Asuhan Keperawatan pada Pasien

Luka Bakar &

Pressure Ulcer

Kelompok 11 Kelas RB
Luka Bakar
Luka bakar..
adalah suatu bentuk kerusakan atau
kehilangan jaringan yang disebabkan
adanya kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi.
Klasifikasi

api
air panas

bahan kimia
Berdasar Penyebab
listrik

radiasi
suhu rendah
Klasifikasi
Berdasar Kedalaman Luka

Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

hanya mengenai kerusakan pada meliputi seluruh ketebalan

epidermis epidermis dan dermis dermis dan lapisan yang
lebih dalam
 Klasifikasi

Berdasar Tingkat Keseriusan Luka

Ringan Luas <15% Luas <10% pada Luas <2% pada

[minor] pada dewasa anak & lansia segala usia

Luas 15–25% 10–20% pada anak derajat III <10%

Sedang
pada dewasa & dewasa akhir pada anak &
[moderate]
dewasa

Berat Derajat II-III Derajat II-III Luka di muka, Cedera pada Luka bakar listrik
[major] >20% >25% telinga,ekstremitas jalan nafas tegangan tinggi
& perineum
 Gas panas
Etiologi Inhalasi menyebabkan cedera termal
saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.

Paparan api Aliran listrik

Flame (kontak langsung antara jaringan Akibat aliran listrik yang
dengan api terbuka) atau kontak (kontak lewat menembus jaringan
langsung dengan benda panas) tubuh.

Scalds (air panas) Radiasi

Semakin kental cairan dan semakin Terpapar sinar matahari atau
lama waktu kontaknya, semakin besar terpapar sumber radioaktif
kerusakan yang akan ditimbulkan.

Uap panas Zat kimia (asam atau basa)

Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak
uap panas dapat menyebabkan cedera
dan jumlah jaringan yang terpapar
hingga ke saluran napas distal di paru.
menentukan luasnya injury.
Patofisiologi & Pathway

Click
Ancaman awal terbesar bagi pasien dengan luka
bakar adalah syok hipovolemik. Hal ini here!
disebabkan oleh perpindahan besar-besaran
cairan ke ruang interstisial dan jaringan di
sekitarnya. Hasil bersih dari perpindahan dan
kehilangan cairan disebut penipisan volume
intravaskular. Jika syok hipovolemik tidak
diperbaiki, syok ireversibel dan kematian dapat
terjadi.
Manifestasi Klinis
Derajat 1 Derajat 2
o Kerusakan terbatas pada lapisan o Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan
epidermis (superficial) epidermis atau sebagian lapisan dermis.
o Kulit kering, hiperemik berupa eritema o Dijumpai bula
o Tidak dijumpai bula o Nyeri
o Nyeri o Dasar luka merah atau pucat
o Penyembuhan spontan dalam 5-10 hari o Pembentukan scar

Derajat 3
o Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
o Tidak dijumpai bula dan apendises kulit rusak
o Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat.
o Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
o Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi
o Penyembuhan lebih lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
Penatalaksanaan [di rumah, sebelum dibawa ke RS]
Luka bakar ringan
Luka dikompres atau dialiri
dengan air dingin. Bagian
melepuh jangan dipecah, tetapi
ditutupi. Tidak dianjurkan
mengoles luka bakar dengan
odol/kamfer.
Luka bakar sedang
Perlu segera dirujuk ke rumah
sakit dengan menutupi bagian
yang terkena panas.
Luka bakar berat
Segera rujuk ke rumah sakit
yang lengkap.
Luka bakar akibat
zat kimia
Luka bakar dialiri air
dingin lebih lama (20-30
menit), kemudian tutup
dengan kain halus, dan
rujuk ke rumah sakit.
Penatalaksanaan [di rumah sakit]

Luka Bakar Ringan Luka Bakar Berat

● Manajemen nyeri
● Reevaluasi jalan nafas
● Profilaksis tetanus
● Resusitasi cairan
● Perawatan luka
● Pemasangan kateter urine
● Pemasangan NGT
Komplikasi

Adult Respiratory
Gagal jantung kongestif Sindrom kompartemen Distress Syndrome
dan edema pulmonal

Ileus Paralitik dan Ulkus

Syok sirkulasi Gagal ginjal akut
Curling
 Asuhan Keperawatan
[Anamnesa]

