ALUR PELAPORAN KIPI

SELAMA PELAKSANAAN
VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021
 Dasar Pemantauan &
Penaggulangan KIPI (PMK 12/2017)

Setiap fasyankes yang

Pasal menyelenggarakan imunisasi,
wajib melakukan pencatatan
45 dan pelaporan KIPI.
Keamanan, mutu, khasiat vaksin
Pasal dan safety injection  untuk
PMK
12/201 31 mencegah KIPI
Melakukan KIE, serta skrining
7 Pasal (sehat dan kontraindikasi)
32 Pembentukan Komite
Independen (Komnas, Komda,
Pasal Pokja PP KIPI)  Pemantauan
dan Penanggulangan melalui:
• Surveilans KIPI dan laman
40 (website) keamanan vaksin,
• Pengobatan dan perawatan
• Penelitian dan pengembangan
Laporan dugaan KIPI bisa dilaporkan
Pasal masyarakat/petugas kesehatan,
ditindaklanjuti dengan
42 pengobatan/perawatan, investigasi oleh
program dan kajian oleh komite
independen. Pembiayaan pengobatan
 Komite Pencegahan Pengendalian KIPI

Komite Nasional PP- Komite Daerah PP-

KIPI KIPI
• Komnas PP-KIPI: • Komda PP-KIPI
komite independen komite independen yang
melakukan pengkajian
yang melakukan untuk penanggulangan
pengkajian untuk laporan KIPI di tingkat
penanggulangan laporan daerah provinsi
KIPI di tingkat nasional
• SK dari
• SK dari MenKes RI Gubernur/Pimpinan
Provinsi
 Your Picture Here
SK Komnas
PP-KIPI 2017 -
2021

Secretariat
Balitbangkes, Ditjen P2P, Gedung
C Lt.3
Jl. Percetakan Negara No. 29,
Jakarta Pusat 10560
E-mail: komnasppkipi@gmail.com
Website:
keamananvaksin.kemkes.go.id

Your Picture Here

 Komda PP-KIPI Provinsi
JABAT N JABATA
NO PROVINSI AN NAMA HP EMAIL O PROVINSI N NAMA HP EMAIL
0812 630 Anang Endaryanto, dr., aendaryanto@yahoo.
1 NAD Ketua T.M. Thaib, dr., Sp.A thaib_tm@yahoo.com 16 JATIM Ketua  
9403 Sp.A(K) com
Anggot 0815 3403 Anggot Dominicus Husada, dr, 0812 3226 dominicushusada@y
    Herlina, dr, SpA      
a 2120 a SpA(K) 6377 ahoo.com
H. Munar Lubis, dr., 0811 631 lubismunar@yahoo.c Anggot Prof Dr. Ismoedijanto, dr, 0812 323
2 SUMUT Ketua     ismoemp@gmail.com
Sp.A(K) 504 om a SpA(K) 8854
Anggot Lily Rahmawati, dr, 0813 5618 lily_rahmawati234@y Bagus Ngurah Putu Arhana, 08113 806 bnp_arhana@yahoo.
    17 BALI Ketua
a SpA,IBCLC 5367 ahoo.com dr., Sp.A(K) 899 com
Anggot Ayodhia Pitaloka Pasaribu, 0812 6024 ayodhia_pitaloka@ya Anggot I Made Gede Dwi Lingga 0813 5300 dwi_lingga09@yahoo
       
