LAPORAN

KASUS
Rheumatic Heart
Disease, Congestive
Heart Failure
Pembimbing :
dr. Dian Rahma Ekowati, Sp.A, M.Sc.
 
Disusun oleh :
Kharismayanti Fatimatuzzahro 2017730061
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. A
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 02 April 2008
• No Rekam Medis : 681xxx
• Usia : 13 tahun 8 bulan
• Alamat : Tangkil RT1/RW1, Gunung gendut,
Sukabumi, JAWA BARAT.
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Tanggal Masuk RI : 24 November 2021
• Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2021
• Ruang rawat : AIS
Identitas Orang tua

Orang Tua  
Nama : Tn. H Nama : Ny. S
Usia : 35 thn Usia : 33 thn
Alamat : Tangkil Alamat : Tangkil
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Hubungan : Ayah Kandung Hubungan : Ibu Kandung
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Bengkak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dibawa oleh orang tua nya ke IGD RSUD Sekarwangi pada tanggal 23 november 2021 dengan keluhan bengkak sejak 5
hari SMRS. Bengkak pada perut dan kaki, pasien juga mengeluhkan adanya demam, demam yang dirasakan naik pada sore menuju
malam dan turun pada pagi hari. Demam tidak disertai dengan kejang, keluhan mimisan, gusi berdarah, keringat malam hari disangkal.
Keluhan disertai dengan sesak napas, batuk yang tidak berdahak, pusing, nyeri tenggorokan, nyeri perut dan terdapat bintik –
bintik merah di (perut, tangan dan kaki), nyeri seluruh badan. Pasien merasakan keluhan sesak napas terasa memberat ketika tidur
telentang, pasien tidak nafsu makan. Keluhan muntah, nyeri kepala, dan pilek disangkal. Pasien mengatakan BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
Orang tua pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit seperti ini sebelumnya, dan dikeluarga pasien tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit jantung dan keluhan seperti pasien
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/ORANG SEKITAR
Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.

RIWAYAT PENGOBATAN
Ibu pasien mengatakan pasien sebelumnya belum pernah berobat. Pasien langsung dibawa ke
RSUD Sekarwangi.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien tinggal dirumah bersama Ayah dan Ibu. Pasien tidur sendiri tidak sekamar dengan kedua orang
tuanya. Keluarga pasien tidak mengetahui ukuran rumahnya, tetapi menurut keluarga pasien ukuran
rumahnya lumayan kecil. Terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi. Terdapat 4 jendela yang jarang dibuka.
Rumah dan tempat tidur selalu dibersihkan setiap hari oleh ibu pasien, sprei diganti setiap 1 minggu sekali.
Ayah pasien merupakan perokok, Di keluarga maupun dilingkungan tidak ada yang sakit TB.
ANAMNESIS
RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan, cuaca maupun debu.
RIWAYAT POLA MAKAN
Pasien memiliki nafsu makan yang baik sebelum sakit. Pasien biasa makan 3 kali sehari. Sehari-hari
pasien makan di rumah. Kadang-kadang pasien membeli jajanan diluar. Saat ini pasien tidak nafsu makan.
 ANAMNESIS
RIWAYAT KEHAMILAN
Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan desa di setiap bulannya. Diberikan
vitamin dan tablet penambah darah oleh bidan. Persalinan dilakukan secara normal spontan di
puskesmas oleh bidan. Dengan BBL 2800gr. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami
demam, diabetes, kaki bengkak maupun darah tinggi. Ibu pasien juga tidak merokok, minum alcohol
maupun mengkonsumsi NAPZA selama kehamilan.

RIWAYAT PERSALINAN

Anak ke- Jenis Kelamin Tahun lahir Lahir secara Persalinan BBL
dibantu oleh

1 Perempuan 2008 Normal (cukup bulan) Bidan 2800 gr

ANAMNESIS
RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat persalinan : Puskesmas
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Normal spontan
Hambatan persalinan : Tidak ada
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi :
Berat badan saat lahir 2800 gr
Bayi langsung menangis kuat, gerakan aktif dan tidak ada cacat
RIWAYAT IMUNISASI
Ibu pasien mengatakan riwayat imunisasi anak lengkap sesuai umur.
 PEMERIKSAAN FISIK
Antropometri
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
● BB : 46 kg
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
● TB : 153 cm
Tanda-tanda vital:
● LK : 50 cm
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
● LD : 79 cm
o Nadi : 128x/menit, regular,
● LP : 73 cm
kuat angkat
● LLA : 22 cm
o Pernapasan : 24x/menit
● IMT : 19,6 kg/m2
o Suhu : 36,6o C
● =
o Saturasi O2 : 98%
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi

Status Gizi (Interpretasi menggunakan kurva WHO)

BB/U : terletak di persentil 25 - 50  Gizi baik

TB/U : terletak di persentil 10 - 25  Gizi baik

BB/TB : 46/42 x 100% = 109 % Gizi baik

IMT/U : terletak di persentil 50 - 75  Gizi baik

 PEMERIKSAAN GENERALIS
○ Kepala : Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah rontok
○ Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
○ Hidung : Deviasi septum (-), secret (-/-), epistaksis (-/-)
○ Telinga : Deformitas (-/-), cairan (-/-)
○ Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
○ Leher : Pembesaran KGB (-) JVP ↑
○ Paru-paru

■ Inspeksi : Gerak napas simetris, retraksi (-)

■ Palpasi : Vocal fremitus teraba sama dikedua lapang paru

■ Perkusi : Sonor kedua lapang paru

■ Auskultasi : Vesikuler normal inspirasi > ekspirasi, rhonki (+/+) basah halus, wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN GENERALIS
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Kardiomegali (+)
Batas kanan : ruang ICS 6 pada linea parasternal kanan
Batas kiri : ruang ICS 5 pada axilaris anterior kiri
Batas atas : ruang ICS 3 pada linea parasternal kiri Ekstremitas
Batas bawah : ruang ICS 5 linea axillaris Atas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-)
Auskultasi : BJ I-II irreguler, murmur (+), gallop (+) Bawah : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (+/+)
Abdomen
Inspeksi : cembung (+) edema (+)
Auskultasi : Bising usus (+) 12x/menit
Perkusi : pekak (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), turgor kulit kembali cepat, hepatomegaly (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 23 November 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hb (Hemoglobin) 11,3 gr% 13-16
Jumlah Leukosit 19.400 /mm3 4.000-11.000
Trombosit 103.000 /mm3 150.000 – 400.000
HITUNG JENIS LEUKOSIT/DIFF
Eosinofil 0    
Basofil 0    
Batang 0    
Segmen 65    
Limfosit 25    
Monosit 10    
Hematokrit/PVC 35 % 41-53
KIMIA KLINIK
Total protein 5.6 gr/dl 6.5 – 8.2
Albumin 2.02 29
Globulin 3.6    
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 25 November 2021
• Expertise:
Cor membesar ke lateral kiri, CTR > 50 %
dengan pinggang jantung mendatar, apex
pada diafragma, kranialisasi (+)
Sinuses dan diafragma berselubung
Pulmo
hilli melebar
Corakan paru bertambah
Tampak perbercakan membentuk batwing
apperance
Kesan Foto Thorax
Kardiomegali dengan edema paru
Efusi pleura kanan dan kiri
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 26 November 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

