancara dengan klien untuk mendapatka data subjektif, keluhan
klien, presepsi klien tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit
klien
 Observasi dan pemeriksaan fisik untuk medapatkan data objektif
yang meliputi observasi kesadaran, tanda-tanda vital, dan
pemeriksaan fisik (inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi)
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb) dan membaca
hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan pemeriksaan
diagnostik lainnya.
 Tindakan terapeutik
tindakan yang dilakukan untuk mengurangi, mencegah, dan
mengatasi masalah klien.
 Tindakan edukatif (mengajarkan)
tindakan ini dilakukan untuk mengubah perilaku klien melalui
tindakan promosi dan pendidikan kesehatan.
 Tindakan merujuk
tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam
mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan
kemampuan perawat untuk bekerjasama dengan profesi
kesehatan lainnya.
2. Interdependen
 Menjelaskan kegiatan yang memerlukan kerjasama

dengan profesi kesehatan lainnya seperti tenaga

sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
3. Dependen
 Asuhan keperawatan dependen berhubungan

dengan pelaksanaan rencana tindakan medis

dilaksanakan.
 Contoh: dokter menuliskan perawatan colostomy.
Intervensi keperawatannya adalah mendefenisikan
perawatan colostomy berdasakan kebutuhan
individu (klien). Tindakan tersebut meliputi:
 Melakukan perawatan colostomy setiap dua hari atau
sewaktu-waktu kantong feces bocor
 Mengganti kantong feces secepatnya.
 Membersihkan lokasi sekitar colostomy
 Mengkaji adanya tanda dan gejala iritasi kulit dan
stoma.
 Contoh lain: perawat menemukan klien (anak-
anak) mengalami peningkatan suhu tubuh yang
cukup tinggi. Pada kasus tersebut perawat tidak
mempunyai kewenangan untuk memberikan obat
antipiretik dan memberikan cairan melalui
intravena tetapi perawat mempunyai tugas delegasi
untuk memaskukkan obat dan memberikan cairan
melalui intravena.
3. Tahap dokumentasi
 Implementasi asuhan keperawatan harus diikuti
oleh pendokumentasian yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian yang terjadi dalam proses
keperawatan. Ada tiga model pendokumentasian
yang digunakan pada proses keperawatan, yaitu
source-oriented records, problem-oriented records
(POR), dan computer-assissted records.
EVALUASI

 Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang
sistematik dan terencana tentang kesehatan klien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan
tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi
 Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
 Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan
produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
 Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
 Mendapatkan umpan balik.
 Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan.
 dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus
mempunyai pengetahuan tentang standar
pelayanan, respon klien yang normal, dan konsep
model teori keperawatan.
Dalam melakukan proses evaluasi
 Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan.
 Mengumpulkan data yang berhubungan dengan
hasil yang diharapkan.
 Mengukur pencapaian tujuan.
 Mencatat keputusan atau hasil pengukuran
pencapaian tujuan.
 Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana
keperawatan bila perlu.
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis
1.Evaluasi struktur
 Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata

cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan

keperawatan diberikan.
 Aspek lingkungan secara langsung atau tidak

langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.

 Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-

klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan

pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam
area yang diinginkan.
2.Evaluasi proses.
 Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja

perawat dan apakah perawat dalam memberikan

pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan,
dan sesuai wewenang.
 Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses

mencakup jenis informasi yang didapat pada saat

wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari
perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan
tehnikal perawat.
3.Evaluasi hasil.
 Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi

klien.
 Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari

intervensi keperawatan dan akan terlihat pada

pencapaian tujuan dan kriteria hasil
Ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi

1) Masalah teratasi;
 jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan

kriteria hasil yang telah ditetapkan.

2) Masalah sebagian teratasi;

 jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria

hasil yang telah ditetapkan.

3)Masalah tidak teratasi;

 jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama

sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa
keperawatan baru.
CATATAN PERKEMBANGAN
 SOAP (subjective, objective, analysis/assesment,
dan plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah intervention,
evaluation, revise)
 PIE (problem, intervention, evaluation)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ NO Jam Tanda

IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
Tanggal Dx. Kep Tindakan Tangan

Pk. ..... S:
O:
A:
P: