LAPORAN CC

27 OKTOBER 2021

Muhammad Fatchurrahman, Bela Mahayu P, Gradhika

Deskara, Raiyana Syafira
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran UNS/ RSUD Dr. Moewardi
Pasien Poli
1. Tn. S/33 tahun/L/OD xxxx/0150***/DPJP : dr. Senyum Indrakila, Sp.M
2. Ny. N/64 tahun/P/ xxxx/0150***/DPJP : dr. Senyum Indrakila, Sp.M
3. Ny. S/58 tahun/P/OD xxxx/0155***/DPJP : dr. Senyum Indrakila, Sp.M

Pasien Bangsal
1. Tn. B/44 tahun/L/OD ulkus kornea cum hipopion ec jamur dd bakteri/0150***/DPJP : dr. Nisita Suryanto, Sp.M
2. An. D/16 tahun/L/ OD Suspek Traumatik Optic Neuropathy/0166***/DPJP : dr. Nisita Suryanto, Sp.M
 Pasien Poli

Tn. S/33 tahun/L/OD xxxx/0150***/

DPJP : dr. Senyum Indrakila, Sp.M
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 0150****
Tanggal Periksa: 27 Oktober 2021
Keluhan utama :
Pasien merasa mata sepet dan mudah lelah

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengeluhkan kedua matanya bengkak, sepet, pedes, dan mudah lelah
 Keluhan dirasakan setelah pasien mengalami kecelakaan motor pada Juli 2020
 Keluhan dirasakan membaik dibanding pertama kali muncul keluhan, namun masih
mengganggu
 Keluhan disertai pandangan silau (+/+)
 Keluhan dirasa membaik setelah pasien rutin mengompres mata pasien dengan kapas
yang dicelupkan air perasan mentimun dingin selama pasien tidur
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Operasi mata : Disangkal

Riwayat Kacamata : Disangkal

Riwayat Operasi : (+) bedah plastik rekonstruksi juli 2020
Riwayat penyakit lain kontrol rutin poli saraf dengan parese
N VII sinistra ec post traumatik
neuropathic pain
+ + + OD STATUS OS + + +

+ +
OPHTHALMOLOGY +
+

+
+
+ (27/10/2021) +
+
+

6/6 Visus 6/6

n/palpasi TIO n/palpasi
hiperemis (-) edema (-) Palpebra hiperemis (-) edema (-)
hiperemis (-), injeksi (-) Konjungtiva hiperemis (-), injeksi (-)
jernih Kornea jernih
dalam Bilik Mata Depan dalam
Cokelat, sinekia (-) Iris Cokelat, sinekia (-)
Bulat, sentral, RCL (+), RCTL (+), Pupil Bulat, sentral, RCL (+), RCTL (+), diameter 3
diameter 3 mm mm
jernih Lensa jernih
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
 ASSESSMENT TERAPI & PLAN

Diagnosis:
 ODS Dry eyes 1. Cendolyters ODS 4 dd gtt 1
 Pasien Poli

Ny. N/64 tahun/P/ xxxx/0150***/

DPJP : dr. Senyum Indrakila, Sp.M
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 0150****
Tanggal Periksa: 27 Oktober 2021
Keluhan utama :
Pasien merasakan kelopak mata bawah kanan pasien
bengkak dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengeluhkan kelopak mata bawah kanan pasien bengkak dan nyeri
sejak semalam
 Telah diberikan kloramfenikol salep, dan dioleskan bawang putih, namun
tidak membaik
 Menurut anak pasien terdapat garis keunguan dimata kanan pasien
 Pasien juga mengeluhkan mata terasa tidak nyaman setelah operasi
katarak maret dan april 2021 di RSUD Basuni Mojokerto
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat DM : (+)
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Operasi mata : (+) maret dan april 2021 karena katarak

Riwayat Kacamata : (+)

+ + + OD STATUS OS + + +

+ +
OPHTHALMOLOGY +
+

+
+
+ (27/10/2021) +
+
+

6/7 PH 6/6 Visus 6/6

n/palpasi TIO n/palpasi
hiperemis (+) edema (+) Palpebra hiperemis (-) edema (-)
hiperemis (-), injeksi (-) terdapat garis Konjungtiva hiperemis (-), injeksi (-)
keunguan di konjungtiva bulbi
jernih Kornea jernih
dalam Bilik Mata Depan dalam
Cokelat, sinekia (-) Iris Cokelat, sinekia (-)
Bulat, sentral, RCL (+), RCTL (+), Pupil Bulat, sentral, RCL (+), RCTL (+), diameter 5
diameter 5 mm mm
pseudofakia Lensa pseudofakia
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
 FOTO KLINIS
27 Oktober 2021

OD
 ASSESSMENT TERAPI & PLAN

Diagnosis:
 OD Litiasis 1. Cendolyters ED 3 dd gtt 1
 Pasien Poli

Ny. S/58 tahun/P/OD xxxx/0155***/

DPJP : dr. Senyum Indrakila, Sp.M
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 0150****
Tanggal Periksa: 27 Oktober 2021
Keluhan utama :
Pusing dan Nrocos dimata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien merupakan rujukan dari RS Indriyati dengan glaukoma
 Telah dirawat jalan di RS Indriyati selama 6 bulan dan mendapatkan obat:
timolol ED, Glauseta, dan KSR
 Pasien mengeluhkan mata kanan nrocos dan pusing sejak 6 bulan yang
lalu
 Keluhan disertai dengan rasa gatal (+/-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Operasi mata : Disangkal

