LAPORAN CAPAIAN TRIWULAN III KOMITE MUTU

RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN TAHUN 2022

dr. Aris Munandar Z.I, Sp.JP-FIHA

Ketua Komite Mutu
 Outline Presentasi Komite Mutu

Sub
Sub Manajemen
Peningkatan Risiko Sub
Mutu Sub Akreditasi
Keselamatan
pasien
 Sub Komite
PENINGKATAN MUTU
 PENINGKATAN MUTU

Prioritas Unit
1 Indikator Mutu Prioritas Layanan Jantung
4 Bidang/Bagian

Nasional Unit
2 Indikator mutu nasional (Kemkes) 5 Instalasi Parawatan Intensif Terpadu,
Instalasi Penunjang Medis dan Non Medis

Unit Asuhan Pelayanan

3 Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat
Jalan
6 Clinical Pathway
 Indikator Mutu Prioritas Layanan Jantung
NO AREA UNIT/INSTALASI JUDUL INDIKATOR TARGET JULI AGST SEPT

1 ISKP 1 Raudhah 1 Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian terapi antiplatelet 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan Pelaksanaan TBaK pada pasien AMI (Acute Miocard Infark)

2 ISKP 2 Raudhah 1 yang Ditandatangani DPJP dalam 1x24 jam 100% 100% 100% 100%

Kesalahan Penulisan Dosis/ Kekuatan/ Frekuensi/ Kualitas Obat pada

3 ISKP 3 Instalasi Farmasi Fase Peresepan Pasien AMI 0% 58% 52% 72%

Instalasi kateterisasi Kelengkapan Anggota Tim Pada Saat Pelaksanaan Time Out
4 ISKP 4 Jantung (kateterisasi jantung) 100% 100% 100% 100%

5 ISKP 5 Raudah 1 Kepatuhan cuci tangan 85% 67% 91% 76%

6 ISKP 6 ICCU Kepatuhan Petugas Melakukan Penilaian Ulang Pada Pasien Risiko Jatuh 100% 100% 97% 98%

Laboratorium Patologi
7 IAK 1 Klinik Waktu tunggu hasil pemeriksaan marker jantung ≤ 30 menit 100% 93% 95% 93%

8 IAK 2 IGD Respon time PCI emergency ≤ 90 menit 100% Tidak ada 100% Tidak ada
sampel sampel

9 IAK 3 Instalasi Radiologi Waktu tunggu foto thorax pada pasien AMI 100% 25% 33% 40%

10 IAK 4 ICCU Kepatuhan monitoring kejadian perdarahan dalam waktu 24 jam 100% 100% 100% Tidak ada
pertama post PCI sampel

11 IAK 5 Poli jantung Waktu tunggu rawat jalan ≤60 menit pada pasien AMI 80% 73% 88% 95%

12 IAM Instalasi Farmasi Ketersediaan obat antiplatelet 100% 100% 100% 100%
 Kesalahan Penulisan Dosis/ Kekuatan/ Frekuensi/ Kualitas
Obat pada Fase Peresepan Pasien AMI
Analisa :
• Capaian triwulan III berada pada rata-rata
80% 61% (belum sesuai target)
• Rata-rata triwulan I adalah 0% dan triwulan II
70%
adalah 52%
60% • Didalam resep sering tidak tercantum
kekuatan obat dan beberapa kekuatan obat
50%
yang diminta di resep tidak sesuai dengan
40% stok yang ada di rumah sakit.
30%
20% Solusi :
• Mengupayakan e-prescribing untuk rawat inap
10%
• Farmasi atau depo agar dapat mengirimkan
0% atau menyediakan daftar obat yang tersedia
Jul Agust Sep
secara berkala ke DPJP atau di nurse station
• Mengingatkan kembali kepada DPJP agar
dapat mengkonfirmasi obat yang tersedia
pada saat menulis resep
Formula :
 Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa :
100% • Capaian triwulan III masih
90% fluktuatif, dan belum mencapai
80% standar 85%
70% • Rata-rata triwulan I adalah 74% dan
60% triwulan II adalah 84%
50%
40%
30% Solusi :
20% • Meningkatkan pelayanan sesuai
10%
dengan SOP agar capaian bisa
mencapai target 85%
0%
Jul Agust Sep • Melakukan Edukasi dan sosialisasi
berkala untuk hand hygiene

