Tutorial 2 Blok 17

Stroke
Kelompok 17
1010183 Monica G.K
1110006 Nugroho S.H
1110051 Monica A
1110076 Ragita A.P
1110085 Pauline C
1110098 Albertcornus D.S
1110110 Felicia O
1110112 Yohana P.H
1110176 Kamajaya M

Tutor
dr. Fenny, Sp.PK
 Istilah
1. Parese : Hilangnya / berkurangnya kekuatan sekelompok otot
yang disebabkan gangguan fungsi sistem motorik
• Monoparese
• Tetraparesis/Quadraparesis
• Hemiparesis
• Paraparesis
2. Lateralisasi kanan : adanya paralisis sebelah kanan.
3. Pupil anisokor :
kondisi medis yang ditandai dengan ukuran pupil yang bervariasi
pada kedua bola mata. Perbedaannya lebih dari 1 mm

- http://ismirayanti.blogspot.com/2010/10/hemiparese.html
- http://www.persify.com/id/perspectives/medical-conditions-diseases/a
nisokor-_-951000103203
- Keterampilan klinik dasar sistem saraf
 Anatomi
Sistem Vaskularisasi Otak
Suplai darah otak berasal dari 4 pembuluh darah :

* A. Carotis interna (sinistra & dextra)

* A. Vertebralis (sinistra & dextra)

Circulus arteriosus cerebri willisii

(Sirkulus Willisi)

• A. Cerebri anterior (sinistra & dextra)

• A. Communicans anterior
• A. Carotis interna (sinistra & dextra)
• A. Cerebri posterior (sinistra & dextra)
• A. Communicans posterior (sinistra & dextra)
 Bagian yang diperdarahi :
* A. Carotis interna : 

A. Cerebri anterior = medial lobus frontalis, lobus parietalis, cortex motoris dan sensoris bagian dalam 

A. Cerebri media = lateral lobus frontalis, parietalis, temporalis, cortex motoris dan sensoris bagian luar,
cortex pendengaran

 A. Cerebri media  memberi cabang yaitu A. Striata lateralis 

A. Striata lateralis = capsula interna (tractus corticospinalis, corpus striatum)

*(pada stroke, kebanyakan gangguan dari a.striata lateralis) 

A. Cerebri posterior = lobus occipitalis, medial lobus temporalis. 

* A. Vertebralis :
A. Basilaris = medulla oblongata, pons, cerebellum 

Gray's Anatomy for Students

ANATOMI OTAK
 Fisiologi

Sirkulasi darah & hk. Poiseulle , Jaras

Motorik
 Fisiologi
• 4 p.d. Utama  Circle of Willis / circulus
arteriosus cerebrii willisii
• Faktor :
1. CO
2. BP
3. Jari-jari p.d
4. Viskositas
5. pH
6. Sirkulasi kolateral
• Hk. Poiseulle (Hage Poiseulle)

V = C x (r) 4

• V : volume
• C : tekanan perfusi
• r : jari-jari lumen pembuluh darah
 Jaras Motorik
• UMN  Cerebral cortex  input u/ LMN

• LMN (final common pathway) Medulla

oblongata & Medulla Spinalis  Innervasi otot
rangka.

• Sommatic motor pathway : local circuit neurons,

UMN, basal nuclei neurons, cerebellar neurons.
Tortora, Principle of Anatomy and Physiology 13th ed
 Somatic Motor Tract and Pathway
Direct (pyramidal) pathway / Tractus Pyramidalis
• Lateral Corticospinal : (90%)Decussate in
medulla  pergerakan tungkai bagian distal
• Anterior corticospinal : (10%) tidak menyilang
 pergerakan bagian proksimal dr tungkai
• Corticotubular Pathway : n. III, IV, V, VI, VII, IX,
X, XI, XII.  pergerakan wajah/facial
movements (mata, lidah, leher, mengunyah,
bicara, menelan, ekspresi)
Indirect (Extrapyramidal) pathway :
• Tractus slain corticospinal dan corticotubular
- rubrospinal, tectospinal, vestibulospinal,
lateral reticulospinal, medial reticulospinal 
pengaturan tonus, refleks mata-kepala-kaki,
keseimbangan.
 Kelumpuhan
UMN LMN
spastic Flaccid
Hyperefleks Hyporefleks
Hypertonus Hypotonus
Atrofi (-) Atrofi (+)
 Jejas Sensorik
• Posterior Column-Medial Lemniscus Pathway
– Neuron Orde I Fasciculus gracilis
(medial) nucleus
• Res.sensorikcolumna dorsalis (med.spin) gracilis
Fasciculus cuneatus
(lateral)nucleus
cuneatus