a dr,Mked(Ped),SpA 392 hoo.com a Utama, dr, SpA(K) 2002 .com
H. Iskandar Syarif, dr., 0813 6347 iskandar.syarif@yaho Anggot I Gusti Agung Ngurah 0813 4943 sugad168@yahoo.co
3 SUMBAR Ketua    
Sp.A(K) 9390 o.com a Sugitha Adnyana, dr, SpA(K) 6444 m
Anggot 0852 7494 rinang.mariko@yaho 0818 367 iggdjelantik@gmail.c
    Rinang, dr, SpA 18 NTB Ketua IGG. Djelantik, dr., Sp.A(K)
a 2605 o.com 868 om
0819 7866 yusmalahelmy@gmail Anggot 0878 5260
4 SUMSEL Ketua Yusmala Helmi, dr., Sp.A     Yudhi Kurniawan, dr, SpA  
262 .com a 6171
Anggot 0811 713 0813 3940 franstaolin01@yahoo
    Dr. Yulia Iriani, dr, SpA(K) ikarsmh@gmail.com 19 NTT Ketua Taolin Fransiskus, dr., Sp.A
a 162 6030 .com
Anggot 0812 7840 rismarinisoe@yahoo.c James L. Alvin Sinaga, dr., 0813 4599 jamesalvinsinaga@y
    Rismarini, dr., SpA(K) 20 KALBAR Ketua
a 339 om SpA 6199 ahoo.com
Fedriansyah, dr., Sp.A, 0813 6926 Anggot 0815 938 nvtb2008@yahoo.co
5 LAMPUNG Ketua fdr_pedi@yahoo.co.id     Nevita, dr, SpA, MSc
MKes 2412 a 2931 m
Anggot 0852 6992 yunifarida76@yahoo. 0811 528 yuliari_md@yahoo.c
    Yuni Farida, dr, SpA 21 KALTENG Ketua Made Yullari dr., Sp.A
a 8250 co.id 877 om
Riza Iriani Nasution, dr., 0812 7533 rizairianinasution@ya Anggot 0852 4906
6 RIAU Ketua     Endang Narang, dr., SpA  
Sp.A 933 hoo.com a 1029
Anggot Devi Gusmaiyanto, dr, 0813 6356 22 KALTIM Ketua      
     
a SpA 6688 Anggot William Stephenson Tjeng, 0852 5037 williamtjeng94@gmai
   
0812 7851 hutabaratsabar@gma a dr., SpA 4288 l.com
7 JAMBI Ketua Sabar Hutabarat, dr., Sp.A
613 il.com Anggot 0812 5805 cupiddiane_mb@yah
    Diane Meyta Supit, dr, SpA
0813 7354 jumnalisrusin1@yaho a 0659 oo.com
8 BENGKULU Ketua Jumnalis, dr., Sp.A
5418 o.com 0812 517
edihartoyo@yahoo.c
Anggot Sri Utami Fajariyah, dr, 0822 1304 23 KALSEL Ketua Dr. Edi Hartoyo, dr., Sp.A(K) 2973 / 0857
    fsriutami@yahoo.com om
a Sp.A., MKes 9687 5397 4046
0812 7176 helfiani29@yahoo.co 0811 531
9 BABEL Ketua Helfiani, dr., Sp.A 24 KALTARA Ketua Franky Sientoro, dr, Sp.A
368 m 125  
Gama AF Isnaeni, dr., 0812 2769 gamaahmad@yahoo. 0811 438 hesti_26@yahoo.co
10 KEPRI Ketua 25 SULUT Ketua Dr. Hesti Lestari, dr., SpA(K)
Sp.A 6576 com 120 m
M. Arif Nasution, dr., 0816 950 Anggot Dr. Suryadi Tartura, dr, 0822 9196 nicolae_n_sur@yaho
11 BANTEN Ketua arifnast@gmail.com    
Sp.A(K) 886 a SpA(K) 6705 o.co.id
Anggot Dr. Tubagus Rachmat 0811 831 0813 4101 amsyar.praja@gmail.
    rsentika@yahoo.com 26 SULTENG Ketua Amsyar Praja, dr., Sp.A
a Sentika, dr, SpA,MARS 838 9497 com
Anggot 0817 0871 abud_817@yahoo.co Anggot 0811 454 diahhasan_fani@yah
Focal Point KIPI Dinkes Provinsi
 Infographic Style
Pemantauan KIPI yang efektif melibatkan :
Masyarakat atau petugas kesehatan di lapangan