URIN LENGKAP Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Berat jenis urin 1.015   1.016 Hematologi
Nitrit urin Negatif   Negatif LED
Warna urin Kuning     1 jam 7    
Protein urin Positif 1   Negatif
2 jam 16    
Glukosa urin Negatif   Negatif
Imunologi
Keton urin Negatif   Negatif
CRP 20.5 Mg/L <10
Urobilin urin Normal   Negatif
Bilirubin urin Negatif   Negatif EKG (26 November 2021)
Blood Negatif   Negatif ** abnormal ECG **
Lekosit urin 7-10 LPB 0-1 Junctional tachycardia
Eritrosit 0-2 LPB 0-2
Non specific T wave abnormality
Indeterminate axis
Sel epitel 0-1 LPB 0-1
Low QRS voltage in limb leads
Silinder Negatif LPK Negatif
Bakteri Negatif LPB Negatif
pH urin 6.0   4.8-7.4
leukosit Positif 2   Negatif
Kristal Negatif LPK Negatif
Kejernihan urin Agak keruh    
Urin glucose 2 JPP -    
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiography (29 November 2021) Pemeriksaan Laboratorium (30 November 2021)
Findings :
MR Severe flail AML, penebalan valvular Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
maupun subvalvular, MS Mild KIMIA KLINIK
AR Mild ARPHT 2444 MS
PR Mild Ureum 25 Mg/dl 10-50
High probability PH Kreatinin 0.5 Mg/dl 0.5-0.9
All dilated Chambers
Fungsi sitolik LV normal EF 68%
Disfungsi diastolic LV tak dapat di nilai Pemeriksaan Laboratorium (01 Desemb
karena fusi
Normokinetik Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Fungsi sitolik RV menurun
KIMIA KLINIK
IAS IVS intak
Conclusions : Natrium 132 Mmol/L 135 - 155
MR severe dengan morfologi rematik,
Kalium 3.0 Mmol/L 3.6 – 5.5
memenuhi kriteria demam rematik akut
episode 1
 RESUME
Pasien dibawa oleh orang tua nya ke IGD RSUD Sekarwangi pada tanggal 23 november 2021 dengan
keluhan bengkak sejak 5 hari SMRS. Bengkak pada perut dan kaki, pasien juga mengeluhkan adanya
demam, demam yang dirasakan naik pada sore menuju malam dan turun pada pagi hari. Keluhan disertai
dengan sesak napas, batuk yang tidak berdahak, pusing, nyeri tenggorokan, nyeri perut dan terdapat bintik –
bintik merah di seluruh tubuh (perut, tangan dan kaki), nyeri seluruh badan. Pasien merasakan keluhan sesak
napas terasa memberat ketika tidur telentang, pasien tidak nafsu makan. Dikeluarga pasien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit jantung dan keluhan seperti pasien. Rontgen Thorax kesan : Kardiomegali dengan
edema paru, Efusi pleura kanan dan kiri. Echocardiography : MR severe dengan morfologi rematik,
memenuhi kriteria demam rematik akut episode 1.
DIAGNOSIS
● Rheumatic Heart Disease, Congestive Heart Failure
TATALAKSANA
Farmakologi:
● Ospen 2x2 250 mg
● Furosemide 40 mg - 0 - 0
● Digoxin 0,25 mg - 0 - 0
● ISDN 5 mg
● Prednison 3x70 mg
● Penisilin procain 1.200.000 unit
● Cetirizine 1x1
● B6 1x1
 
Non-Farmakologi:
● Rawat inap
● Tirah baring
 Follow Up 28 November 2021
27 November 2021
S O A P
S O A P
Pasien  Keadaan Decom  Furosemid
Pasien  Keadaan Decom  Furosemide 2
tampak umum tampak cordis e 2
tampak umum tampak cordis Amp/8jam
lemas, sakit sedang. suspek Amp/8jam
lemas, sakit sedang. suspek  Captopril
bengkak  TD : 110/60 Rheumatic  Captopril
bengkak  HR: 110x/ Rheuma 3x62,5 mg
perut dan  HR: 100x/ Heart 3x62,5 mg
perut dan menit tic Heart  Digoxin 1x
kaki, makan menit Disease  Digoxin 1x
kaki, makan  RR: 22x / Disease 0,125 mg
sedikit, batuk  RR: 24x /   0,125 mg
sedikit, batuk menit    O2 jika sesak
(+), sesak menit  O2 jika
(+), sesak  Suhu: 36,7oC
napas (+),  Suhu: 38oC sesak
napas (+),  SpO2: 97%
demam naik  SpO2: 97%
demam (-)  Edema : perut
turun.  Edema : perut
dan kaki.
dan kaki.
 DU :1,5 cc
 DU : 1,5 cc
 LP : 72 cm
 LP : 75 cm
 Follow Up 30 November 2021
29 November 2021
Pasien  Keadaan umum Rheumatic  ISDN 5
Pasien  Keadaan umum Rheumatic  
tampak tampak sakit Heart MG/6JAM
tampak tampak sakit Heart  ISDN 5
lemas, sedang. Disease,  Furosemid
lemas, sedang. Disease, MG/6JAM
bengkak  TD : 100/70 mmhg Congestiv e 2
bengkak  TD : 100/70 Congestive  Prednison berkuran  HR: 82x/ menit e Heart Amp/8jam
berkurang, mmhg Heart 1x60 mg g, makan  RR: 21x / menit Failure IV
makan  HR: 82x/ menit Failure  Penicillin sedikit,  Suhu: 36 Co
   Prednison
sedikit, batuk  RR: 21x / menit   benzoline batuk (+),  SpO2: 98% 1x60 mg
(+), sesak  Suhu: 36oC   1,2 jt IU sesak  Edema : perut dan  Penicillin

napas  SpO2: 98%  Penicillin napas kaki. benzoline

(+),  DU : 1,5 cc 1,2 jt IU
berkurang,  Edema : perut penoxyme
demam  LP :72 cm  Penicillin
demam turun. dan kaki. til
naik   penoxymet
 DU : 1,8 cc 2x250mg
turun. il 2x250mg
 LP :71 cm  O2 jika
 O2 jika
sesak sesak
 02 Desember 2021 