Formula :
 Kepatuhan Petugas Melakukan Penilaian Ulang Pada
Pasien Risiko Jatuh

Analisa :
• Capaian triwulan II berada pada rata-rata
100%
88% (belum mencapai target 100%), namun
90% mengalami peningkatan setiap bulannya
80%
• Penyebabnya masih sama dengan triwulan I
70%
dan II yaitu disebabkan kelalaian petugas
60% memasang klip kuning pada gelang pasien.
50%
• Selain itu juga tidak tersedianya segitiga
40%
kuning resiko jatuh dan akrilik edukasi jatuh
30%
• Rata-rata triwulan I adalah 93% dan
20%
triwulan II adalah 88%
10%
0%
Jul Agust Sep
Solusi :
• Penyediaan segitiga kuning resiko jatuh dan
akrilik edukasi jatuh
Formula : • PIC lebih sering mengingatkan petugas
ruangan untuk memasang tanda resiko jatuh
pada gelang pasien
 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Marker Jantung

102% Analisa :
• Capaian triwulan III berada pada
100% rata-rata 93,7 %, belum mencapai
98% capaian standar 100% dan
menurun dibandingkan rata2 TW 1
96% dan II
94%
• Rata-rata triwulan I adalah 95,3%
92% dan triwulan II adalah 95%

90%

88%
Jul Agust Sep
Solusi :
• Mengingatkan pemberi layanan agar
meningkatkan pelayanan sesuai
dengan SOP agar capaian bisa
Formula : mencapai target 100%
 Waktu Tunggu Foto Thorax Pada Pasien AMI ≤3 jam

120% Analisa :
• Rata-rata capaian berada pada
100% 32,7%
• Rata-rata triwulan I adalah 14% dan
80% triwulan II adalah 33%
• PACS yg sudah ada belum bisa di
60% operasikan
40%

20%
Solusi :
0% • Perlunya PACS eksternal agar PACS
Jul Agust Sep
yang sudah ada dapat digunakan

Formula :
 Rata-rata
Unit/ Instalasi/
No Indikator Target Juli Agst Sep
Komite/ Bidang TW III TW II TW I

1 Komite PPI Kepatuhan kebersihan tangan 85% 86% 90% 85% 87% 87% 84%

2 Aqsha 1 Kepatuhan penggunaan APD 100% 91% 94% 100% 95% 94% 71%

3 Poli Gigi dan Mulut Kepatuhan penggunaan APD 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

kepatuhan identifikasi pada

4 Endoskopi 100% 100% 100% 100% 100% 99,6% 99,7%
pasien diruang endoskopi
Waktu tanggap seksio caesaria
5 KB 100% 75% 57% 72% 68% 81% 76%
emergency ≤30 menit
Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60

INDIKATOR
6 Intalasi Rawat Jalan 80% 87% 87% 90% 88% 86% 83,3%
menit

7 IBS Penundaan operasi elektif 5% 2% 2% 2% 2% 2% 2,3%

MUTU
Instalasi Rawat Kepatuhan waktu visite dokter
8 80% 95% 94% 95% 95% 94,6% 94,3%
Inap spesialis
Pelaporan hasil kritis
9 Laboratorium 100% 86% 87% 89% 87% 84% 87%
laboratorium <30 menit

NASIONAL 10 Farmasi
Kepatuhan penggunaan
formularium nasional di rawat
inap
80% 97% 96% 96% 96% 95% 93,3%

Kepatuhan PPA dalam memberi

Belum Belum Belum Belum Belum Belum
11 Bagian/KSM pelayanan sesuai clinical 80%
kumpul kumpul kumpul kumpul kumpul kumpul
pathway
Instalasi Rawat Kepatuhan upaya pencegahan
12 100% 97% 96% 97% 97% 95,6% 96%
Inap risiko pasien jatuh
Kecepatan waktu tanggap
13 Humas 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
komplain
 