– Neuron Orde II
• Nucleus cuneatus & gracilis menyilang lemniscus
medialissinaps dengan neuron orde III
– Neuron Orde III
• Mulai dari nucleus postero lateral ventralis thalamiarea
somatosensoric area I cortex cerebri
Kapita Selekta
• Anterolateral-Spinothalamic-Pathway
– Neuron Orde I
• Reseptor sensorik dari
leher,tubuh,extremitasmed.spinalis (bersinaps dgn
neuron orde II di cornu dorsalis)
– Neuron Orde II
• Axon dari cornu dorsalismenyilang garis tengah
med.spinalisberjalan ke atasthalamus
– Neuron Orde III
• Axon dari thalamussomatosensoric area I cortex
cerebri.

Kapita Selekta
 Jejas Motorik
• Sistem Langsung (Direct Motor Pathway)
– Traktus pyramidalis (gerakan yang disengaja)
– Pusat: gyrus presentralis (area 4 Brodman)
• Sistem Tidak Langsung (Indirect Motor
Pathway)
– Sistem ekstrapyramidalis (pengaturan tonus otot)
– Pusat: ganglia basalis

Guyton AC & Hall AJ. Textbook of Medical Physiology. 9th ed. WB. Saunders Co.
 Saraf Motoris
Ada 2 neuron yang memegang peranan:
1. Upper Motor Neuron di Cortex Cerebri
2. Lower Motor Neuron di Mesencephalon
medula oblongata,medula spinalis.

Kapita Selekta
 Tipe Kelumpuhan
UMN LMN
Kelainan jaras motorik (dari korteks Kelainan jaras motorik di bagian perifer
motorik-traktus kortikospinal) dari nukleus motorik med.spinalis.

Ciri-ciri: Ciri-ciri:
• spastisitas •Kelumpuhan layuh (flaccid)
•Reflex fisiologis meningkat •Reflex fisiologis menurun
•Adanya reflex patologis •Atrofi
•Tidak ada reflex patologis

Kapita Selekta
 Sistem Motorik Piramidal
Korteks Cerebri

Membentuk piramid
dari medula

Traktus kortikospinal Traktus kortikospinal

lateral ventralis

Interneuron di regio
intermediate subs.grisea
medula

Anterior (utk kontraksi

otot)

Guyton AC & Hall AJ. Textbook of Medical Physiology. 9th ed. WB. Saunders Co.
 Definisi
• Gangguan fungsi serebral fokal atau global
yang terjadinya mendadak atau cepat,
berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal,
akibat perdarahan di otak.
 Etiologi
1. Trombosis.
a. Aterosklerosis (tersering).
b. Vaskulitis : arteritis temporalis, poliarteritis nodosa.
c. Robeknya arteri : karotis, vertebralis (spontan atau traumatik).
d. Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel
sabit).
2. Embolisme.
a. Sumber di jantung : fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium,
penyakit jantung reumatik, penyakit katup jantung, kardiomiopati
iskemik.
b. Sumber tromboemboli aterosklerosis di arteri : bifurkasio karotis
komunis, arteri vertrebralis distal.
c. Keadaan hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma.
3. Vasokonstriksi.
 Epidemiologi
• Stroke merupakan masalah kesehatan mayor
di dunia
• penyebab kematian ketiga setelah penyakit
jantung dan kanker
• Semua umur, meningkatkan pada usia dekade
5 atau 50 tahun keatas
 Klasifikasi
1) Berdasarkan patologi anatomi dan
penyebabnya:
a) Stroke iskemik
– Transient Ischemic Attack (TIA)
– Trombosis serebri
– Emboli serebri
b) Stroke hemoragik
– Perdarahan intraserebral
– Perdarahan subarakhnoid
2) Berdasarkan stadium:
– Improving stroke
– Worsening stroke
– Stable stroke

3) Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):

– Sistem karotis
– Sistem vertebrobasiler
 Faktor Risiko
• Non modifiable
– Umur
– Jenis kelamin
– Ras
– Etnik
– Herediter
– Riwayat migrain
– Fibromuscular displasia
– Sickle cell disease
• Modifiable/modification
– Hipertensi
– DM
– Penyakit jantung
– Hiperkolesterolemia
– Carotid stenosis
– Lifestyle
– TIA atau stroke
sebelumnya
– Kontrasepsi oral
 PATOGENESIS
Hipertensi Kronis
↓
Kelainan p.d
↓
Degenerasi tunica media
↓
Aneurysma
↓
Mikroaneurysm charcot-bouchard
↓
Ruptur
↓
PIS
 PERDARAHAN INTRASEREBRAL

HEMATOM TTIK

NYERI KEPALA,
MENEKAN SARAF MENEKAN
MENEKAN ARTERI MUNTAH,
N.VII KANAN STRUKTUR OTAK
KEJANG

KELUMPUHAN OTOT
HIPOPERFUSI WAJAH, NGOROK

ISKEMIA ATP TURUN

KEJANG

NA, CA, INTRASEL

GANG.POMPA DEPOLARISASI
INJURY OTAK NAIK, K EKSTRASEL
NA/K ATP-ase NAIK SPONTAN
 MENEKAN STRUKTUR OTAK

MEDULLA
CEREBRUM HIPOTHALAMUS UMN
OBLONGATA

REFLEX FISIO &

PENURUNAN KADANG-KADANG
PANAS TINGGI PATO
KESADARAN HENTI NAPAS,
BDN KA LMH
NGOROK
 GEJALA KLINIK
SISTEM CAROTIS SISTEM VERTEBROBASILER

DSIFUNGSI MOTORIK : DISFUNGSI MOTORIK :

HEMIPARESE KONTRALATERAL HEMIPARESE ALTERNAN

DISFUNGSI SENSORIK : DISFUNGSI SENSORIK :

