CC 16 November 2021

Seorang Laki-laki Usia 44 Tahun dengan Hematemesis,

Kolelitiasis Multiple, GERD, Hemorrhoid Interna Grade
III, Hipertensi Stage II, dan Hipocalcemia

disusun oleh:
Hanne, Arif, Kiki, Benny, Salsa, Naqi, Irfan, Tika
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Penjual nasi goreng
Alamat : Klegen
Tanggal Masuk : 13 November 2021
Tanggal Periksa : 15 November 2021
No.RM : 0007xxxx
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Nyeri ulu hati dan muntah darah sejak 3 hari SMRS

Seorang laki-laki 44 tahun datang ke IGD RS UNS tgl 13 November 2021 jam 11.00 dengan
keluhan nyeri ulu hati disertai muntah darah sejak 3 hari SMRS. Muntah darah keluar sekitar ¼
gelas aqua, darah berwarna merah segar. Keluhan disertai dengan tenggorokan terasa panas dan
nyeri perut kanan atas. Muntah darah pertama kali muncul hari Rabu malam setelah makan
makanan asam. Kemudian muntah berlanjut hari kamis hingga jumat sore dan terjadi setelah
pasien makan. Nyeri perut dirasakan hilang timbul. Nyeri ulu hati dan tenggorokan terasa panas
dirasakan ketika pasien makanan makanan asam dan terlalu pedas.
Pasien mengaku 6 tahun yang lalu pernah muntah darah namun berhenti sendiri setelah
berobat. Sebelum ke RS UNS pasien melakukan USG di klinik dengan hasil kolelitiasis multiple
+gastritis.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Nyeri ulu hati dan muntah darah sejak 3 hari SMRS
Pasien mengakui memiliki penyakit lambung. Pasien sering merasakan nyeri di ulu hati dan
rasa terbakar di belakang dada. Pasien juga mengakui sering merasakan rasa pahit di belakang
lidah. Rasa pahit di belakang lidah lebih terasa pada saat pasien baru bangun tidur.
Pasien mengaku memiliki ambeien karena jarang makan sayur. Ambeien dirasakan pasien
berada di dalam anus dan keluar saat pasien BAB. Benjolan dapat keluar masuk, namun untuk
memasukan kembali benjolan perlu didorong dengan jari terlebih dahulu. Ketika BAB pasien
merasakan ada darah segar yang menetes. Pasien terkadang mengeluhkan sakit kepala di kepala
bagian belakang. Pasien mengaku tidak demam, pilek, dan sesak nafas. Sekarang keluhan mual
muntah sudah berkurang dibandingkan saat sebelum masuk rumah sakit. BAK dalam batas normal.
Pasien menyangkal adanya riwayat hepatitis, maupun penyakit pada hati
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat Keluhan Serupa : diakui, pertama kali tahun 2014
● Riwayat Hipertensi : diakui
● Riwayat Diabetes : disangkal
● Riwayat Alergi obat dan makanan : disangkal
● Riwayat Asma : disangkal
● Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
● Riwayat Peny. Hati : disangkal
● Riwayat Keganasan : disangkal
● Riwayat Konsumsi Obat : diakui, obat asam lambung
● Riwayat Mondok : disangkal
● Riwayat Peny. Lain : diakui, asam lambung
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
● Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
● Riwayat Hipertensi : diakui, ibu (+)
● Riwayat DM : Disangkal
● Riwayat Alergi : Disangkal
● Riwayat Asma : Disangkal
● Riwayat Peny. Jantung : Disangkal
● Riwayat Peny. Ginjal : Disangkal
● Riwayat Peny. Hati : Disangkal
● Riwayat Keganasan : Disangkal
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pasien berobat menggunakan BPJS, pasien bekerja sebagai penjual nasi goring.

RIWAYAT KEBIASAAN
• Merokok : diakui, namun jarang hanya sesekali. 1 bungkus rokok bisa habis selama 2 minggu.
• Alkohol : disangkal
• Olahraga : jarang berolahraga
• Makan : 3x/ hari. Namun jika makanan terlalu pedas/ asam pasien mengaku perutnya
terkadang sakit dan tenggorokan terasa pahit.
Pemeriksaan Fisik
Sabtu, 13 November 2021 (IGD) Selasa, 15 November 2021

KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit ringan

GCS : E4V5M6 GCS : E4V5M6 compos mentis

Vital Sign Vital Sign

TD : 140/97 mmHg TD : 170/97 mmHg
RR : 20 x/menit RR : 20x/menit
HR : 96x/menit HR : 94x/menit regular
Suhu : 36,0oC Suhu : 36,0oC
SpO2: 98% dengan room air SpO2: 96% dengan room air
VAS : 4 regio hypochondriaca dextra VAS : 2 regio hypochondriaca dextra

BB 70 Kg
TB 170 cm
IMT 24,2 (overweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal, jejas (-), alopecia areata (-), atrofi m. temporalis (-/-)
Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(-/-), refleks cahaya (+/+), air mata (normal/normal)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-) deformitas(-), epistaksis (-/-) sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), tonsil (T1/T1), stomatitis (-), oral ulcer (-),
bibir sianosis (-)
Lidah : lidah simetris, lidah kotor (-), lidah keriput (-), Leukoplakia (-)
Leher : JVP 5+2 cm, hepatojugular reflux (-), pembesaran KGB (-), Benjolan pada
daerah tiroid (-), nyeri tekan (-), Bising karotis (-)
Thorax : simetris kanan kiri, retraksi (-), normochest (+)
Pulmo
Inspeksi : retraksi (-), pengembangan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : fremitus taktil teraba kanan = kiri, tidak ditemukan nyeri tekan dan krepitasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (Normal/Normal), Suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-),
wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorax
Auskultasi : Bising usus (+) 15x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekak alih (-)
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (+) pada epigastrium, regio hypochondriaca dextra, illiaca dextra,
Murphy sign (+) Distended (-), pembesaran hepar dan lien (-), undulasi (-), massa (-), Rebound
tenderness (-), rovsing sign (-), obturator sign (-), psoas sign (-)

Ekstremitas: CRT <2 detik, akral hangat (+), oedema (-), clubbing finger (-)

Integumen : Pucat (-) palmar pucat (-), palmar eritem (-), ikterus (-), turgor kulit kembali cepat.
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 13.4 L g/dL 13.5-17.5

Pemeriksaan Hematokrit 38 % 35-45

Trombosit 384 ribu/uL 150-450
Laboratorium
Leukosit 11.99 H ribu/uL 4.5-11.0
13/11/2021
Eritrosit 4.41 L juta/uL 4.5-5.9
(12.27)
MCV 85.5 /UM 80-96
MCH 30.4 pg 28-33
MCHC 35.5 g/dL 33-36
RDW-CV 12.3 % 11.6-14.6
MPV 8.8 fl 7.2-11.1
PDW 9 % 9-13
Neutrophil Lymphocyte Ratio 244
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hitung Jenis Leukosit
Limfosit 26.8 % 22-44
Pemeriksaan
Monosit 4.5 % 2-8
Laboratorium
Neutrofil 65.3 % 55-80
13/11/2021
Eosinofil 3.0 % 0-4
(12.27) Basofil 0.4 % 0-2
Kimia Karbohidrat
Glukosa Strip Sewaktu 106 mg/dL 60-140
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Fungsi Hati
Pemeriksaan
SGOT 11 U/L 8-37
Laboratorium
SGPT 29 U/L 8-40
13/11/2021
Fungsi Ginjal
(12.27)
Ureum 11 mg/dL 10-45
Kreatinin 0.62 mg/dL 0.5-1.1
Elektrolit
Kalium 3.51 mmol/l 3.5-5.5
Natrium 144.23 mmol/l 135-145
Chlorida 101.69 mmol/l 96-106
Calcium Ion 0.91 L mmol/l 1.1-1.35
Pemeriksaan
Laboratorium
13/11/2021
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
(14.10)
Imuno-Serologi
Antigen SARS-COV-2 Negatif Negatif
 USG Abdomen
12/11/2021
● Hepar : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), vena porta dan vena hepatika tak melebar
● Gall blader : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (+) multiple (kecil-kecil)
● Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), kalsifikasi (-), massa (-)
● Lien : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), vena lienalis tidak melebar
● Ren dextra : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)
● Ren sinistra : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)
● Vesica urinaria : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
● Prostat : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), kalsifikasi (-)
● Gaster : mukosa kasar dan menebal

● Kesan : Cholelithiasis Multiple (kecil-kecil)

Gastritis
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis

● Pasien mengaku muntah darah segar sejak 3 hari SMRS

● Pasien mengaku merasakan nyeri perut kanan atas
● Pasien mengaku nyeri ulu hati dan tenggorokan terasa panas disertai rasa pahit dibelakan lidah
setelah makan makanan asam atau pedas.
● Pasien mengaku merasakan benjolan di anus yang dapat keluar masuk dan untuk memasukan
kembali benjolan perlu didorong dengan jari disertai dengan darah segar menetes ketika BAB
 DAFTAR MASALAH
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen USG abdomen
Nyeri tekan (+) regio epigastrium, Multiple colelithiasis
hypochondriaca dextra, illiaca dextra Gastritis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrolit :
Kalsium ion 0.91 mmol/l (L)
Hematologi :
Hemoglobin 13.4 g/dL (L)
Leukosit 11,9 ribu/uL (L)
Eritrosit 4,41 juta/uL (L)
Neutrofil 13.5 % (L)
 DAFTAR DIAGNOSIS