Bertugas melaporkan
kepada petugas
kesehatan Puskesmas
setempat bila ditemukan
KIPI
Supervisor
tingkat
BPOM
Puskesmas
Petugas
Bertanggung jawab
dan Dinkes
kesehatan/Kepala
terhadap keamanan
Puskesmas dan
Kab/Kota
vaksin
Kabupaten/Kota
(Farmakovigilans)
bertugas melengkapi
laporan kronologis
KIPI;
Tim KIPI
Komda & Komnas Kab/Kota (Pokja
Bertugas menilai dan
PP-KIPI
Melakukan kajian KIPI)
investigasi KIPI
klasifikasi kausalitas dan apakah memenuhi
melaporkan hasil kajian kriteria klasifikasi
kepada Menkes melalui penyebab spesifik &
Dirjen P2P melaporkan
 Deteksi dan Pelaporan KIPI
• Orang tua yang diimunisasi, petugas kesehatan di fasilitas
imunisasi, dan staf dari unit gawat darurat rumah sakit adalah
pihak yang paling depan dalam mengenali atau mendeteksi
terjadinya KIPI.
• Petugas kesehatan bertanggung jawab untuk:

menangani atau
mendeteksi melaporkan merujuk penderita
KIPI KIPI untuk penanganan
lanjut.

• Semua staf imunisasi mampu mengenali KIPI.

• Deteksi yang baik membutuhkan pelatihan dan pendidikan staf
yang efektif untuk menjamin laporan KIPI yang akurat
berdasarkan definisi kasus yang jelas, yang dicantumkan dalam
format pelaporan KIPI dan pedoman KIPI nasional.
www.vaccine-safety-
training.org
 Diperlukan Kajian Independen
Untuk mengkaji efek simpang, diperlukan kajian independen, yang terpisah dari program imunisasi.

Penilaian sebab akibat (atau hubungan penyebab) memerlukan suatu tim investigator, termasuk seorang
ahli imunologi atau pakar lain, tergantung pada sifat kejadian ikutan tersebut.

Tim ini biasanya tidak termasuk pejabat dari program imunisasi nasional, karena mereka dikhawatirkan
mempunyai konflik kepentingan bila harus menyelidiki kejadian ikutan yang berkaitan dengan vaksin.

www.vaccine-safety-
training.org
Jenis KIPI
Serius
KIPI serius adalah setiap kejadian medik setelah imunisasi
yang menyebabkan rawat inap, kecacatan, dan kematian,
0 serta yang menimbulkan keresahan di masyarakat. Oleh
karena itu, perlu dilaporkan segera setiap kejadian secara
1 berjenjang yang selanjutnya diinvestigasi oleh petugas
kesehatan yang menyelenggarakan imunisasi untuk
dilakukan kajian serta rekomendasi oleh Komda dan atau
Komnas PP KIPI, yang terdiri dari para ahli epidemiologi dan
profesi.

Non Serius
0 KIPI non serius adalah kejadian medik yang terjadi
2 setelah imunisasi dan tidak menimbulkan risiko
potensial pada kesehatan si penerima. Dilaporkan
rutin setiap bulan bersamaan dengan hasil cakupan
imunisasi.
 FORM Your Picture Here

KIPI

Formulir KIPI, KIPI Serius &

Investigasi dapat diunduh
di : https://bit.ly/formkipi Form KIPI Form KIPI Form
atau di: Non Serius Serius Investigasi
www.keamananvaksin.kem
kes.go.id Cara Pencatatan dan Pelaporan
KIPI dapat dilakukan melalui:

Tatacara pelaporan melalui E-mail: Website:

web keamanan vaksin komnasppkipi@gmail.co keamananvaksin.kemkes.go.i
dapat dilihat pada Buku m d
Pedoman:
https://bit.ly/jukniswebkipi
 Pelaporan KIPI Non Serius

Saat kunjungan
imunisasi bulan
berikutnya:
Ditanyakan apakah
ada gejala yang Orangtua/ masyarakat
timbul setelah memberi informasi
imunisasi kepada petugas
sebelumnya? kesehatan.
Bila ada, petugas
puskesmas mengisi
formulir KIPI non-
serius.
Alur Pelaporan KIPI Non-serius
 Mekanisme Pelaporan dan Pelacakan Kasus
KIPI

