an

wah

ktor
ktor
 GENERAL W O R K PERMIT
I Z I N KERJA U M U M
N o. :
Date / Tgl :
C om petent Person / Penang g ung
Contractor N am e / N am a
Jawab :
Kontraktor :
( S pv / S M )
W ork Location / Lokasi : C ontact N o. / N o :
Kerja
Telepon
Description of work to be done / Deskripsi pekerjaan yang dilakukan : Hazard Identification / Identifikasi Bahaya : Start date / M u l a i t g l :
Nature of Hazards / Sifat Bahaya :
( ) Physical / Fisik ( ) Electrical / Listrik
( ) Chemical / Kimia ( ) Biological /
Biologi
( ) Ergonomic / Ergonomi ( ) Others / Lainnya C omp letion date / S e l e s a i t g l :
( )

(
)

List of PPE required / Daftar APD Additional safety requirement/ Syarat

yang dibutuhkan : K e a m tambahan:

Coment if any / Catatan Competent person's signature / Renewal Perm it / Pem baruan Ijin (bila pek belum
tambahan : Tanda tangan Penanggung jawab s el dan waktu pelaksanaan telah habis)

Authorized S ig nature / Paraf

From / To / s /d tg l - Pi
Penanggungjawab Supervisor
D ari tgl - ja m
jam
Nam e /
SNam a:
upervisor s ignature / Paraf
Supervisor
Work C om pletion , the work is com pleted / Pekerjaan
t

Nam e /
SNam a :s ignature / Paraf
afety
S afety : N am e / N a m a :
D ate - Tim e / Tg l -
waktu : Cancellation by SPV or Safety/ Pembatalan per
Permit
Nam e / Safety
Nam a :
 Aproval by emplooyer representativ
Distribution List: original: kept by Competent Person;Copy 1: Safety Dept. N am e /
Daftar Distribusi : asli disimpan oleh Pen an ggu ng Jawab; Salinan 1 : Safety N am a :

N am e / D ate - Tim e / Tg l -
N am a : waktu :
 an an

esai dilaksanakan

hak Berwenang
Safety

elah diselesaika n

Sign / Paraf
mit oleh SPV/
S ig n /
Paraf