Keluhan utama Riwayat penyakit

Identitas sekarang

nama, usia, alamat, jenis Umumnya nyeri pada Penyebab, lamanya

kelamin, profesi, gaya area yang luka dan kontak, pertolongan
hidup, dsb. sesak napas. pertama yang dilakukan

Riwayat penyakit Riwayat penyakit Psiko-sosio-

dulu keluarga spiritual

Riwayat penyakit kardio, Kebiasaan keluarga Gangguan konsep diri

DM, paru, neurologis, mencari pertolongan body image, stres, rasa
penggunaan obat dan pertama, serta cemas, dan takut.
alkohol. kemungkinan penyakit
turunan.
 Asuhan Keperawatan
[Pemeriksaan Fisik]

Keadaan umum Tanda-tanda Pemeriksaan

vital kepala dan leher

Pemeriksaan Abdomen Urogenital

thorak / dada

Muskuloskeletal Pemeriksaan Pemeriksaan

neurologi kulit
Asuhan Keperawatan
LED

Elektrolit serum

Gas-gas darah arteri (GDA) & sinar-X dada

Pemeriksaan
Penunjang BUN (blood urea nitrogen) dan kreatinin

Urinalisis

Bronkoskopi

Koagulasi
Kadar karbon monoksida serum
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d syok hipovolemik dan peningkatan
afterload
2. Hambatan pertukaran gas b.d keracunan gas dan inhalasi asap
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi trakea
bronkial dan edema mukosa
4. Nyeri akut b.d cedera kulit dan jaringan
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai
O2 ke jaringan
6. Defisien volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler
7. Kerusakan integritas kulit b.d destruksi lapisan kulit
8. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
9. Resiko infeksi b.d kehilangan barier kulit
10. Gangguan Citra tubuh b.d krisis situasi
11. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisinya
1. Penurunan curah jantung b.d syok hipovolemik dan peningkatan afterload

Batasan Karakteristik Intervensi

1. Perubahan tekanan darah Observasi :

2. Dispnea  Monitor status kardiopulmonal
3. Ansietas  Monitor status oksigenasi
Kondisi terkait : Perubahan afterload  Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik :
Outcome  Pertahankan jalan napas paten
[Status Sirkulasi]  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
1. Tekanan darah normal  Berikan posisi syok (modified Trendelenburg)
2. Kekuatan nadi normal Kolaborasi :
3. Kadar saturasi oksigen normal  Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
2. Hambatan pertukaran gas b.d keracunan gas dan inhalasi asap

Batasan Karakteristik Intervensi

1. Dispnea
Observasi :
2. Hipoksemia  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
3. Hiperkapnia  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
4. Gelisah hiperventilasi, dsb.)
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa
gas darah) jika perlu.
Outcome Terapeutik :
[Pertukaran gas]  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Pertahankan kepatenan jalan napas
1. Tidak ada dispnea  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
2. Kadar PCO2 normal Kolaborasi :
3. Kadar PO2 normal  Kolaborasikan penentuan dosis oksigen
4. Gelisah berkurang
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi trakea bronkial
dan edema mukosa

Batasan Karakteristik Intervensi

1. Perubahan pola napas Observasi :
2. Perubahan frekuensi napas  Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
3. Dispnea bernapas
4. Suara napas tambahan  Monitor suara napas tambahan
Faktor berhubungan : Terpajan asap  Monitor kemampuan batuk efektif pasien
 Monitor status pernapasan dan oksigenasi

Terapeutik :
Outcome  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi
[Kepatenan jalan napas]
fowler atau fowler)
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
1. Frekuensi pernapasan kisaran normal  Pemberian oksigen, jika perlu
2. Tidak ada suara napas tambahan
3. Irama pernapasan normal
4. Tidak terjadi dispnea saat istirahat dan aktivita
4. Nyeri Akut b.d cedera kulit dan jaringan

Batasan Karakteristik Intervensi

Observasi :
1. Ekspresi wajah nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas
2. Fokus pada diri sendiri nyeri.
3. Sikap melindungi area nyeri  Identifikasi skala nyeri.
4. Keluhan tentang intensitas nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal.
5. Keluhan tentang karakteristik nyeri Terapeutik :
 Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
Outcome strategi meredakan nyeri.
[Tingkat Nyeri] Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
1. Nyeri yang dilaporkan menjadi ringan  Jelaskan strategi meredakan nyeri.
2. Ekspresi nyeri wajah tidak ada  Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
3. Fokus menyempit, tidak ada Kolaborasi :
4. Tidak ada perilaku menghindar  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan periferb.d penurunan suplai O2
ke jaringan