2. Penerima vaksin yang 4. Untuk kasus diduga KIPI serius,

menagalami KIPI dapat 01 maka Dinas Kesehatan Kabupaten/
menghubungi narahubung Kota akan melakukan konfirmasi
fasyankes tempat kebenaran kasus diduga KIPI serius
Setiap
mendapatkan imunisasi. tersebut berkoordinasi dengan
Fasyankes
Pokja KIPI/Dinas Kesehatan
harus
Kabupaten/Kota atau dengan
menerapkan
Komda PP-KIPI/Dinas Kesehatan
narahubung
Provinsi
yang dapat
dihubungi
3. Selanjutnya fasyankes apabila ada 5. Kemudian bila perlu dilakukan
akan melaporkan ke keluhan dari investigasi (Lampiran Formulir
Puskesmas, sementara penerima Investigasi KIPI), maka Dinas
Puskesmas dan rumah sakit vaksin Kesehatan Provinsi akan
akan melaporkan ke Dinas berkoordinasi dengan Komda PP-
Kesehatan Kabupaten/Kota KIPI dan Balai Besar POM Provinsi
(Lampiran Formulir serta melaporkan ke dalam laman
Pemantauan KIPI Serius) web keamanan vaksin
 Langkah-langkah dalam Investigasi
KIPI Serius Tanggung Jawab
1. Lacak dan kumpulkan Program Imunisasi

data tentang:

Pasien Kejadian Vaksi Orang Lain

• Riwayat Imunisasi • Riwayat • Keadaan bagaimana • Apakah ada org lain
• Riwayat medis • Deskripsi Klinis
n vaksin dikirim yg mendapat
sebelumnya, • Semua hasil • Kondisi penyimpanan imunisasi dari vaksin
termasuk riwayat laboratorium yg • Keadaan vaccine vial yg sama &
dengan reaksi yg relevan dengan monitor & catatan menimbulkan
sama atau reaksi KIPI suhu pd lemari es penyakit
alergi yg lain • Diagnosis dari • Penyimpanan vaksin • Apakah ada org lain
• Riwayat keluarga dg kejadian sebelum tiba di yg mempunyai
kejadian yg sama • Tindakan apakah Fasilitas Kesehatan penyakit yg sama
dirawat dan • Kartu Suhu • Investigasi Pelayanan
Langkah-langkah 2. Menilai Pelayanan dg menanyakan tentang:
• Penyimpanan vaksin (termasuk vial/ampul
dalam Investigasi vaksin yg telah dibuka, distribusi &
KIPI Serius pembuangan limbah
• Penyimpanan pelarut & distribusi
• Pelarutan vaksin (proses & waktu / jam
dilakukan)
• Penggunaan & sterilisasi dari syringe dan
jarum
• Penjelasan tentang pelatihan praktik
imunisasi, supervisi & pelaksana imunisasi
3. Mengamati Pelayanan:
• Apakah melayani imunisasi dalam jumlah yang lebih
banyak daripada biasa?
• Lemari pendingin: Apa saja yang disimpan (catat jika
ada kotak penyimpanan yang serupa dekat dengan
dengan vial vaksin yang dapat menimbulkan
kebingungan);
• vaksin/pelarut apa saja yang disimpan dengan obat
lain, apakah ada vial yang kehilangan labelnya.
• Prosedur imunisasi (pelarutan, Menyusun vaksin,
Teknik penyuntikan, keamanan jarum suntik dan
syringe; pembuangan vial-vial yang sudah terbuka)
• Apakah ada vial-vial yang sudah terbuka tampak
Tanggung Jawab terkontaminasi?
Program Imunisasi
Langkah-langkah dalam Investigasi
KIPI Serius
. Rumuskan suatu hipotesis kerja:
• Kemungkinan besar /
kemungkinan penyebab
dari kejadian tersebut

5. Menguji hipotesis kerja:

• Apakah distribusi kasus cocok
dengan hipotesa kerja?
• Kadang-kadang diperlukan uji
laboratorium

6. Menyimpulkan pelacakan:
• Buat kesimpulan penyebab KIPI Tanggung Jawab
• Lengkapi formulir investigasi KIPI Komda-Komnas PP-KIPI
• Lakukan tindakan koreksi dan
rekomendasikan tindakan lebih
lanjut
 Place Your Picture Here And Send To Back