14 Litbang Kepuasan pasien dan keluarga ≤76,61 On Proses
 Indikator Mutu Unit : Instalasi Rawat Inap
Rata-rata
No RUANGAN INDIKATOR Target Juli Agst Sept
TW III TW II TW I
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 91% 92% 82% 89% 90% 95%
1 Aqsha 1 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 98% 99% 99% 99% 100% 97%
Kepatuhan penggunaan APD 100% 91% 94% 100% 93% 91% 69%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 97% 100% 97% 97% 92% 93%
2 Aqsha 2
Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 100% 98% 97% 98% 100% 100%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 95% 97% 95% 96% 93% 94%
3 Aqsha 3
Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 95% 96% 96% 96% 97% 99%
4 Arafah 1 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 99% 98% 96% 98% 99% 99%
5 Arafah 2 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 98% 96% 96% 97% 97% 96%
6 Arafah 3 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 100% 100% 98% 99% 99% 100%
7 Kamar Bersalin Waktu tanggap seksio caesaria 100% 75% 57% 72% 66% 81% 73%
8 Mina 1 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 Mina 2 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
10 Nabawi Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 91% 89% 92% 90% 91% 90%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99%
11 Raudah 2
Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 71% 78% 75% 74% 78% 82%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 100% 100% 99% 99% 100% 100%
12 Raudah 3
Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 100% 97% 100% 99% 97% 94%
13 Raudah 4 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
14 Raudah 4 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 74% 74% 78% 75% 80% 82%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 84% 83% 66% 77% 87% 89%
15 Raudah 5
Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 96% 97% 90% 94% 95% 94%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
16 Raudah 6
Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 97% 97% 97% 98% 97% 90%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
17 Raudah 7
Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 99% 98% 100% 99% 98% 91%
18 Shafa Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 100% 99% 99% 99% 95% 99%
19 Thursina 1 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 82% 80% 82% 81% 75% 79%
20 Thursina 2 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 87% 87% 91% 89% 87% 83%
21 Zamzam 1 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 95% 95% 95% 95% 95% 93%
22 Zamzam 2 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 97% 98% 92% 99% 98% 96%
23 Zamzam 3 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 97% 96% 96% 96% 95% 93%
24 Zamzam 4 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis 80% 99% 98% 99% 99% 96% 99%
 Instalasi Rawat Jalan
(Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit)
No POLIKLINIK TARGET JUL AGT SEP
1 Anak 80% 85% 97% 99%
2 Bedah 80% 85% 86% 86%
3 Endokrin 80% 99% 91% 98%
4 Geriatri 80% 100% 100% 100%
5 Jantung 80% 78% 83% 93%
6 Kebidanan 80% 73% 70% 72%
7 Kulit dan Kelamin 80% 100% 98% 100%
8 Mata 80% 73% 81% 88%
9 Orthopedi 80% 97% 96% 98%
10 Paru 80% 96% 95% 87%
11 Penyakit dalam 80% 68% 68% 54%
12 Eksekutif 80% 63% 61% 56%
13 Gabungan 1 80% 100% 100% 100%
14 Gabungan 2 80% 90% 94% 97%
15 Saraf 80% 80% 80% 80%
16 THT 80% 88% 91% 89%
17 Gigi dan Mulut 80% 100% 100% 100%
 Bidang/ Bagian
No Bidang/Bagian Indikator TARGET JUL AGT SEP
1 Pendidikan Dan Pelatihan Persentase karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam/tahun 100%  Belum Kumpul  Belum Kumpul  Belum Kumpul

Waktu tunggu surat izin penelitian 100% 77% 86%  Belum Kumpul 
2 Penelitian Dan Pengembangan
Verifikasi ijazah dan STR 100% Data belum sesuai Data belum sesuai  Data belum sesuai

Kelengkapan Personal File Pegawai RSUDZA 100% 50% 51% 52%

3 Subbag Kepegawaian
Kenaikan Gaji Berkala (KGB) 100% 1,5% 0% 4,4%
Kelengkapan data pengarsipan Surat Keputusan (SK) 100% 93% 97%  Belum Kumpul 
4 Subbag Umum
Pendistribusian surat keluar 100% 82% 91%  Belum Kumpul 

Ketersediaan Tenaga Dokter 100% Tidak Ada Usulan

5 Pelayanan Medis
Ketersediaan Sarana dan prasarana Medis dan Non Medis 100% Tidak Ada Usulan
6 Satuan Pengawas Intern (Spi) Pelaksanaan audit sesuai jadwal 100%  Belum Kumpul  Belum Kumpul  Belum Kumpul

7 Logistik Dan Fasilitas Pemenuhan kebutuhan barang non medis pada unit kerja 100%  Belum Kumpul  Belum Kumpul  Belum Kumpul

Manajemen Komplain (ketepatan waktu merespon/ penyelesaian) 100% 100% 100%  Belum Kumpul

8 Bina Program Ketepatan laporan ( jenis laporan dan waktu yang ditentukan) 100% 100% 100%  Belum Kumpul

Pengendalian Update Media Sosial 100% 100% 100%  Belum Kumpul

Ketepatan waktu pembayaran belanja Obat, BHP/BMHP dan Jasa
100% 97% 97% 75%
9 Keuangan Pelayanan
Ketepatan waktu penyerahan berkas klaim Pelayanan ke BPJS 100% 100% 100% 100%
Laporan Keuangan 100%  50%  0%  Belum Kumpul

Pengelolaan Temuan dari berbagai pihak 100% 0%  0% Belum Kumpul

10 Akuntansi
Review Tarif No. 57 Tahun 2013 100% 0% 0% Belum Kumpul
Ketepatan Verifikasi dan Pelaporan 100% 11,7% 12,9 Belum Kumpul
Pendataan Kartu Inventaris Ruangan 100%  Belum Kumpul  Belum Kumpul  Belum Kumpul

11 Subbag Rt/Perlengkapan Register barang inventaris 100%  Belum Kumpul  Belum Kumpul  Belum Kumpul

pengentrian data KIR Ruangan 100%  Belum Kumpul  Belum Kumpul  Belum Kumpul
Tidak Ada Perawat Tidak Ada Perawat
Pelaksanaan matrikulasi manajemen keperawatan 100% Tidak Ada Perawat Baru
Baru Baru
12 Keperawatan
Presentase tindak lanjut laporan pelanggaran Etika 100% Tidak Ada Kegiatan Tidak Ada Kegiatan Tidak Ada Kegiatan