Follow Up Pasien  Keadaan Rheumatic  ISDN 5

tampak umum Heart MG/6JAM
01 Desember 2021
lemas, tampak Disease,  Furosemide 2
bengkak sakit Congestive Amp/8jam IV
Pasien  Keadaan Rheumatic  ISDN 5 MG/6JAM
tampak lemas, umum tampak Heart  Furosemide 2 berkurang, sedang. Heart  Prednison 1x60
bengkak kaki, sakit sedang. Disease, Amp/8jam IV makan  TD : 110/70 Failure mg
makan sedikit,  TD : 110/70 Congestive  Prednison 1x60 sedikit, mmhg (perbaikan)  Penicillin
batuk (+), mmhg Heart mg batuk  HR: 102x/ benzoline 1,2 jt
sesak napas  HR: 102x/ Failure  Penicillin membaik, menit IU
(-), demam menit (perbaikan) benzoline 1,2 jt IU sesak  RR: 21x /  Penicillin
turun.  RR: 21x /  Penicillin
napas (-), menit penoxymetil
menit penoxymetil
demam  Suhu: 2x250mg
 Suhu: 36,6oC 2x250mg
turun. 36,6oC  Hct 1x135 mg
 SpO2: 98%  Hct 1x135 mg
Makan  SpO2: 98%  Cetirizine 1x1
 Edema : perut  Cetirizine 1x1
dan kaki.  B6 1x1 masuk Edema :  B6 1x1

 DU : 1,2 cc  O2 jika sesak sedikit perut dan  O2 jika sesak

 LP :74 cm kaki.
ANALISA
KASUS
anamnesis
Teori Temuan pada pasien
Sebanyak 70% remaja dan dewasa muda pernah mengalami Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien
sakit tenggorok 1-5 minggu sebelum muncul rheumatic fevermengalami bengkak sejak 5 hari SMRS. Bengkak
dan sekitar 20% anak-anak menyatakan pernah mengalami pada perut dan kaki, pasien juga mengeluhkan
sakit tenggorokan. Keluhan mungkin tidak spesifik, seperti adanya demam, sesak napas, batuk yang tidak
demam, tidak enak badan, sakit kepala, penurunan berat berdahak, pusing, nyeri tenggorokan, nyeri perut
badan, epistaksis, kelelahan, malaise, diaforesis dan pucat. dan terdapat bintik – bintik merah di seluruh tubuh
Terkadang pasien juga mengeluhkan nyeri dada, ortopnea (perut, tangan dan kaki), nyeri seluruh badan.
atau sakit perut dan muntah. Pasien merasakan keluhan sesak napas terasa
Gejala spesifik yang kemudian muncul adalah nyeri sendi, memberat ketika tidur telentang, pasien tidak nafsu
nodul di bawah kulit, peningkatan iritabilitas dan gangguan makan.
atensi, perubahan kepribadian seperti gangguan neuropsikiatri
autoimun terkait dengan infeksi Streptococcus, difungsi
motorik, dan riwayat rheumatic fever sebelumnya.
 Pemeriksaan fisik
Manifestasi mayor
Teori Manifestasi minor Temuan pada pasien
 Pemeriksaan Fisik :
Karditis Klinis : Leher : JVP ↑
Poliartritis migrans Paru-paru : rhonki (+/+) basah halus, wheezing (-/-)
- artralgia: nyeri sendi tanpa merah dan bengkak
Jantung
- demam tinggi (>390 C) Perkusi : Kardiomegali (+)
Batas kanan : ruang ICS 6 pada linea parasternal
kanan
Batas kiri : ruang ICS 5 pada axilaris anterior kiri
Chorea sydenham Laboratorium:
Batas atas : ruang ICS 3 pada linea parasternal
- peningkatan penanda peradangan yaitu erythrocyte sedimentation rate kiri
Eritema marginatum Batas bawah : ruang ICS 5 linea axillaris
(ESR)atauCReactiveProtein (CRP) Auskultasi : BJ I-II irreguler, murmur (+), gallop (+)
- pemanjanganintervalPRpada EKG Abdomen
Nodul subkutan Inspeksi : cembung (+) edema (+)
Ditambah
Palpasi : Nyeri tekan (+), turgor kulit kembali
cepat, hepatomegaly (+)
Bukti infeksi streptococcus beta hemolyticus grup A sebelumnya (45 hari Ekstremitas
Bawah : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (+/+)
terakhir)