Batasan Karakteristik Intervensi

Observasi :
1. Perubahan karakteristik kulit  Monitor sirkulasi perifer (nadi, edema, pengisian kapiler, warna,
2. Penurunan nadi perifer suhu)
3. Edema  Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak.
4. Perubahan tekanan darah di ekstremitas Terapeutik :
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah pada area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
Outcome  Lakukan hidrasi
[Perfusi Perifer] Edukasi :
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah teratur
1. Tidak ada edema perifer  Anjurkan program rehabilitasi vaskular dan perawatan kulit
2. Penyembuhan luka cepat yang tepat
3. Denyut nadi perifer baik  Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
4. Turgor kulit baik  Informasikan tanda gejala darurat yang harus dilaporkan.
5. Tekanan darah normal
6. Defisien volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler

Batasan Karakteristik Intervensi

Observasi :
1. Penurunan tekanan darah  Monitor tanda-tanda vital pasien
2. Peningkatan hematokrit  Monitor status gizi pasien
3. Peningkatan frekuensi nadi  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal. hematokrit,
4. Kelemahan Na, K, C, BUN, dsb)
Terapeutik :
 Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
 Berikan cairan pada pasien, dengan tepat.
 Berikan cairan intravena, jika perlu.
Outcome Kolaborasi :
[Keseimbangan cairan]  Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
pemberian makanan dengan baik
1. Tekanan darah normal  Kolaborasikan pemberian diuretik, jika perlu.
2. Tekanan arteri normal
3. Kadar hematokrit normal
7. Kerusakan integritas kulit b.d destruksi lapisan kulit

Intervensi
Batasan Karakteristik Observasi :
 Identifikasi penyebab dan durasi terkena luka bakar serta
1. Nyeri akut
riwayat penanganan luka sebelumnya.
2. Gangguan integritas kulit
 Evaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran, lokalisasi, nyeri,
3. Area panas lokal
agen penyebab, eksudat, nekrosis, dan tanda infeksi.
4. Kemerahan
Terapeutik
 Dinginkan luka bakar dengan air hangat (20C) atau cairan
normal saline pada saat cedera terjadi, jika memungkinkan.
 Gunakan tindakan isolasi fisik untuk mencegah infeksi
Outcome  Lakukan debridemen luka, sesuai kondisi
[Integritas jaringan : Kulit & Membran  Aplikasikan agen topikal pada luka, sesuai kebutuhan.
Mukosa]  Gunakan modern dressing sesuai kondisi luka
Edukasi :
1. Peningkatan suhu kulit dalam batas normal  Berikan informasi pada pasien mengenai prosedur yang harus
2. Tidak ada bercak kemerahan
diikuti selama perawatan serta tanda dan gejala infeksi
3. Tidak ada gangguan jaringan
Kolaborasi :
4. Integritas kulit tidak terganggu  Kolaborasikan prosedur debridemen dan pemberian antibiotik,
jika perlu.
8. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

Batasan Karakteristik Intervensi

1. Dispnea setelah beraktivitas Observasi :
2. Kelemahan umum  Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui
3. Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas spesifik
aktivitas Terapeutik :
Kondisi terkait : Gangguan pernapasan  Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan (yang
dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang
dimilikinya)
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
 Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
Outcome Edukasi :
[Toleransi terhadap aktivitas]  Sarankan metode-metode untuk meningkatkan aktivitas fisik
yang tepat
1. Saturasi oksigen kembali normal ketika Kolaborasi :
beraktivitas  Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi, dan terapis
2. Kekuatan tubuh saat beraktivitas rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program
3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas harian aktivitas, jika memang diperlukan
 Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi
dan jarak aktivitas.
9. Risiko Infeksi b.d kehilangan barier kulit

Faktor Risiko Intervensi

Observasi :
 Monitor pergantian peralatan perawatan per pasien sesuai
1. Gangguan integritas kulit
2. Kurang pengetahuan untuk menghindari protokol institusi.
 Monitor lingkungan pasien.
pemajanan patogen
Terapeutik :
 Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat
universal.
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
Edukasi :
Outcome  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
[Keparahan Infeksi] dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan.
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana
1. Kemerahan berkurang.
menghindari infeksi.
2. Nyeri membaik
Kolaborasi :
3. Integritas jaringan membaik
 Kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang sesuai.
10. Gangguan citra tubuh b.d krisis situasi