Formulir
Investigasi KIPI
Setiap KIPI serius perlu dilakukan
investigasi oleh petugas imunisasi
di fasyankes dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota atau Dinas
Kesehatan Provinsi.
Investigasi diperlukan untuk melengkapi
data-data seperti identitas pasien,
kronologis kejadian, keluhan atau gejala
klinis yang dialami, tatalaksana atau
tindakan medis yang didapatkan, kondisi
rantai dingin vaksin, data vaksin, dan
sebagainya
Form Investigasi dapat
diunduh di:
https://bit.ly/formkipi
atau di:
www.keamananvaksin.kem You can simply impress your
kes.go.id audience and add a unique zing and
Buku Pedoman: appeal to your Presentations. Get a
https://bit.ly/juknis modern PowerPoint Presentation
webkipi
that is beautifully designed.
Tindak Lanjut
KIPI

1. Pengobatan
Dengan adanya data KIPI
dokter Puskesmas dapat
memberikan pengobatan
segera. Apabila KIPI tergolong
serius harus segera dirujuk
untuk pemeriksaan lebih lanjut
dan pemberian pengobatan
segera.

Tabel berikut menunjukkan

gejala KIPI dan tindakan yang
harus dilakukan.
 Your Picture Here

Peran Balai
POM & Balai
Besar POM
dalam KIPI
Pengujian Sampel Vaksin  Uji
Sterilitas dan Toksisitas

Kesimpulan:
Toksisitas khas
pertusis contoh
tersebut di atas
memenuhi syarat
Uji Laboratorium
Sampel Vaksin

Diperlukan untuk dapat

memastikan atau
menyingkirkan dugaan
penyebab seperti:
• Vaksin untuk uji sterilitas
dan toksisitas; Jenis KIPI yang perlu
• Pelarut untuk uji sterilitas; dilakukan pengujian
• Jarum suntik dan syringe
sampel adalah KIPI yang
untuk uji sterilitas.
dicurigai berhubungan
dengan reaksi vaksin
berat dan KIPI
berkelompok (cluster).

Pemeriksaan yang
diperlukan (uji
laboratorium) adalah
untuk menjelaskan
kecurigaan dan bukan
sebagai prosedur rutin.
Pemeriksaan (uji
laboratorium) dilakukan
oleh Pusat Pengujian Obat
dan Makanan Nasional
(PPOMN), Badan POM.
 Uji Laboratorium Sampel Vaksin

Penugasan Identifikasi Pengambilan &

Sampling
BPOM ke Lot / Batch Pengiriman
BBPOM Jumlah sampel Sample
vaksin yang
Badan POM Pengambilan diambil sesuai Proses
menugaskan sampel kebutuhan. Jika pengambilan
sampel di
Balai Besar dilakukan oleh dan
lapangan tidak
POM (BBPOM) BBPOM/BPOM mencukupi pengiriman
untuk setelah kebutuhan sampel harus
melakukan berkoordinasi pengujian, maka dilakukan
pengambilan dengan pengambilan sesuai
sampel, jika Komnas & sampel dapat ketentuan dan
diperlukan. Komda PP-KIPI dilakukan di persyaratan
Puskesmas/Dinke
dan Dinas pengiriman
s
Kesehatan Kecamatan/Kabu vaksin dan
setempat paten. dilengkapi
untuk Apabila
Pemenuhanmasih dengan Berita
Jika Koordinasi Berita Acara
diperlukan Uji identifikasi Sample tidak
Vaksin Acara.
lot/batch. mencukupi/habis
Sample
maka
pengambilan
Sistematika Pengambilan dan Pengiriman Sampel
Pengiriman Sample:
Pengiriman sampel vaksin
dilakukan oleh BBPOM/BPOM
yang ditujukan kepada:
Kepala Pusat Pengujian Obat
dan Makanan Nasional (PPOMN)
d.a Jl. Percetakan Negara No. 23,
Jakarta Pusat, 10560
Pengiriman
dengan tembusan kepada: Sample
Direktur Pengawasan Distribusi
Produk Terapetik dan PKRT
Vaksin
Jl. Percetakan Negara No. 23,
Jakarta Pusat. 10560
 Jumlah Sampel Vaksin untuk Pemeriksaan
Sterilitas & Toksisitas Vaksin

No Antigen Volume sampel (ml Total Sampel

atau dosis)
1 Measles/MR 5 22 + diluent
2 DPT-HB-Hib 5 29
3 DT 5 29
4 Td 5 29
5 Polio 10 dosis 40
6 Polio 20 dosis 40
7 IPV 5 29
8 Hepatitis B 0,5 56
Uniject
9 BCG 1 50
10 Covid-19 5 ml, 10 dosis 29
Formulir Berita Acara Pengambilan Sampel Vaksin
 LAPORAN VAKSINASI COVID-19 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH SELATAN
TERTANGGAL 9 JUNI 2021

