Contoh:
a. Dalam ruang farmasi, susunan obat berantakan, penyusunan obat
lasa tidak ditangani secara khusus sehingga berpotensi terjadinya
“tertukar atau salah ambil” obat oleh petugas saat akan menyerahkan
obat kepada pasien.
Pada contoh kasus ini telah memenuhi 2 kriteria
1. Seandainya obat tersebut diserahkan ke pasien dan digunakan,
yang mungkin jadi korban hanya pasien saja (bukan petugas atau
pengunjung/keluarga pasien)
2. Hanya pasien yang dalam asuhan saja yang akan jadi korban
karena ia yang akan menggunakan obat tersebut.
b. Alat defibrillator di IGD rusak/tidak berfungsi,
Pada contoh kasus ini memenuhi 2 kriteria :
1. Apabila ada pasien dengan ventrikel fibrilasi,
alat defibrillatornya tidak bisa dioperasikan,
maka yang akan jadi korban hanya pasien
saja.
2. Defibrillator akan dipakai hanya untuk pasien
dalam asuhan yang membutuhkan.
KPC pada K3
Contoh;
1. Lantai Licin, berpotensi menyebabkan jatuh pada orang-
orang yang lewat, tidak hanya pada pasien saja.
2. Tangga puskesmas yang terlalu curam (sudut kemiringan
lebih 600 ), berpotensi terjadinya kecelakaan pada semua
orang, tidak hanya pada pasien saja.
3. Pengambilan nomor antrian pada pendaftaran yang masih
menggunakan thumbnail, berpotensi cedera / ketusuk pada
tangan tidak hanya pasien saja karena mungkin
keluarga/pendamping pasien yang mengambil nomor.
Contoh Insiden KPC lainnya
1. Peletakan reagen tidak pada tempatnya
2. Bahan tanpa label
3. Obat tanpa label waktu expired
4. Obat NORUM yang tidak disimpan pada tempatnya
5. Obat high alert tanpa label keterangan
6. Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep
7. Persediaan obat tidak lengkap/obat kadaluarsa
8. Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis
9. Kabel listrik yang terbuka
Contoh Insiden KPC lainnya
10. Alat yang tidak dikalibrasi
11. Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaf)
12. Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan pasien
13. Lantai licin
14. Tempat sampah tanpa label
15. Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
16. Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box
17. Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar
18. Kursi roda tampa rem
19. Identifikasi pasien yang tidak lengkap
20. Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya
21. Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya
22. Penggunaan brangkar yang tidak sesuai dengan fungsinya
23. DC shock yang tidak stand by atau tidak siap untuk dipakai
Contoh insiden KPC di RSSA
No Insiden Jenis Tipe insiden Subtipe Dampak RTL
insiden insiden