13 Pengadaan Penyusunan Harga dan Spesifikasi Barang/Jasa 100% 100% 100% 100%
 Instalasi Penunjang Medis
No Instalasi INDIKATOR TARGET JUL AGT SEP
1. Radiologi Waktu tunggu foto thorax pada pasien AMI 100% 25% 33% 40%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan marker jantung ≤ 30 menit 100% 93% 95% 93%
2. Patologi Klinik
Kepatuhan pelaporan hasil nilai kritis Laboratorium Patologi Klinik ≤ 30 Menit 100% 87% 87% 89%
3 Transfusi Darah Kesesuaian antara permintaan dan pemakaian komponen darah 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
4 Endoskopi Kepatuhan identifikasi pada pasien diruang endoskopi 100% 100% 100% Belum Kumpul 
5 Gawat Darurat Respon time PCI emergency 100% Belum Kumpul 100% Belum Kumpul
6 Bedah Sentral Penundaan operasi elektif 5% 2% 2% 2%
7 Gizi Tidak adanya kesalahan pemberian diet pasien 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
Laboratorium
8 Waktu tunggu hasil RT PCR covid-19 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
Mikrobiologi Klinik
Waktu tunggu hasil jawaban konsultasi anestesi seksio caesarea emergency ≤ 15
9 Anestesi 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
menit
10 Rehabilitasi Medik Waktu tunggu alat bantu korset 100% 95% Belum Kumpul  Belum Kumpul 
11 Hemodialisa Kelengkapan pengisian rekam medik 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
a. Resep Obat Racik 100% 108 menit 72 menit 74 menit
a. Resep Obat Kronik Non Racik 100% 89 menit 74 menit 66 menit
12 Farmasi a. Resep Obat Non Kronis Non Racik 100% 87 menit 61 menit 55 menit
Kepatuhan penggunaan formularium nasional 80% 96% 96% 96%
Kesalahan penulisan Dosis/ Kekuatan/Frekuensi/Kualitas obat pada fase peresepan 0% 1,17% 1,5% 1,09%
13 Kateterisasi jantung Kelengkapan Anggota Tim Pada Saat Pelaksanaan Time Out 100% 100% 100% 100%
14 PRKV Persentase pasien menyelesaikan program pelatihan yang telah terjadwal 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
15 PTT Pelaporan pasien TB yang belum maksimal diluar PTT 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
 Instalasi Penunjang Non Medis
NO INSTALASI INDIKATOR TARGET JUL AGT SEP
Ketepatan waktu pengumpulan data dari unit terkait 100% 65% 41% 53%
1 Rekam Medik
Kesesuaian penyediaan atas permintaan rekam medis 100% 43% 60% 93%
2 IT Waktu tunggu penyelesaian kerusakan hardware 100% 55% 73% Belum Kumpul 

Ketetapan perhitungan jumlah klaim yang diusulkan dengan jumlah klaim yang
3 Asuransi Kesehatan 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
disetujui oleh BPJS ≤5%
4 Perpustakaan persentase kesesuaian koleksi buku dengan kebutuhan pemustaka 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
Pemulasaraan
5 Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah < 2 jam 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
Jenazah
6 PKRS Pelaksanaan penyuluhan rawat jalan sesuai jadwal 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul

angka kepatuhan kunjungan rohaniawan kepada pasien diruangan rawat inap

7 Pelayanan Islami 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
sesuai ketentuan
8 CSSD Persentase tertinggalnya benda tajam pada pengambilan alat instrumen kotor 0% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul

Pelaksanaan kalibrasi alat medis 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
9 IPSRS
Ketepatan waktu pemeliharaan alat (SPM) 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul

10 IPSL Ketersediaan air pada penggunaan khusus ruang OK 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul

Ketepatan waktu pengataran linen 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul

Persentase kehilangan linen 0% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul

11 Laundry
Ketepatan pemakaian APD 100% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul

Kejadian terbawanya alat medis 0% Belum Kumpul Belum Kumpul Belum Kumpul
 Instalasi Perawatan Intensif Terpadu
NO INSTALASI INDIKATOR TARGET JULI AGT SEP
Kepatuhan petugas dalam melakukan
1 ICU 1 change position pada pasien 100% 68% 95% 100%
imobilisasi
Jumlah kasus pasien yang mengalami
2 PICU 0% 2% 1% 3%
dekubitus
Kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
3 ICU 2 100% 90% 94% 94%
central line bundle
Kepatuhan perawat dalam melakukan
4 HCU Medical dokumentasi double check pada 100% 74% 81% 83%
pemberian obat high alert
Tidak ada
Kepatuhan monitoring kejadian
tindakan
perdarahan dalam waktu 24 jam 100% 100% 100%
karena rusak
pertama post PCI
5 ICCU alat
Kepatuhan petugas melakukan
penilaian ulang pada pasien resiko 100% 100% 96% 98%
jatuh
Kepatuhan perawat dalam melakukan
6 HCU Surgical dokumentasi double check pada 100% 95% 98% 98%
pemberian obat high alert
Angka kejadian terlepasnya gelang bayi
7 NICU 0% 74% 75% 79%
dan tulisan memudar
 Add Image

KEPATUHAN TERHADAP
CLINICAL PATHWAY
 TB Paru

1
Analisa :
0.9
• Unit belum mengumpulkan capaian
0.8 indikator kepatuhan terhadap CP TB
0.7 Paru dari bulan jul-sep 2022
0.6
0.5
0.4 Solusi :
• Pengadaan Form CP
0.3
• Menghubungi unit untuk segera
0.2
mengumpulkan capaian indikator
0.1 kepatuhan terhadap CP TB Paru
Jul Agust Sep
(Unit sudah dihubungi)

Formula :
 KANKER OVARIUM

1 Analisa :
0.9 • Unit belum mengumpulkan
0.8 capaian indikator kepatuhan
terhadap CP kanker ovarium dari
0.7
bulan April-September 2022
0.6
0.5
0.4 Solusi :
•  Pengadaan Form CP
0.3
• Menghubungi unit untuk segera
0.2 mengumpulkan capaian indikator
0.1 kepatuhan terhadap CP kanker
Jul Agust Sep
ovarium
(Unit sudah dihubungi)

Formula :
 KAKI DIABETIK

Analisa :
100% • Secara keseluruhan capaian kepatuhan
90% terhadap CP Kaki diabetic sudah mencapai
80% standar, namun unit bersangkutan belum
70% mengumpulkan capaian kepatuhan CP
60% bulan September 2022
50%
40%
30%
20%
10% Solusi :
• Segera mengubungi unit terkait untuk
0%
Jul Agust Sep mengumpulkan capaian kepatuhan
terhadap CP kaki diabetic
(Unit sudah dihubungi)

Formula :
 HIV/AIDS

120%
Analisa :
100% • Secara keseluruhan capaian
kepatuhan terhadap CP HIV/AIDS
80% sudah mencapai standar, namun
unit belum mengumpulkan capaian
60% kepatuhan CP bulan September
2022
40%

20%

0%
Jul Agust Sep
Solusi :
• Segera mengubungi unit terkait
untuk mengumpulkan capaian
kepatuhan terhadap CP HIV/AIDS
Formula : (Unit sudah dihubungi)
 STEMI

100%
90% Analisa :
80% • Secara keseluruhan capaian
70% kepatuhan terhadap CP STEMI
60% sudah mencapai standar
50%
40%
30%
20%
10% Solusi :
0% • Pertahankan capaian kepatuhan
Jul Agust Sep
terhadap CP STEMI

Formula :
 4
CLINICAL PATHWAY

E2
ID
SL
• Form CP tidak ada lagi  mohon dipercepat pengadaan

• Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam mengevaluasi kepatuhan memberi pelayanan sesuai CP

e rP
w
Po
of
er
w
Poe
Th
 Kesimpulan dan Rekomendasi

1. Masih banyak unit yang belum mengumpulkan

2. Mengingatkan berkala diakhir bulan berjalan untuk mengumpulkan data
3. Lihat kembali validitas data
4. Minggu ke-2 setiap bulan akan ditampilkan dashboard pengumpulan data
di MTM
 Sub Komite
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien terbagi atas 5 jenis, yaitu :

1. KPC (Kondisi Potensial Cidera)

2. KNC (Kejadian Nyaris Cidera)

3. KTC (Kejadian Tidak Cidera)

4. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) dan

5. Sentinel (suatu kejadian yang dapat mengakibatkan kecacatan atau

kematian).

Dimana pelaporan insiden keselamatan pasien di tinjau lebih lanjut dengan

melihat tipe, sub tipe, medication error (ME), non medication error (NME)
untuk dilakukan analisis dan evaluasi lebih lanjut.
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Triwulan 3

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Juli Agustus September

Grafik di atas menunjukkan bahwa total laporan IKP triwulan 3 terdapat 480 insiden
 Laporan IKP ME dan NME Berdasarkan Jenis Insiden Bulan Juli

Jenis Insiden Non Medication Jumlah

No Medication Eror Insiden
Eror Insiden
  Kamar Mandi/Toilet tidak sesuai
1    1
KPC untuk pasien disabilitas