Batasan Karakteristik Intervensi

1. Perubahan fungsi tubuh
2. Perubahan struktur tubuh
3. Perasaan negatif tentang tubuh
4. Menolak menerima perubahan
Kondisi terkait : Penyakit
Outcome
[Citra Tubuh]
1. Gambaran internal diri positif
2. Ada kepuasan terhadap penampilan tubuh
3. Mampu menyesuaikan terhadap perubahan
tampilan fisik
Observasi :
 Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
perkembangan
 Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
Terapeutik :
 Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi :
 Ajarkan kepada keluarga terkait perawatan perubahan citra
tubuh
 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
11. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit

Batasan Karakteristik Intervensi

Observasi :
1. Gelisah  Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
2. Sangat khawatir  Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
3. Wajah tegang Terapeutik :
4. Gangguan konsentrasi  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
 Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
 Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Outcome Edukasi :
[Tingkat Kecemasan]  Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan
yang mungkin akan dialami selama prosedur
1. Mampu beristirahat dengan baik  Berikan informasi faktual terkait diagnosis perawatan dan
2. Tingkat distress menurun prognosis
3. Tidak ada perasaan gelisah  Ajarkan dan instruksikan klien untuk menggunakan teknik
4. Mampu mengambil keputusan relaksasi
Pressure Ulcer
Pressure Ulcer..
adalah kerusakan jaringan yang
terlokalisir yang disebabkan karena
adanya kompresi jaringan yang lunak
diatas tulang yang menonjol (bony
prominence) dan adanya tekanan dari
luar dalam jangka waktu yang lama.

Dikenal juga sebagai luka tekan/ulkus

dekubitus.
 Klasifikasi
Nonblanchable Erythema Partial Thickness Skin Loss Full Thickness Skin Loss

Kulit masih utuh dan terlihat Hilangnya lapisan kulit secara

Hilangnya sebagian lapisan kulit
kemerahan. Terjadi perubahan lengkap, terlihat seperti lubang
dengan ciri warna dasar luka
temperatur kulit, perubahan yang dalam. kehilangan bagian
merah-pink, abrasi, melepuh, atau
konsistensi jaringan, dan kulit hingga subkutan, namun tidak
membentuk lubang yang dangkal.
perubahan sensasi. termasuk tendon dan tulang.
 Klasifikasi
Full Thickness Tissue Loss Unstageable : Depth Unknown Suspected Deep Tissue Injury

Kehilangan jaringan secara penuh Warna ungu atau merah pada

Kehilangan jaringan secara penuh
dimana dasar luka (wound bed) bagian yang terkena luka secara
sampai dengan terkena tulang,
ditutupi oleh slough dan atau terlokalisir atau kulit tetap utuh
tendon atau otot.
jaringan mati (eschar) atau adanya blister (melepuh).
Etiologi

Tekanan Gesekan

Friksi

Adanya tekanan yang terus- Friksi terjadi apabila kulit Dapat terjadi apabila dua
menerus pada bagian tubuh bersentuhan terus-menerus dengan permukaan bergerak ke
tertentu dapat menghambat pakaian atau sprei. arah yang berlawanan.
aliran darah ke jaringan tubuh
Patofisiologi & Pathway

Click
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya
dekubitus termasuk jumlah tekanan (intensitas),
here!
lamanya tekanan diberikan pada kulit (durasi),
dan kemampuan jaringan pasien untuk mentolerir
tekanan yang diberikan secara eksternal.
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar
waktu dengan tekanan (Potter & Perry, 2010).
Semakin besar tekanan dan durasinya,maka
semakin besar pula insidensinya terbentuknya
luka.
Manifestasi Klinis
Dugaan Cedera
Jaringan Dalam Stage 1 Stage 2

Area lokal berwarna ungu Kulit utuh dan nampak Kulit lecet dengan dasar
atau merah gelap. Area kemerahan/kebiruan di area luka merah muda, tanpa
mungkin nyeri, keras, terdampak, biasanya terjadi pengelupasan. Beberapa
lembek, lebih hangat, atau di atas tonjolan tulang. kasus terjadi lepuh berisi
lebih dingin dibandingkan serum utuh atau
dengan jaringan di terbuka/pecah.
sekitarnya.
Manifestasi Klinis
Stage 3 Stage 4 Unstageable Ulcer