- Kultur hapusan tenggorok atau rapid test antigen streptococcus beta

hemolyticus grup A hasilnya positif
- Peningkatan titer serologi antibodi streptococcus beta hemolyticus grup A.4,11
 Teori Temuan pada pasien
Pemeriksaan Laboratorium  Rontgen Thorax :
Reaktan fase akut  Merupakan uji yang menggambarkan radang jantung ringan. Pada pemeriksaanKardiomegali dengan edema paru
darah lengkap, dapat ditemukan leukosistosis terutama pada fase akut/aktif, namun sifatnya tidakEfusi pleura kanan dan kiri EKG
spesifik. Marker inflamasi akut berupa C- reactive protein (CRP) dan laju endap darah (LED). ** abnormal ECG **
Peningkatan laju endap darah merupakan bukti non spesifik untuk penyakit yang aktif. PadaJunctional tachycardia
rheumatic fever terjadi peningkatan LED, namun normal pada pasien dengan congestive failure atauNon specific T wave abnormality
meningkat pada anemia. CRP merupakan indikator dalam menetukan adanya jaringan radang danIndeterminate axis
tingkat aktivitas penyakit. CRP yang abnormal digunakan dalam diagnosis rheumatic fever aktif Low QRS voltage in limb leads
Rapid Test Antigen Streptococcus Pemeriksaan ini dapat mendeteksi antigen bakteri StreptococcusEchocardiography
grup A secara tepat dengan spesifisitas 95 % dan sensitivitas 60-90 %.4 MR severe dengan morfologi rematik,
Pemeriksaan Antibodi Antistreptokokus  Kadar titer antibodi antistreptokokus mencapai puncak memenuhi kriteria demam rematik akut
ketika gejala klinis rheumatic fever muncul. Tes antibodi antistreptokokus yang biasa digunakan episode 1
adalah antistreptolisin O/ASTO dan antideoxyribonuklease B/anti DNase B. Pemeriksaan ASTO LED
dilakukan terlebih dahulu, jika tidak terjadi peningkatan akan dilakukan pemeriksaan anti DNase 1 Jam : 7
Pemeriksaan Radiologi dan Pemeriksaan Elektrokardiografi  Pada pemeriksaan radiologi dapat 2 jam : 16
mendeteksi adanya kardiomegali dan kongesti pulmonal sebagai tanda adanya gagal jantung kronik Imunologi
pada karditis. Sedangkan pada pemeriksaan EKG ditunjukkan adanya pemanjangan interval PR yang CRP : 20,5 Mg/L
bersifat tidak spesifik. Nilai normal batas atas interval PR uuntuk usia 3-12 tahun = 0,16 detik, 12-14
tahun = 0,18 detik , dan > 17 tahun = 0,20 detik
Pemeriksaan Ekokardiografi  Pada pasien RHD, pemeriksaan ekokardiografi bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menilai derajat insufisiensi/stenosis katup, efusi perikardium, dan disfungsi
ventrikel. Pada pasien rheumatic fever dengan karditis ringan, regurgitasi mitral akan menghilang
beberapa bulan. Sedangkan pada rheumatic fever dengan karditis sedang dan berat memiliki
regurgitasi mitral/aorta yang menetap. Gambaran ekokardiografi terpenting adalah dilatasi annulus,
elongasi chordae mitral, dan semburan regurgitasi mitral ke postero- lateral.
 Teori Temuan pada pasien
Faramakologi : Ospen 2x2 250 mg
Penicillin V potassium : Furosemide 40 mg - 0 - 0
Pasien dengan BB < 27 kg diberikan 250 mg oral 2-3x sehari selama 10 hari. Digoxin 0,25 mg - 0 - 0
Pasien dengan BB > 27 kg: 500 mg oral 2-3x sehari selama 10 hari ISDN 5 mg
Furosemide : 0,5 – 2 mg/kgBB/hari, Prednison 3x70 mg
Digoxin : 30 mcg/kg dosis total digitalisasi, 7,5 mcg/kg/hari dosis Pemeliharaan Penisilin procain 1.200.000 unit
Penicillin G benzathine Cetirizine 1x1
Pasien berat < 27 kg (60 lb): 600,000 unit IM sekali. B6 1x1
Pasien dengan BB > 27 kg: 1,200,000 unit IM sekali
THANK
YOU