CONTOH KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN KTC

DI PUSKESMAS NGULAK

Seorang pasien Tn.W Umur 45 tahun dirawat diruang zaal laki - laki di Puskesmas Ngulak
dengan diagnosaa medis “Sifilis.Pasien mendapat therapy dari dokter jaga injeksi Panisili
Procaine 2 x 500 mg ( Skint test (-) negatif ) Pasien Mendapat injeksi pertama pada saat shift
piket malam.Pada shift piket pagi perawat membaca order obat pasien Tn. W dan langsung
mengambil obat injeksi dari box obat injeksi Panisili Procaine langsung melarutkan obat dan
memberikan obat injeksi Panisili Procaine 2 x 500 mg kepada Tn. W di IV/ Intravena
dikarenakan terburu-buru dan kurang berhati-hati dan tidak teliti membaca order dokter jaga
sehingga pasien mengalani syok perawat baru menyadari bahwa injeksi yang di berikan kepada
pasien Tn.W tadi penyuntikannya salah seharusnya di IM/ Intramuskuler bukan IV/ Intravena
,itu semua adalah kesalahan perawat karena kurang teliti membaca order dokter jaga jadi salah
penyuntikannya.

Langka – langka yang dilakukan

1. Identifikasi Insiden dan Mengumpulkan Informasi

Setelah ditelusuri bahwa obat injeksi Panisilin Procaine yang seharusnya di injeksi Im
/Intramuskuler tetapi perawat Y memberikan Injeksi di IV/ Intravena sehingga pasien
mengalami syok.kesalahan terjadi karena perawat Y terburu-buru dan kurang berhati-
hati dan tidak teliti membaca order dari dokter jaga.
2. Mengisi blangko laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
3. Nilai Dampak ( Minor )= 2 Cedera Ringan

ANALISA MATRIKS

Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuensi/Severity

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1

2 Minor - Cidera Ringan

- Dapat diatasi dangan pertolongan pertama
3

4. Nilai Probabilitas(Unlikely) =1 Jarang terjadi

Penilaian Probabilitas
Tingkat Risiko Deskripsi
1 Sangat Jarang / Rare ( >5 thn/ kali )

5. Skor resiko =2x1= 2 (resiko rendah)

6. Matrik Grading Resiko

PROBABILITAS TDK MINOR MODERAT MAYOR KARASTR

SIGNIFIKA OPIK
SANGAT SERING
TERJADI ( TIAP
MINGGU/ BULAN )
5
SERING TERJADI
(BEBERAPA KALI
PERTAHUN)
4
MUNGKIN TERJADI
( 2-5 TH / KALI )
3

JARANG TERJADI RENDAH

(2-5 TH/KALI)2

SANGAT JARANG
TERJADI (> 5 TH /
KALI)
1

7. Kategori risiko Investigasi sederhana dengan warna biru dan hijau

8. Maka di lakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu yang diselesaikan dengan
prosedur rutin

ANALISA RESIKO

1. Risk Type
Kejadian Tidak Diharapkan
2. Risk Deskription
Perawat salah memberikan penyuntikan di IV/ Intravena seharusnya order dokter
memberikan penyuntikan di IM /Intramuskuler ,mengakibatakan pasien syok
3. Existing Control
-. Sosialisasi dan penyegaran kembali SOP pemberian injeksi
- Monitoring Kinerja Perawat

4. Initial Concequences ( dampak )

2,Cedera Ringan dapat diatasi dangan pertolongan pertama
5. Initial Likelihood (Probabilitas)
1, Karena Kejadiannya Jarang terjadi/Kadang – kadang,dapat terjadi sewaktu – waktu
6. Additional Control
Memberikan teguran langsung terhadap petugas yang melakukan pelanggaran.
7. Residual
-
8. Residual likelihood
-