● Hematemesis ec variceal dd non variceal bleeding

● Multiple Colelithiasis
● GERD
● Hemorrhoid internal grade III
● Hipertensi stage II
● Hipokalsemia
 Pengelompokan Masalah
Hematemesis
Anamnesis: Plan diagnostik :
- Endoskopi
● Pasien mengaku muntah darah sejak 3 hari SMRS
● Pasien memuntahkan darah segar sebanya ¼ gelas Plan terapi
● Inj as. Traxenamat 50 g/ IV
aqua

Pemeriksaan Fisik : Plan edukasi

Nyeri tekan epigastrium • Menghindari konsumsi alkohol
• Menghindari penggunaan obat-obatan yang dapat
Pemeriksaan Penunjang : mengiritasi saluran cerna
-

Assessment: Plan monitoring :

Hematemesis KUVS
 Pengelompokan Masalah
Cholelithiasis Multiple
Anamnesis Plan diagnostik :
● Pemeriksaan bilirubin total
Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian
kanan atas Plan terapi
Urdafalk 250 mg

Pemeriksaan Fisik :
● Murphy sign (+) Plan edukasi :
● Nyeri tekan regio hypochondriaca dextra ● Menghindari makanan dengan kadar lemak tinggi

Pemeriksaan Penunjang : Plan monitoring :

USG: didapatkan gambaran batu multiple Monitoring Keluhan Pasien

Assessment:
Cholelithiasis Multiple
 Pengelompokan Masalah
GERD
Anamnesis Plan terapi
Omeprazol 40 mg
● Pasien mengeluhkan nyeri di ulu hati dan rada Ondansentron 8mg
terbakar dibelakang dada Sucralfat

● Pasien merasakan rasa pahit dibelakang lidah Plan diagnosis :

Esophagogastroduodenoscopy
terutama pada saat baru bangun tidur
● Pasien mengatakan keluhan lebih sering terjadi saat Plan monitoring :
Monitoring Keluhan
makan makanan pedas dan asam
Plan Edukasi :
Pemeriksaan fisik • Makan teratur
- Nyeri tekan epigastrium • Menghentikan atau mengurangi makan makanan yang pedas
atau asam
• Tetap makan dan minum walau sedikit tapi sering
Pemeriksaan Penunjang :
\

Assessment:
GERD
 Pengelompokan Masalah
Hemorrhoid Interna Grade III
Anamnesis: Plan diagnostik :
- Pasien mengeluhkan adanya benjolan dalam anus -
yang dapat keluar ketika buang air besar, benjolan
bisa masuk kembali namun harus didorong dengan Plan terapi
Natrium dioctyl sulfosuccinat 300mg
jari.
- Pada saat BAB terdapat darah segar yang menetes
Plan edukasi
Pemeriksaan Fisik : Mengkonsumsi makanan tinggi serat
- Memperbaiki pola defekasi
Menghindari mengedan saat defekasi
Pemeriksaan Penunjang :
Plan monitoring :
Monitoring keluhan pasien
Assessment:
Hemorrhoid Interna Grade III
 Pengelompokan Masalah
Hipertensi Stage II
Anamnesis: Plan diagnostik :
Pasien belum mengetahui memiliki hipertensi sebelum -
ke RS UNS
Plan terapi
Ramipril 10mg
Pemeriksaan Fisik :
Bisoprolol 25 mg
- TD: 150/88 mmHg (13/11/21)
173/92 mmHg (14/11/21) Plan edukasi
170/97 mmHg (15/11/21) Membatasi asupan garam satu sendok teh sehari
Mengurangi makanan berlemak
Pemeriksaan Penunjang :

Plan monitoring :
Assessment: KUVS
Hipertensi Stage II
 Pengelompokan Masalah
Hipokalsemia
Anamnesis Plan terapi
Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam

Plan diagnosis :
Pemeriksaan fisik -
-
Plan monitoring :
KUVS
Pemeriksaan Penunjang :
● Kalsium Ion 0.91 (L)
Cek elektrolit post koreksi

Plan Edukasi :
Assessment:
Diet cukup kalsium dan Vit D setiap hari, baik dalam makanan
Hipokalsemia
ataupun sebagai suplemen
TERIMA KASIH