HEMIHIPESTESI HEMIHIPESTESI ALTERNAN
KONTRALATERAL
GANGGUAN VISUAL : GANGGUAN VISUAL :
HEMIANOPSIA HOMONYM HEMIANOPSIA HOMONYM (1/2
KONTRALATERAL SISI LAPANG PANDANG)
GANGGUAN FUNGSI LUHUR : GANGGUAN KESEIMBANGAN,
AFASIA VERTIGO
 Dasar Diagnosis
• Tn. L( pria>wanita), 50 thn (FR: 50-75 th), karyawan swasta. >>usia,
pria>wanita
5 thn y.l. 6 jam y.l. 3 jam y.l. Masuk RS
- Hipertensi tdk - Nyeri kepala (sejak - Penurunan kesadaran (saat -Kejang-kejang 2menit
terkontrol malam)  gk stroke rapat)  gk stroke & Muntah 1x lagi gk
predisposisi PIS perdarahan (saat aktivitas) stroke perdarahan
stroke - TD 180/100 - Sebelum pingsan sakit
- DM (-) kepala Hebat - Nafas mengorok
- BB ideal - (-): sesak nafas, -Muntah  gk stroke (sleep apnea)
- Temperamen, nyeri pada dada kiri perdarahan -Kadang nafas berhenti
mudah marah- menjalar pundak kiri spontan
marah  - (-): pusing - Anggota badan kanan
predisposisi stroke berputar, telinga lemah,tdk bs menyangga - Mulut mencong ke kiri
perdarahan berdenging, anggota badan - Panas badan tinggi
penglihatan ganda - Reaksi gerakan tubuh, sdkt
 Vertigo (-): stroke mengerang saat ditekan keras
perdarahan bagian dahi pangkal alis
dalam.  sopor
Pemeriksaan fisik
•
• Status neurologi:
K.U: sopor, kejang, sakit berat
– TV: TD 220/120 mmHg  hipertensi – Rangsang meningen: (-) (tidak ada kaku
grade 2 (FR) kuduk  bukan perdarahan
N72x/mnt subarachoidea)
R34x/mnt  takipneu – Saraf kranial: parese N. VII kanan
S 40oC  febris sentral
• Sistemik: – Motorik: lateralisasi kanan( ekstrimitas
– Kepala : pupil anisocor 6/3 mm; reflek kanan cinderung lumpuh+ muka kanan
cahaya ringan lumpuh  sistem carotis)
– Leher: TAK
– Sensorik: sulit dinilai
– Thorax:
» inspeksi bekas – Refleks fisiologis (++/+)
muntah (+) – Refleks patologis (+/-)
» Palpasi pergerakan – Fungsi luhur: sulit dinilai
simetris
» Perkusi paru-paru
sonor, pembesaran Pemeriksaan Lab:
jantung 2 jari lateral kiri Hb: 15,1 mg/dl
MCL  suspek
Ht: 45%
cardiomegali
» Auskultasi tak Leukosit: 10.000/mm3
– Abdomen: DBN LED: 10mm/jam
– Ekstremitas: HJ : 0/2/2/57/38/1
• refleks fisiologis (++/+)
• refleks patologis (+/-)
 Differential Diagnosis
• Sroke perdarahan PIS: perdarahan intra serebral & PSA: perdarahan sub arachnoid
A. Carotid system
Motor dysfunction
 Contralateral hemiparesis
 Motor crania nerves and extrimities
paresis ipsilateral
 Dysarthria (bicara jadi cadel/pelo)
Sensory dysfunction
 Contralateral hemihypesthesia
 Cranial nerves and extrimities
hypesthesia is ipsilateral
Higher cortical dysfunction
 Aphasia (sukar mengeluarkan isi
pikiran/ memahami pembicaraan org
lain)
 Agnosia
B. Vertebrobasiler system
Motor dysfunction
 Alternating hemiparesis
 Motor cranial nerves and extrimities
paresis is contralateral
 Dysarthria
Sensory dysfunction
 Alternating hemihypesthesia
 Cranial nerves and extremities
hypesthesia is contralateral
Others
 Loss of balance
 Vertigo
 Diplopia (penglihatan ganda)
• Diagnosis Kerja
Stroke e.c Perdarahan intracerebri sistem carotis kiri +
F.R Hipertensi + suspek cardiomegali
 Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium :
- pem darah rutin,
- glukosa darah(sewaktu,puasa,2 jam pp)
- kreatinin dan urea,
-elektrolit ( na,k) ,
-lipid darah ( HDL,LDL,TG,kolesterol tot ),
-analisis gas darah,
-PT,APTT,fibrinogen
• Neuroimaging : - CT scan ( Computerized tomography
scanning
- MRI ( Magneting resonance imaging )
 • Kardiovaskular : - Echocardiography
-Foto thorax
• Neurofisiolgi : EEG ( elektroensefalografi ) bila
terdapat kejang

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/35347/4/Chapter%20ll.pdf
http://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed/article/view/1000/1118
http://www.journal.rskariadi.co.id/index.php/mh/article/view/44
http://www.nhs.uk/Conditions/EEG/Pages/Introduction.aspx
 Manajemen Umum Stroke
1. Perawatan
Sistem kardiovaskuler dan pernafasan harus diperhatikan agar oksigenasi
jaringan otak baik.

2. Nutritisi
Bisa diberikan peroral, personde, parenteral. Kalori harus cukup, elektrolit
dan cairan harus seimbang.

3. Dapat dipasang kateter

4. Terapi
prinsip pengobatannya untuk mencegah meluasnya kerusakan otak.

5. Pemberian Neuroprotectant

Manajemen Stroke.Evidence Based

Medicine.Abdul Gofir
 Penatalaksanaan Stroke Perdarahan

A. Penanganan 60 Menit Pertama Stroke

B. Manajemen Hipertensi
C. Manajemen Kenaikan Tekanan Intrakranial (TIK)
D. Rehabilitasi

Manajemen Stroke.Evidence Based

Medicine.Abdul Gofir
Penanganan 60 Menit Pertama Stroke
1. ABC (Airway, Breathing, Circulation)

