LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN
PADA NY. D DENGAN POST PARTUM NORMAL DI
RUANG PNC RSUD LABUANG BAJI PROV.
SUL-SEL

KELOMPOK 1

1. HARDIANTI MULIANI PUTRI, S.Kep

2. SURIANTI, S.Kep
3. HERIANI, S.Kep
4. IRENE AGUSTIN LEFTEUW, S.Kep
5. NEITALIA LEREBULAN, S.Kep
6. LEA BATMOMOLIN, S.Kep
7. ASMAWATI, S.Kep
 LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM NORMAL

A. DEFINISI
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga
disebut masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan
yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang
lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6 minggu sejak
bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke
keadaan normal sebelum hamil (Bobak, 2010).
Partus spontan adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan dengan ketentuan ibu atau
tanpa anjuran atau obat- obatan (prawiroharjo, 2000).
Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada
perineum sewaktu persalinan (Mohtar, 1998).
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di

dalam rongga pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia
eksterna, yang terletak di perineum. Struktur reproduksi interna dan
eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang hormon estrogen
dan progesteron (Bobak, 2005).
1. Stuktur eksterna
a. Vulva
b. Mons pubis
c. Labia mayora
d. Labia minora
e. Klitoris
f. Vestibulum
g. Fourchette
h. Perineum
2. Struktur interna
a. Ovarium
b. Tuba fallopi
c. Uterus
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :
1). Endometrium
2). Miometrum
3). Peritonium perietalis
d. Vagina
C. ETIOLOGI
Partus normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan
melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan.

1. Partus dibagi menjadi 4 kala :

a) kala I, kala pembukaan yang berlangsung antara
pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada
permulaan His (kontraksi), kala pembukaan
berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih
dapat berjalan-jalan. Lamanya kala I untuk
primigravida berlangsung 12 jam sedangkan
multigravida sekitar 8 jam.
b). Kala II, gejala utama kala II adalah His (kontraksi)
semakin kuat dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan
durasi 50 sampai 100 detik. Menjelang akhir kala I
ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak. Ketuban pecah pada pembukaan
mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan. Kedua
kekuatan, His (kontraksi) dan mengejan lebih mendorong
kepala bayi sehingga kepala membuka pintu. Kepala lahir
seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar. Setelah putar
paksi luar berlangsung kepala dipegang di bawah dagu di
tarik ke bawah untuk melahirkan bahu belakang. Setelah
kedua bahu lahir ketiak di ikat untuk melahirkan sisa
badan bayi yang diikuti dengan sisa air ketuban.
c) Kala III, setelah kala II kontraksi uterus berhenti 5
sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah dimulai
pelepasan plasenta. Lepasnya plasenta dapat ditandai
dengan uterus menjadi bundar, uterus terdorong ke atas,
tali pusat bertambah panjang dan terjadi perdarahan.

d) Kala IV, dimaksudkan untuk melakukan observasi

karena perdarahan post partum paling sering terjadi pada 2
jam pertama, observasi yang dilakukan yaitu tingkat
kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital,
kontraksi uterus, terjadinya perdarahan. Perdarah dianggap
masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 sampai
500 cc (Manuaba, 1989).
2. Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah
faktor ibu, faktor janin, dan faktor persalinan
pervaginam.
a. Faktor Ibu
1). Paritas
2). Meneran
b. Faktor Janin
1). Berat Badan Bayi Baru lahir
2). Presentasi
a). Presentasi Muka
b). Presentasi Dahi
c). Presentasi Bokong
3). Faktor Persalinan Pervaginam
a. Vakum ekstrasi
b. Ekstrasi Cunam/Forsep
c. Embriotomi
d. Persalinan Presipitatus

D. MANIFESTASI KLINIS
Periode post partum ialah masa enam minggu sejak
bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke
keadaan normal sebelum hamil. Periode ini kadang-
kadang disebut puerperium atau trimester keempat
kehamilan (Bobak, 2004).
1. Sistem reproduksi
a. Proses involusi
b. Kontraksi
c. Tempat plasenta
d. Lochea
e. Serviks
f. Vagina dan perineum
2. Sistem endokrin
a. Hormon plasenta
b. Hormon hipofisis
E. PATOFISIOLOGI
a. Pathway
F. PENATALAKSANAAN
Penanganan ruptur perineum diantaranya dapat
dilakukan dengan cara melakukan penjahitan luka lapis
demi lapis, dan memperhatikan jangan sampai terjadi
ruang kosong terbuka kearah vagina yang biasanya dapat
dimasuki bekuan-bekuan darah yang akan menyebabkan
tidak baiknya penyembuhan luka. Selain itu dapat
dilakukan dengan cara memberikan antibiotik yang cukup
(Moctar, 1998).
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
Memberikan informasi tentang jumlah dari sel- sel
darah merah (RBC), sel-sel darah putih (WBC), nilai
hematokrit (Ht) dan haemoglobin (Hb).
b. Pemeriksaan Pap Smear
Mencari kemungkinan kelainan sitologi sel serviks
atau sel endometrium.
c. Pemeriksaan Urine: Urine lengkap (UL)
Pemeriksaan ini mencari kemungkinan terdapatnya
bakteri dalam urine seperti streptokokus.
H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi pada post partum adalah :
1. Pembengkakan pada payudara
2. Masitis (Peradangan pada payudara)
3. Endometritis (Peradangan pada endometrium)
4. Post partum blues
5. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan,
rasa nyeri, kemerahan pada jaringan terinfeksi atau
pengeluaran cairan berbau dari jalan lahir selama
persalinan atau sesudah persalinan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D
DENGAN POST PARTUM NORMAL HARI 1
DI RUANG PNC RSUD LABUANG BAJI
A. PENGKAJIAN
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Tanggal Lahir : 04 Februari 2004
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaa : Ibu Rumah Tangga (IRT)
No. RM : 399256
Alamat : Jl. Flamboyan Barat No. 22
Tanggal Masuk: 18 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2022

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Jl. Flamboyan Barat No. 22
B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perenium.
2) Keluhan Pada Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perineum
terutama jika duduk dan berdiri.
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri dirasakan terutama jika duduk dan berjalan
Q : Nyeri seperti kram
R : Perineum
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien di pindahkan dari ruang bersalin/INC ke ruang PNC pada
jam 14 : 00 WITA tanggal 18 Januari 2022 mengeluh nyeri pada
daerah perineum, nyeri seperti kram dan hilang timbul, nyeri timbul
jika dudu dan berjalan dan hilang saat istirahat.

4) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah di rawat di RS sebelumnya,
sekarang baru pertama kali di rawat di RS dan baru pertama kali
mau melahirkan anak pertama.

5) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit, seperti hipertensi, DM, asma, dan penyakit menular
lainnya
6) Riwayat Ginekologi
a) Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
organ reproduksi, tidak memiliki tumar dan
kanker dan penyakit lainnya.
b) Riwayat Menstruasi
- HPHT: 08 Mei 2021
- Menarche : Usia 15 Tahun
- Siklus : Teratur 7 Hari
- Disminorhea : Tidak
- Sifat Darah : Berwarna merah tua
7) Riwayat KB
Belum pernah KB
8) Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No. Tahun Tipe Jenis BBL Keadaan Bayi Masalah

Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan

1. 2022 Normal Laki-Laki 3000 Bayi lahir Perdarahan

gram segera
menangis
C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1) Pola Nutrisi
a. Makan & Minum
- Sebelum MRS : Pasien mengatakan makan 3x sehari
dengan porsi sedang menu nasi, sayur, dan lauk minum 6-8
gelas sehari.
- Saat MRS : Pasien mengatakan makan 3x sehari
dengan porsi sedang menu nasi, sayur, dan lauk minum 6-8 gelas
sehari.
2) Pola Eliminasi
a. BAB & BAK
- Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB 2 hari sekali
konsistensi lunak dan BAK 4-5 kali sehari berwarna kuning
jernih.
- Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB 2 hari sekali
konsistensi lunak dan BAK 3-4 kali sehari berwarna kuning jernih.
3) Pola Latihan & Aktivitas
- Sebelum MRS : Pasien mengatakan pada pagi
hari jalan-jalan di sekitar rumah, bekerja sebagai
IRT, dan mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan orang lain.
- Saat MRS : Pasien mengatakan biasa jalan-jalan
di sekitar ruangan PNC, mengurus anaknya, menyusui
sendiri dan mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan orang lain.
4) Pola Kognitif Perseptual
- Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidak
memiliki kesulitan dalam berkomunikasi.
- Saat MRS : Pasien mengatakan tidak
memiliki kesulitan dalam berkomunikasi.
5) Pola Istirahat & Tidur
- Sebelum MRS: Pasien mengatakan tidur selama 6-8
jam sehari
- Saat MRS : Pasien mengatakan tidur selama 6-7 jam
sehari
6) Pola Konsep Diri/Persepsi Diri
- Sebelum MRS: Pasien mengatakan optimis dapat
melahirkan secara normal
- Saat MRS : Pasien mengatakan optimis dapat
melahirkan secara normal
7) Pola Peran & Hubungan
- Sebelum MRS: Pasien mengatakan belum pernah
berperan sebagai ibu dan belum pernah mengurus anak.
- Saat MRS : Pasien mengatakan akan mengurus
anaknya sendiri bersama suaminya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-Tanda Vital :
4) Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Inspeksi : Simetris, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih.

b. Mata
Inspeksi : Simetris, bola mata berbentuk bulat, pupil normal.
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, bersih dan tidak ada edema.
d. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Simetris, mulut bersih, kemampuan bicara baik, gigi
lengkap dan bersih.
e. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada penumpukan serumen.
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Jantung
Auskultasi : Bunyi tambahan tidak ada.
h. Paru
Auskultasi : Bunyi nafas normal, bunyi tambahan tidak ada.
i. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol tidak ada pembesaran dan
tidak terdapat nyeri tekan.
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
k. Perineum dan Genital
Inspeksi :
- Vagina : Bersih
- Perineum : Utuh
- Tanda REEDA : Tidak ada
- Kebersihan : Daerah perineum dan sekitarnya nampak bersih
- Lochea rubra : Ada
l. Anus
 Inspeksi :
 Hemoroid : Tidak ada
m. Ekstremitas
 Inspeksi :
 Ekstremitas Atas : Lengkap, tidak terdapat edema.
 Inspeksi :
 Ekstremitas Bawah : Lengkap, tidak terdapat edema.
 Varises : Tidak ada.
E. PEMERISKAAN DIAGNOSTIK
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 13,10 10^3/uL
RBC 3,48 10^6/uL
HGB 12,0 g/dL
HCT 29,5 %
MCV 84,8 fL
MCH 27,6 Pg
MCHC 32,5 g/dL
PLD 253 10^3/uL
RDW-SD 42,7 fL
RDW-CV 13,8 %
PDW 9,8 fL
MPV 9,7 fL
P-LCR 22,7 %
PCT 0,25 %
NEUT 9,77 10^3/uL
LYMPH 2,22 10^3/uL
MENO 0,78 10^3/uL
EO 0,32 10^3/uL
BASO 0,01 10^3/uL
IG 0,04 10^3/uL
- Hasil pemeriksaan Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

Kimia darah      

Glukosa darah sewaktu 84 <200 Mg/dL

F. Therapy Obat

1. Cefadroxyl Tab 2x1

2. Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1
3. Sf tab 1x1
G. KLASIFIKASI DATA
1. DS :
- Pasien mengatakana nyeri pada daerah vagina terutama jika duduk
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat duduk dan berjalan
Q : Nyeri seperti kram
R : Perineum
T : Nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan ada jahitan di perineum
2. DO :
- Pasien tampak meringis
- S : Skala nyeri 3
- Terdapat jahitan di perineum
- Terdapat lochea rubra
- TTV :
TD : 120/82 mmHg
N : 90x/i
RR : 20X/i
S : 36,6℃
 ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Proses persalinan Nyeri Akut
- Pasien mengatakana nyeri pada daerah  
vagina terutama jika duduk Masa Nifas
- Pengkajian Nyeri :  
- P : Nyeri dirasakan saat duduk dan
berjalan Perubahan psikologi
- Q : Nyeri seperti kram  
- R : Perineum
- T : Nyeri hilang timbul Kontraksi
- Pasien mengatakan ada jahitan di  
perineum Adekuat
   
