Contoh Kasus Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD)
An. Raffles. di Rumah Sakit X ( Jakarta ) umur 1 tahun 6 bulan pada tanggal 11 Juni 2014,
pasien di rawat di ruangan Mawar dengan diagnosa Kejang demam . Sesuai instruksi dokter
yang merawat bahwa diperintahkan agar diberikan obat anti kejang yang bernama
Phenytoin secara infus , dengan tujuan mencegah kembali pasien kejang . Perawat yang
baru bertugas tanpa melihat catatan petugas perawat sebelumnya, langsung mencabut infus.
Apa yang terjadi ; beberapa menit setelah pencabutan infus pasien mengalami kejang-
kejang sampai tidak sadarkan diri.

Contoh Kasus Kejadian Nyaris Cedera

(KNC)
Seorang pasien bernama Ibu Sri masuk ke Rumah sakit karena mimisan dan pingsan.
Setelah diperiksa, pasien didiagnosis mengalami anemia dengan kadar Hb 7 dan
membutuhkan transfusi darah. Pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan pasien memiliki
golongan darah B+. Perawat kemudian menuju bank darah untuk mempersiapkan transfusi
darah. Pada saat akan transfuse, perawat menyadari bahwa kantong darah yang diambil
adalah darah golongan A+. Perawat segera kembali ke bank darah untuk menukar kantong
darah tersebut.
Contoh Kasus Sentinel
Seorang pasien bernama Suryani masuk rumah sakit dengan keluhan sakit pra
melahirkan bersama suaminya. Saat masuk UGD, pasien tidak ditangani
karena tidak ada Dokter Kandungan yang sedang jaga. Selama 14 jam ibu
tersebut tidak ditangani dengan alasin tidak mudah memanggil dokter dan
harus melalui prosedur khusus. 2 jam setelahnya pihak RSIA mengeluarkan
rujukan ke RSUZA untuk pasien ini.
Ketika masuk di RSUZA, pihak RS langsung melakukan operasi, dan
menyatakan bahwa operasi seharusnya dilakukan 7 jam sebelumnya. Setelah
operasi, bayi korban meninggal dan pasien harus mengalami pengangkatan
Rahim. Namun, pasien tetap tidak bisa diselamatkan