2      Tidak tersedianya paralel bar 2

  Salah nama pasien pada billing

1    1
swab
KNC
Peresepan :
2      7
Salah Kekuatan Sediaan
Penundaan jadwal operasi elektif

     karena tidak tersedianya ruang 1

1 ICU

KTC      Kimia lysis/ Darah rutin beku 48

2      D.Dimer tidak ada darah 46

3 Salah identitas di tabung

     9
4
 Laporan IKP ME dan NME Berdasarkan Jenis Insiden
Bulan Agustus

Jenis Insiden Non Medication Jumlah

No Medication Eror Insiden
Eror Insiden
  Kamar Mandi/Toilet
1 KPC    tidak sesuai untuk 1
pasien disabilitas
  Rencana pasien yang
akan di periksa atas
nama mulyadin, tetapi
1    1
di whatsapp group salah
mencantumkan kamar.

KNC   Nama pasien di hasil

CT-Scan bukan nama
2    1
pasien tersebut, tetapi
nama pasien lain

3      Peresepan 88
Salah posisi
4       1
pemasangan infus
 Laporan IKP ME dan NME Berdasarkan Jenis Insiden
Bulan Agustus

Jenis Medication Non Medication Jumlah

No Insiden
Insiden Eror Eror Insiden
Penundaan jadwal operasi elektif di
1      1
karenakan kondisi klinis pasien

Pasien batal melakukan tindakan barium

2 KTC      niel karena pihak radiologi tidak ada 1
  instruksi untuk puasa

3        Kimia lysis/ Darah rutin beku 83

4        Reagen habis 8
5      D.Dimer tidak ada Sampel 43
6      Salah identitas di tabung 6
7      Tidak cukup urine 1
  KTD        
Salah memberikan pengantar dan darah
1        milik pasien lain, sehingga salah pada saat 1
transfusi
 Laporan IKP ME dan NME Berdasarkan Jenis Insiden
Bulan September

Jenis Medication Non Medication Jumlah

No Insiden
Insiden Eror Eror Insiden
  Ditemukan linen basah akibat muntahan
1    1
pasien

  Pada saat handover, pasien dalam kondisi

sedang BAB tetapi tidak bisa diganti
   karena kondisi pasien masih sesak dan 1
2
KPC
cepat lelah

  Saat melakukan mobilisasi pada pasien

dan saat cek gelang nama pasien tidak
   1
3 ditemukan adanya klip kuning
 Laporan IKP ME dan NME Berdasarkan Jenis Insiden
Bulan September
Jenis Medication Non Medication
No Insiden Jumlah Insiden
Insiden Eror Eror
  Ditemukan plaster ETT pada pasien hampir lepas
1    dan ETT terlihat sedikit bergeser 1

Ditemukan blood set bekas transfusi darah tidak

2      1
di copot
Pasien terpasang Invasif blood pressure, saat
dilakukan pemantauan hemodinamik, Tekanan
Darah meningkat. Setelah ditelusuri ternyata
KNC      1
3 tranduser (zero point) sudah tidak pada
  posisinya, sehingga menyebabkan pengukuran
tekanan darah tidak akurat

     Peresepan 84
4    Persiapan 1
 
5
     Pemberian 1
6
     Daftar Cairan Infus 1
7
Monitoring 4
  
8
 Laporan IKP ME dan NME Berdasarkan Jenis
Insiden Bulan September
Jenis Non Medication Jumlah
No Medication Eror Insiden
Insiden Eror Insiden
Luka ulcus dikaki sudah 2 hari
1      1
tidak di ganti perban

Penundaan jadwal operasi elektif

2      karena perpanjangan waktu tunggu 1

KTC
di IBS

3      Kimia lysis/ Darah rutin beku 49

4      D.Dimer tidak ada Sampel 7
5      Reagen habis 1
  KTD        
Tangan sebelah kiri terjadi

1        pembekakan post koreksi 1

Ca.Gliconas
 Temuan Tracer

1. Ada unit yang melaporkan insiden via

Surveillance tetapi tidak ada masuk data nya ke
mutu koordinasi dengan IT
2. Terdapat laporan IKP Tahun 2022 yang tidak
dilaporkan ke Komite Mutu
 Rekomendasi
1. Membuat aplikasi E-Prescibing untuk ruang rawat
inap agar dapat mengurangi medication error yang
terus meningkat.
2. Sosialisasi kepada seluruh DPJP tentang
penggunaan E-Prescibing diruang rawat inap.
3. Melakukan evaluasi yang lebih teliti terhadap tenaga
kesehatan yang melakukan kesalahan sehingga
dapat dilakukan pembinaan.
4. Pelatihan phlebotomy dan pengambilan sampel
darah bagi perawat dan analis petugas laboratorium.
 Sub Komite
MANAJEMEN RISIKO
 1. RISK REGISTER