DO :
- Pasien tampak meringis Kontraksi uterus kuat
- S : Skala nyeri 3  
- TTV : Involusi
TD : 120/82 mmHg  
N : 90x/i
RR : 20X/i Nyeri akut
S : 36,6℃
 
2 DS : Proses persalinan Resiko Infeksi
- Pasien mengatakan ada jahitan  
di perineum Masa Nifas
   
DO : Perubahan psikologi
- Terdapat jahitan di perineum  
- Terdapat lochea rubra Kontraksi
 
Adekuat
 
Kontraksi uterus kuat
 

Lochea
 
Kuman mudah berkembang
 

Resiko Infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri Akut b/d adanya luka Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
di perineum 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kompeherensif termasuk lokasi, karakteristik,
kriteria hasil : durasi, frekuensi kualitas
 Mampu mengontrol nyeri (0-10)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang/hilang 2. Berikan posisi yang nyaman
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
berkurang 4. Observasi TTV
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat analgetik

2 Resiko Infeksi b/d adanya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1.
luka di perineum 3x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi 2.
dengan kriteria hasil :
 Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda 3.
infeksi
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Monitor tanda dan gejala infeksi
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan
Anjurkan pasien dan keluarga pasien untuk
selalu mencuci tangan
4. Batasi pengunjung jika perlu
5. Bersihkan lingkungan setelah di gunakan
pasien
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi
1 Selasa, 21:10 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S :
18/01/22 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi - Klien mengatakan masih nyeri di
kualitas (0-10) bagian perineum
 Hasil : O:
Skala nyeri 3 - Skala nyeri 3
2. Memberikan posisi yang nyaman A:
 Hasil : - Masalah teratasi sebagian
Menganjurkan pasien untuk tidur miring dan tidur P :
terlentang. - Lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 Hasil :
Pasien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
4. Mengobservasi TTV
 Hasil :
TD : 120/80 mmhg
N : 93x/menit
RR : 20x/ menit
S : 36,6℃
5. Kolaborasi dengan dokter dalam obat analgetik
 Hasil :
Obat tablet asam Mefenamat 3x1
2. Selasa,18-10- 21:10 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S:
22  Hasil : - Pasien mengatakan ada jahitan di
  Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi pada pasien perineum
2. Mencuci tangan setiap dan sesudah melakukan tindakan O :
keperawatan - Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
 Hasil : A:
Petugas setelah mencuci tangan sebelum dan sesudah - Masalah Teratasi
melakukan tindakan keperawatan P:
3. Menganjurkan pasien dan keluarga selalu mencuci tangan - Hentikan intervensi
 Hasil:
Pasien dan keluarga pasien selalu mencuci tangan
4. Membatasi pengunjung jika perlu
 Pengunjung hanya keluarga pasien yang datang.
5. Membersikan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Hasil :
Lingkungan atau tempat tidur pasien selalu di
bersihkan setelah di pakai.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
 Hasil :
Obat tablet Cefadroxyl 2x1
Obat tablet SF 1x1
 
3 Rabu,19 08:0 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S :
-01-22 0 komprehensif termasuk lokasi, - Pasien mengatakan
karakteristik, durasi, frekuensi, nyerinya sudah berkurang
kualitas (0-10) O:
 Hasil : Skala nyeri 1 - Skala nyeri 1
2. Mengobservasi TTV A:
TD : 110/80 mmhg - Masalah teratasi
N : 90x/menit P:
RR : 20x/menit - Hentikan interfensi
S : 36,5℃ - Pasien sudah pulang jam
3. Kolaborasi dengan dokter dalam 13: 00
pemberian obat analgetik
 Hasil :
Obat tablet asam mefanamat 3x1