JUMLAH SUDAH DIVAKSIN VAKSIN MASSAL % SUDAH DIVAKSIN VAKSIN MASSAL %

NO SASARAN TOTAL TOTAL
SASARAN 3 4 5 6 7 8 9 Dosis I 3 4 5 6 7 8 9 Dosis II
DOSIS I SD TGL 31 DOSIS II SD TGL 31
MEI 2021 MEI 2021

1 SDM KESEHATAN 2016 2044 0 0 1 8 32 34 22 2141 106,20 1929       2 2     1933 95,88

2 TNI 694 673               673 96,97 645               645 92,94

3 POLRI 467 347   1       0   348 74,52 368   1           369 79,01

PELAYANAN PUBLIK/
4 20579 921 57 148 402 735 2429 1498 1082 7272 35,34 483 2 4 1 30 15 7   542 2,63
MASYARAKAT

5 LANSIA 23054 88 4 10 10 24 36 21 31 224 0,97 91     1         92 0,40

       
                                     

TOTAL 46810 4073 61 159 413 767 2497 1553 1135 10658 22,77 3516 2 5 2 32 17 7   3581 7,65
 

Sisa Vaksin : 390 Vial TAPAKTUAN, 9 JUNI 2021

Jumlah kasus KIPI non
serius & serius Tahap.I
 Vaksinasi tahap I pada
nakes kipi non serius bulan
Februari 59 orang jumlah
yang divaksin dosis 1 1960
dan dosis 2 sebanyak 1629
 Kipi non serius bulan Maret
11 orang
 KIPI serius 6 orang yang
berasal dari UPTD
Pusk.Tapaktuan,
Seubadeh, Labuhan haji,
Kluet Timur, Sawang dan
Kluet Utara
Jumlah kasus KIPI non
serius & serius Tahap II
 Pelaksanaan vaksinasi pada
TNI Polri dosis 1 sebanyak
1021 dan dosis 2
sebanyak1014 orang tidak ada
yang KIPI baik serius maupun
non serius
 Pelaksanaan vaksinasi pada ibu
persit dan bayangkari dosis 1
sebanyak 145 orang juga tidak
ada terjadi kipi
 Pelaksanaan vaksinasi massal
dosis 1 sebanyak 6585 orang
terjadi kasus KIPI non serius
sebanyak 7 orang dan KIPI
serius sebanyak 1 orang yang
berasal dari pusk.Kluet Utara
KASUS KIPI DI PUSK.TAPAKTUAN
AN.LAILA WARSIAH
kIPI serius pusk kluet timur
 FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(KIPI) SERIUS

Tgl. terima : 15 ./ 02 / 2021

Identitas pasien Tanggal lahir : 26./ 10 / 1983
  Nama : dr.Rika Mayasari  Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter, Pimpinan)
  Nama Orang Tua : Drs.Masrur D Jenis Kelamin 2  Kepala Puskesmas
  Alamat : Kota Fajar 1. Laki-laki; 2. Perempuan  Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas, Klinik)
     UPTD Puskesmas Kluet Timur
  RT/RW : ....../...... Kel./Desa Kota Fajar Bagi Wanita Usia Subur (WUS)  2  RT/RW : ....../...... Kel./Desa Paya Dapur
  Kec. : KLuet Utara 1. Hamil 2. Tidak Hamil  Kec. : Kluet Timur
  Kab/Kota : Aceh Selatan  Kab/Kota: Aceh Selatan
  Prop. : Aceh KU sebelum imunisasi : Sehat    Prop. : Aceh
  Telp. : 0852-2595-1537    Telp. : 0852-2595-1537
Kode Pos

: 2 3 7 7 1   Kode Pos : 2 3 7 7 2

Pemberi Imunisasi :  Jurim

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch
Tanggal Jam Oral / intrakutan / subkutan / i.m Lokasi penyuntikan Jumlah dosis
1 Sinovac 202011048 13/02/2021 12.00 IM Lengan Sebelah Kiri 0,5
2
3
4

Tempat pemberian imunisasi : 3 1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah;
9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan
Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari Tindakan darurat
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat Inap (tgl 12/02/2021)
√ Dirujuk ke RSU Yuliddin Away
lainnya : Nyeri pada pinggang menjalar ke kaki dan kebas
√ dibagian paha kiri 13-02-2021 12 30 6
Kemerahan lokal (tgl 16/02/2021)
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi akhir pasien
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh
Bentol disertai gatal Meninggal
Muntah (tgl ................................)
Diare
Pingsan (sinkop)
Kejang
Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus > 3 jam
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................