Laporan Kepatuhan Unit Dalam Pengumpulan Risk Register ▪ Pada Triwulan III, Jumlah unit kerja yang
Triwulan III Tahun 2022
(N = 118) harus melakukan identifikasi risiko adalah
90% 85% sebanyak 118 unit.
80% ▪ Capaian pengumpulan daftar risiko unit
70%
kerja pada triwulan III tahun 2022 ini
60%
50%
mencapai 85% (100 unit) dengan jumlah
40% risiko yang di identifikasi sebanyak 320
30% risiko.
20% 15%
10%
0%
sudah mengumpulkan belum mengumpulkan
Daftar Unit Yang Belum Mengumpulkan Risk Register

No. Unit Keterangan

1 Patologi Klinik
2 Gawat Darurat Instalasi Penunjang Medis
3 Laboratorium Mikrobiologi Klinik
4 Pemulasaran Jenazah
Instalasi Penunjang Non Medis
5 IPSL
6 ICU 1 Intensif
7 Patologi Anatomi
KSM
8 Bedah
9 Komkordik
10 Komite Farmasi dan Terapi
11 Komite Etik dan Hukum Komite
12 Komite Medik
13 KPRA
14 Subbag Umum
15 Pelayanan Medis
16 SPI Bidang/Bagian
17 Logistik dan Fasilitas
18 Pengadaan
 2. PENGELOLAAN RISIKO
Laporan Kepatuhan Unit Dalam Melakukan Pengelolaan Risiko Laporan Pengelolaan Risiko Yang Dikelola
Triwulan III Tahun 2022 Triwulan III Tahun 2022
(N = 320) (N = 233)

53%
60%
45%
50%
73%
40%
100%
30%
80% 27%
60% 20%
2%
40% 10%

20% 0%
Sudah 100% ada perubahan tidak berubah
0% (4 risiko) (105 risiko) (124 risiko)
Dikelola Tidak Dikelola

▪ Kepatuhan unit dan corporate dalam melakukan pengelolaan risiko sudah
mengalami kenaikan. Jumlah pengelolaan risiko triwulan II sebanyak 192
risiko (61%). Sedangkan pada triwulan III, risiko yang dikelola mencapai 233
risiko (73%), sisanya belum melakukan atau tidak melaporkan kemajuan
pengelolaan risiko, yaitu 87 risiko atau sebesar 27%.
▪ Pada grafik 3 dapat dilihat bahwa dari total 233 risiko yang telah
dikelola; 4 risiko (2%) sudah dikelola hingga tuntas, 105 risiko
(45%) mengalami penurunan tingkat risiko (perbaikan), 124 risiko
(53%) tidak mengalami perubahan tingkat risiko.
 3. FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
No. Unit Judul FMEA Progress Rekomendasi Ket. 5 Farmasi Perubahan Sistem Progress 0% Tindaklanjut ke bagian
Peresepan Rawat Inap (Belum berjalan) IT
1 IGD Perubahan metode triase Progress 80%, Dibuatkan RPN terbaru
dari metode START Perlu disesuaikan agar dapat merevisi
(simple triase and rapid SOP dengan SOP sesuai dengan
treatment) ke metode ESI kondisi Covid kekinian covid, 6 IPSRS Kerusakan alat medik Progress 70% Menghitung ulang RPN
(Emergency Severity sehingga dapat dilihat akibat tidak adanya
Index) di Instalasi Gawat apakah lebih baik atau pemeliharaan rutin
Darurat (IGD) tidak

7 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan Progress 80% Pada tahun 2022,
2 UTD Pelayanan Permintaan Progress 80% Membuat FMEA baru di Poliklinik rawat jalan masih
Darah Dari Manual Ke dari OKA IGD lama menggunakan judul
Sistem Elektronik pindah ke OKA RS yang sama karena
lama. Sehingga perubahan yang
menghasilkan 2 FMEA diharapkan belum
dan 4 Alur terwujud
8 Radiologi Peningkatan Kualitas Progress 0% Melakukan permintaan
3 Lab. Terpadu Sistem Registrasi Progress 30% Menghitung ulang RPN
Picture Archiving and (Belum berjalan) ulang
Pemeriksaan
Communication System
Laboratorium Pasien
(PACS) Eksternal
Rawat Jalan
4 Dialisis Pengembangan Layanan Progress 80% Menghitung ulang RPN 9 Anestesi Alur Pelayanan Anestesi Progress 90% Menentukan judul
Hemodialisis Melalui FMEA 2020, karena dan Sedasi FMEA baru
Penambahan Mesin proses FMEA berjalan
Hemodialisis di Ruang dengan baik dan ada
Intermediate Ward perubahan,
10 Intensif Alur Pelayanan Pasien di Progress 90% Menghitung ulang RPN
seharusnya RPN nya
Ruang Intensive FMEA dan menentukan
semakin rendah
judul FMEA yang baru