Terjadi luka terbuka dan Luka terbuka yang cukup Kehilangan jaringan
kehilangan jaringan yang dalam hingga mencapai ketebalan penuh di mana
cukup tebal. Jaringan otot dan tulang. Biasanya pangkal ulkus ditutupi oleh
lemak subkutan pasien terdapat slough dan eschar slough dan/atau eschar di
dapat terlihat, tetapi belum di beberapa bagian di dasar dasar luka.
sampai pada otot dan luka.
tulang
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
 Asuhan Keperawatan
[Anamnesa]

Keluhan utama Riwayat penyakit

Identitas sekarang

Nama, umur/usia, jenis Keluhan umum Kapan keluhan dirasakan,

kelamin, ras/suku bangsa, adalah adanya nyeri lokasi, intensitas, frekuensi,
pekerjaan dan hobi, dsb. pada area yang luka. faktor memperberat atau
memperingan keluhan.

Riwayat penyakit Riwayat penyakit Aktivitas Sehari-

dulu keluarga Hari

Riwayat penyakit kulit, Riwayat DM, alergi, Pasien yang immobilisasi

bedrest yang lama, Hipertensi (CVA) dalam waktu yang lama
immobilisasi dan maka akan terjadi ulkus pada
prosedur medis yang daerah yang tertekan.
pernah dialami klien.
 Asuhan Keperawatan
[Pemeriksaan Fisik]

Keadaan umum Tanda-tanda Pemeriksaan

vital kepala dan leher

Pemeriksaan Abdomen Urogenital

thorak / dada

Muskuloskeletal Pemeriksaan Pemeriksaan

neurologi kulit
 Pemeriksaan Penunjang

Gula Darah Biopsi Luka Kultur Swab Pembuatan foto

Peningkatan tertentu awal Untuk mengetahui Untuk mengidentifikasi
klinis
menunjukkan hemokonsentrasi. jumlah bakteri. tipe bakteri pada
Untuk memperlihatkan
Mungkin terjadi leukositosis permukaan ulkus.
sifat serta luasnya
dan peningkatan glukosa serum.
kelainan kulit atau
ulkus
Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut b.d paparan ujung saraf

2. Kerusakan integritas kulit b.d rusaknya sebagian

lapisan kulit

3. Gangguan rasa nyaman b.d rusaknya sebagian lapisan

kulit

4. Resiko infeksi b.d proses inflamasi 

5. Hambatan mobilitas fisik b.d pergerakan terbatas

6. Gangguan citra tubuh b.d lapisan kulit rusak

seluruhnya, luka makin dalam & luas
1. Nyeri Akut b.d paparan ujung saraf

Intervensi
Batasan Karakteristik Observasi :
1. Ekspresi wajah nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas
2. Fokus pada diri sendiri nyeri.
3. Sikap melindungi area nyeri  Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat memperburuk
4. Keluhan tentang intensitas nyeri atau memperberat nyeri
5. Keluhan tentang karakteristik nyeri Terapeutik :
 Kurangi faktor-faktor pencetus atau yang meningkatkan nyeri
 Gunakan tindakan mengontrol nyeri sebelum bertambah berat
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
Outcome Edukasi :
[Tingkat Nyeri]  Berikan informasi mengenai nyeri.
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
1. Nyeri yang dilaporkan menjadi ringan  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
2. Ekspresi nyeri wajah tidak ada  Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
3. Fokus menyempit, tidak ada
Kolaborasi :
4. Tidak ada perilaku menghindar  Kolaborasi pemberian analgetik atau terapi non-farmakologi.
2. Kerusakan integritas kulit b.d rusaknya lapisan kulit