Riwayat Kacamata : (+)

+ + + OD STATUS OS + + +

+ +
OPHTHALMOLOGY +
+

+
+
+ (27/10/2021) +
+
+

1/tak hingga Visus 6/20 PH 6/7

n/palpasi TIO n+1/palpasi
hiperemis (-) edema (-) Palpebra hiperemis (-) edema (-)
hiperemis (-), injeksi (-) Konjungtiva hiperemis (-), injeksi (-)
arcus senilis Kornea arcus senilis
dangkal Bilik Mata Depan dangkal
Cokelat, sinekia (-) Iris Cokelat, sinekia (-)
Bulat, sentral, RCL (-), RCTL (+) RAPD, Pupil Bulat, sentral, RCL (+), RCTL (-), diameter 3
diameter 5 mm mm
keruh Lensa keruh
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
 ASSESSMENT TERAPI & PLAN

Diagnosis:
 ODS Glaukoma 1. Glauseta tab 2 x 1/2 tab
2. KSR tab 1 x 1 tab
3. timolol ED 0,5% 1 gtt/12 jam
 Pasien Bangsal

Tn.B/ 44 tahun/ OD ulkus kornea cum hipopion ec jamur

dd/ bakteri/0155****
DPJP: dr. Nisita Suryanto, Sp.M
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 0155****
Tanggal Periksa: 27 Oktober 2021
 Keluhan utama :
Pandangan kabur di mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengeluhkan mata kabur sejak 2 bulan yang lalu
 Pasien juga mengeluh pandangannya silau jika melihat warna putih
 Pasien mengalami pusing berat hilang timbul
 Keluhan disertai mata merah, gatal – gatal, cekot – cekot pada mata kanan
 Pasien merasa lebih baik daripada hari sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Operasi mata : Disangkal

Riwayat Kacamata : Disangkal

Riwayat Tindakan mata lainnya : Evakuasi corpus alienum (serangga)
pada OD, Di RS Mata Solo, 2 bulan
yang lalu
 OD STATUS OS + + +

OPHTHALMOLOGY +
+

sde
(27/10/2021) +
+
+

LP Visus 6/6
N+1/palpasi TIO N/palpasi
Hiperemis (+), edema (+) Palpebra Hiperemis (-), edema (-)
Hiperemis (+), injeksi (+) Konjungtiva Hiperemis (-), injeksi (-)
SDE Kornea Jernih
SDE Bilik Mata Depan Dalam
SDE Iris Sinekia (-)
SDE Pupil Bulat, sentral, 3mm, RCL (+), RCTL (SDE)
SDE Lensa Jernih
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
 ASSESSMENT TERAPI & PLAN

Diagnosis: 1. Injeksi subkonjunctiva Vanco-

 OD Ulkus Kornea Cum Hipopion
ec Jamur/ dd Bakteri
Fluconazole
2. Ketorolac i.v q 1 amp/8 jam
3. Ketokonazole 2X300 MG
4. Vancomisin FF/jam OD
5. Fluconazole FF/jam OD
6. Natacen ED/jam OD
7. Molcin ED/jam OD
8. Tropin ED/ 12 jam OD
 Pasien Bangsal

An. D/ 16 tahun/OD Suspek Traumatic Optic

Neuropathy/0166****/ Leader Anak/ DPH 8
DPJP : dr. Nisita Suryanto, Sp.M
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 0166****
Tanggal Periksa: 27 Oktober 2021
 Keluhan utama :
Mata kanan berair

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengeluhkan mata kanan berair sejak 2 hari yang lalu (25/10/21)
 Pandangan mata kanan kabur sejak 10 hari yang lalu (17/10/21)
 Keluhan dirasakan pasca kecelakaan lalu lintas (15/10/21)
 Keluhan disertai mata merah, pandangan kabur, dan nrocos
 Visus mata kiri mengalami peningkatan
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Operasi Mata : Disangkal
Riwayat Trauma : Kecelakaan lalu lintas pada tanggal 15
Oktober 2021

Riwayat Kacamata : Disangkal

 OD STATUS OS + + +

OPHTHALMOLOGY +
+

sde
(27/10/2021) +
+
+

LP Visus >3/60
N/palpasi TIO N/palpasi
Hematom (+) Palpebra Hiperemis (-), edema (-)
Subconjunctival bleeding (+) Konjungtiva Hiperemis (-), injeksi (-)
jernih Kornea Jernih
dalam Bilik Mata Depan Dalam
Sinekia (-) Iris Sinekia (-)
SDE Pupil Bulat, sentral, 3 mm, RCL (+) lambat, RCTL(-)
SDE Lensa Jernih
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
OD FOTO KLINIS OS
27 Oktober 2021
 ASSESSMENT TERAPI & PLAN

Diagnosis:
ODS Susp traumatic optic - Metilprednisolon 16 mg 2-2-0 pc
neuropathy PO
- Citicoline 1x500mg PO