Apakah ada anak lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
√ Tidak

Apakah ada anak lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
√ Tidak
Kipi serius pusk.Seubadeh
KIPI Serius Labuhan Haji
KIPI SERIUS DOSIS KEDUA PUSK.SAWANG
KIPI PUSK.KLUET TIMUR
  KRONOLOGIS KIPI SERIUS DI WILAYAH KERJA UPTD PUSK.KLUET UTARA
 
Pada hari senin, Tanggal 07 Juni 2021,di UPTD Puskesmas kluet utara melayani pelaksanaan vaksinasi Covid-19, yang di ikuti
oleh beberapa instansi dari sekolah dan pelayan public lainnya, Pada hari senin tanggal 07/96/2021 ,sekitar jam 11.00 WIB, datang
seorang ibu bernama ENNI JUAINAH , umur 51 th alamat SP.3 kecamatan kluet utara kabupaten aceh selatan untuk menerima
vaksinasi covid-19, sebelum dilakukan vaksinasi terlebih duluibu ENNI JUAINAH melakukan skrining dahulu dengan hasil
skrining :SUHU 36,3c, TD:150/90 MMHG dari hasil skrining ibu ENNI JUAINA dapat diberikan vaksinasi COVID-19 .setelah
diberikan vaksinasi dan dilakukan Observasi selama 30 menit, ibu ENNI JUAINA tidak mendapatkan gejala atau tanda tanda kipi
seperti pusing atau lainnya,kemudian ibu ENNI JUAINAH diperbolehkan pulang kerumah.
Pada jam 20.15 WIB, pada tanggal 07/06/2021 ibu ENNI JUAINAH mulai merasakan kaki sebelah kanan mulai terasa berat dan
seperti melemah, Pada keesokan harinya tanggal 08/06/2021,jam 08.30 WIB ,ibu ENNI JUAINAH pergi ke UPTD Puskesmas
kluet utara dan menemui petugas vaksinator untuk memberi tau keluhan yang Ibu ENNI JUAINAH rasakan dari semalam,
Kemudian petugas menyarankan ibu ENNI JUAINAH untuk istirahat diruang Observasi sembari menunggu dokter tiba, Tak lama
kemudian dokter datang menemui ibu ENNI JUAINAH,dan menyarankan untuk diberi tindakan pemasangan infus. Dan diberi
obat anti nyeri, Selama obsrvasi dilakukan di Uptd puskesmas kluet utara ibu ENNI JUAINAH, belum merasakan perubahan pada
kakinya,,maka dari itu, dokter menyarankan untuk di rujuk ke RSUYA TAPAKTUAN. Sesampainya di RSUYA TAPAKTUAN
,ibu ENNI JUAINAH dilakukan observasi kembali oleh dokter IGD,Dan dilakukan tindakanp enggantian cairan infus, Lalu
dilakukan observasi selama 1 jam di IGD Pada jam 18.00 wib,,petugas dari Uptd puskesmas kluet utara menelpon ibu ENNI
JUAINAH menanyakan bagaimana kondisi Ibu ENNI, lalu ibu enni menjawab bahwak kondisnya sudah mulai membaik dan
kakinyas sudah mulai bisa diangkat dan rasa nyerinya mulai berkurang setelah diberikan injeksi oleh dokter specialis syaraf .
 
 
Kluet Utara, 08/06/2021
Mengetahui :
Ka.Puskesmas kluet utara Korim Kluet utara
 
 
 
 
Hafsah arif,Amd.Kep Ns.Mariamah,S.kep
NIP:197507022005042001 NIP:198707012010032003
TERIMA
KASIH