Batasan Karakteristik Intervensi

Observasi :
1. Kemerahan  Catat karakteristik luka tekan setiap hari
2. Area panas local  Monitor warna, suhu, edema, kelembaban, dan kondisi sekitar
3. Nyeri akut area luka
4. Gangguan integritas kulit  monitor tanda infeksi
Terapeutik :
 Ubah posisi tiap 1-2 jam sekali untuk mencegah penekanan
 Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu proses
Outcome penyembuhan
 beri pelembab yang hangat di sekitar area luka untuk
[Integritas jaringan : Kulit & Membran
meningkatkan perfusi darah dan suplai oksigen.
Mukosa]
 Lakukan debridement jika diperlukan
1. Peningkatan suhu kulit dalam batas normal Edukasi :
2. Tidak ada bercak kemerahan  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai perawatan luka
3. Tidak ada gangguan jaringan  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Integritas kulit tidak terganggu Kolaborasi :
 Kolaborasi terkait pemberian obat, sesuai dengan indikasi.
3. Gangguan rasa nyaman b.d rusaknya lapisan kulit

Batasan Karakteristik Intervensi

Observasi :
 Monitor lingkungan fisik pasien
1. Merasa tidak nyaman
2. Merasa kurang senang dengan situasi Terapeutik :
 Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan
3. Gelisah
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
 Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
Edukasi :
 Berikan sumber-sumber edukasi yang relevan dan berguna
mengenai manajemen penyakit dan cedera pada pasien dan
Outcome keluarga jika sesuai
[Status kenyamanan] Kolaborasi :
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai
kenyamanan manajemen lingkungan
1. Keluhan tidak nyaman berkurang
2. Kesejahteraan fisik
3. Tidak gelisah
4. Risiko infeksi b.d rusaknya lapisan kulit

Faktor Risiko Intervensi

Observasi :
1. Kurang pengetahuan untuk menghindari  Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien
pemajanan patogen  Monitor lingkungan pasien.
2. Gangguan integritas kulit Terapeutik :
Kondisi terkait : Penyakit kronis & supresi respon  Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol institusi
inflamasi  Batasi jumlah pengunjung
 Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
 Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Edukasi :
Outcome  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
[Tingkat Infeksi] dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan.
1. Mampu mempertahankan kebersihan  Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana
lingkungan menghindari infeksi.
2. Tidak ada kemerahan, bengkan, dan nyeri Kolaborasi :
3. Integritas kulit membaik  Kolaborasi dengan dokter dalam penanganan kontrol infeksi
5. Hambatan mobilitas fisik b.d pergerakan terbatas

Batasan Karakteristik Intervensi

Observasi :
 Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui
1. Gangguan sikap berjalan aktivitas spesifik
2. Penurunan keterampilan motorik Terapeutik :
3. Ketidaknyamanan  Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan (yang
dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang
dimilikinya)
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
 Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
Outcome Edukasi :
[Pergerakan]  Sarankan metode-metode untuk meningkatkan aktivitas fisik
yang tepat
Kolaborasi :
1. Keseimbangan pasien tidak terganggu  Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi, dan terapis
2. Pasien dapat menggerakkan sendinya
rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program
3. Pasien dapat bergerak dengan mudah
aktivitas, jika memang diperlukan
 Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi
dan jarak aktivitas.
6. Gangguan citra tubuh b.d luka makin dalam & luas atau lapisan kulit rusak
seluruhnya

Batasan Karakteristik Intervensi

1. Perubahan fungsi tubuh Observasi :
2. Perubahan struktur tubuh  Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
3. Perasaan negatif tentang tubuh perkembangan
4. Menolak menerima perubahan  Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
Kondisi terkait : Penyakit Terapeutik :
 Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra tubuh
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan
Outcome citra tubuh
[Citra Tubuh] Edukasi :
 Ajarkan kepada keluarga terkait perawatan perubahan citra
1. Gambaran internal diri positif tubuh
2. Ada kepuasan terhadap penampilan tubuh  Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
3. Mampu menyesuaikan terhadap perubahan  Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain
tampilan fisik maupun kelompok
 Perhitungan Resusitasi Cairan
BB : 60 kg
TB : 170 cm
Luka Bakar derajat 40%

Rumus Baxter :
4ml x BB/kg x % luas luka bakar

= 4 ml x 60 kg x 40
Kebutuhan cairan = 9600 ml/24 jam

- 8 jam pertama : ½ x 9600 = 4800 ml/8jam

- 16 jam pertama : ½ x 9600 = 4800/16 jam

Pemberian infus
- 8 jam pertama : 4800/8 = 600 ml/jam
Jumlah tetesan per menit : (volume yg dibutuhkan) x faktor tetes / waktu pemberian x 60 menit
= 4800 x 20 / 8 jam x 60 = 200 tetes/menit atau 3-4 tetes/detik
Terima Kasih.