2. Pengaturan ventilator
Digunakan untuk mempertahankan normokapnia.

3. Untuk pasien TIK

Mannitol (1 g/kg IV bolus) + Furosemide (10 -
120mg IV)

Manajemen Stroke.Evidence Based

Medicine.Abdul Gofir
 Manajemen Hipertensi
• Jika TD sistolik > 200mmHg atau MAP > 150mmHg maka
pertimbangkan untuk reduksi agresif TD dengan infus IV
kontinyu dan monitoring TD setiap 5 menit
• Jika TD sistolik > 180mmHg atau MAP > 130mmHg dan
curiga peningkatan TIK turunkan TD pakai obat IV
intermiten atau kontinyu untuk mempertahankan tekanan
perfusi serebral > 60 – 80
• Jika TD sistolik > 180mmHg atau MAP > 130mmHg dan
curiga tidak ada peningkatan TIK gunakan obat IV
intermiten atau kontinyu. Target : 160/90mmHg atau MAP
110mmHg. Periksa setiap 15 menit.
Manajemen Stroke.Evidence Based
Medicine.Abdul Gofir
 Obat Hipertensi IV
Obat Dosis bolus intravena Kecepatan infus kontinyu
Labetolol 5 - 20 mg / 15 menit 2 mg / menit (max 300 mg / hari)

Nicardipine - 5 - 15 mg / jam

Esmolol 250 ηg / kg IVP loading dose 25 – 300 ηg / kg / menit

Enalapril 1,25 - 5 mg IVP / 6 jam -

Hydralazine 5 - 20 mg IVP / 30 menit 1,5 – 5 ηg / kg / menit

Nipride - 0,1 – 10 ηg / kg / menit

Nitroglycerin - 20 – 400 ηg / menit

IVP : intravenous push

* Karena resiko penurunan TD yg mendadak, dosisStroke.Evidence
Manajemen uji enalaprilBased
pertama kali seharusnya 0,625 mg
Medicine.Abdul Gofir
 Manajemen Kenaikan Tekanan Intrakranial (TIK)
Setelah ABC resusitasi, beberapa langkah dapat digunakan untuk mencegah
kenaikan TIK.

Umum
Oksigenasi yg memadai dan pencegahan hiperkapnia
Menaikkan posisi kepala
Pencegahan obstruksi vena, batuk, dan ketegangan
Mempertahankan CPP sekitar 70mmHg
Monitoring
Spesifik
Manitol dan diuretik lainnya
Sedasi
Langkah cerebroprotective
Hipotermia dan pencegahan pyrexia
Steroid
Drainage CSF
Pengendalian bangkitan

Manajemen Stroke.Evidence Based

Medicine.Abdul Gofir
Manajemen Kejang
 Diazepam (bolus lambat IV 5 -20mg) diikuti phenitoin (15 –
20mg/kg)
 Obat anti epilepsi profilaksis 1 bulan

Manajemen Demam
 Paracetamol (650mg, 3dd)

Manajemen Stroke.Evidence Based

Medicine.Abdul Gofir
 Rehabilitasi

• Self-care And Penggunaan Fungsional Lengan

• Latihan Berjalan
• Rehabilitasi di rumah
• Afasia, Terapi Wicara

Manajemen Stroke.Evidence Based

Medicine.Abdul Gofir
 Pencegahan
- Stop merokok dan kurangi konsumsi minuman
alkohol
- Tingkatkan konsumsi sayuran dan buah buahan
- Exercixe regularly,manage stress
- Kontrol dan makan obat untuk hipertensi dan diabetes
secara teratur
- ( medical chek up ) secara berkala teratur
- Mengontrol tekanan darah,gula darah dan kolesterol
 Komplikasi
• Neurologik • Non neurologik

- edema otak - kelainan jantung

- Infark berdarah - tekanan darah
- hidrosefalus meninggi
- ISK
- kontraktur
- Trombophlebitis
- Bronkopnemonia
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanactionam : dubia ad malam