Keterangan warna 
11 Rawat Inap Prosedur Penitipan Pasien Progress 0% Menghitung ulang RPN
Anak di Ruang Rawat Inap (Belum berjalan)
100% : Hijau
51% - 99% : Kuning
11% - 50% : Pink Salem
 0%  - 10% : Merah 12 PTT Resiko Meningkatnya Efek Progress 60% Membuat dan
Samping dan Terjadinya melaporkan alur proses
 DAFTAR RISIKO TERTINGGI
Skor 11 Pemeliharaan Kerusakan alat medik dan non medik  100 Instalasi
No. Unit Risiko Keterangan
(DxPxC) Sarana & akibat tidak adanya pemeliharaan Dibawah
1 Instalasi Keterbatasan alat medis (ventilator, 100 Instalasi Prasarana rutin Wadir ADM
Intensif CPAP) Dibawah Wadir Rumah Sakit dan Umum
(NICU) Pelayanan (IPSRS)
2 Rehabilitasi Lamanya waktu tunggu alat ganti 100 12 Rekam Medik Ruang penyimpanan berkas Rekam 100
Medik Kaki Palsu Medis penuh
3 Rawat Inap Banyak nya kamar rawatan yang 100 13 Penyuluhan Rendahnya informasi dan pendidikan 80
tidak dapat digunakan Kesehatan pasien dan keluarga pada rawat inap
4 Endoskopi & Terjadinya penularan infeksi   100 Rumah Sakit
Bronchoscopy (PKRS)
5 PICU Risiko cedera pada pasien CKD 80 14 Rekam Medik Penyajian data yang belum akurat 80
karena tidak tersedianya sarana dan belum seragam
hemodialisa (bed site) di ruangan
15 Penyuluhan Tidak berjalannya pendistribusian 60
PICU
Kesehatan Media Cetak
6 Transfusi Identitas pasien ditulis secara 100 Instalasi Rumah Sakit
Darah manual pada sampel Dibawah Wadir (PKRS)
7 Farmasi Pasien mendapatkan terapi obat yang 80 Penunjang
tidak sesuai indikasi 16 Perpustakaan Gedung perpustakaan tidak sesuai 80 Instalasi
dengan Standar Nasional Dibawah
8 Sentral Kapasitas ruangan penyimpanan 80 Perpustakaan Khusus Wadir SDM
Sterilisasi produk steril terlalu kecil dengan
Suplay jumlah alat steril yang tersedia 17 Subbag RT dan Tidak adanya laporan setiap unit yang 100 Bidang/
(CSSD) Perlengkapan terkumpul disatu tempat Bagian
9 Transfusi Berkurangnya jumlah pendonor di 64 18 Subbag Ruang Kecil dan Kurang Memadai 100
Darah UTD selama pandemi Covid-19, Kepegawaian
sementara jumlah kebutuhan produk 19 Bina Program Belum tepat waktu merespon/ 48
darah tetap tinggi (tidak jauh penyelesaian di Manajemen Komplain
berbeda dibandingkan saat sebelum
20 Akuntansi Pelaporan keuangan yang akrual 36
pandemi Covid-19)
menjadi terhambat
10 Farmasi Lamanya pelayanan resep pasien 64
rawat jalan 21 Keuangan Realisasi penerimaan dan 30
pengeluaran tidak mencapai target
 Con’t..
Skor
No. Unit Risiko Keterangan
(DxPxC)
22 Komite K3 RS Tidak terlaksananya program kerja sesuai 100 Komite
target karena kurangnya staf purna waktu

23 Komite Etik Adanya potensi pelanggaran etik oleh 60

Penelitian peneliti 
Kesehatan
24 Komite K3 RS Kecelakaan kerja pada staf tidak 80
ditindaklanjuti, hanya sampai tahap P3K

25 Komite Tenaga Angka pelanggaran Etik dan Disiplin staf  75

Kesehatan Lainnya

26 Komite PPI Rencana pembangunan/renovasi gedung 36

tidak memenuhi standar infection control
risk assesment (ICRA)

27 KSM Rehabilitasi Dokter SpKFR masih kurang 100 KSM

Medik

28 KSM Obgyn Tidak tersedia OKA khusus emergency 100

obstetri

29 KSM Gizi Ruangan KSM Gizi Klinis belum ada 100

30 KSM Obgyn Tidak tersedia OKA khusus untuk  100

emergency obstetri 

31 KSM Jantung dan Waktu tunggu antrian yang lama pada 100
Pembuluh Darah pasien untuk tindakan kateterisasi
jantung 
 KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Kesimpulan :
1. Masih ada unit yang belum melaporkan secara berkala
2. Kurangnya pemahaman staf dan PJ unit manajemen risiko dalam menjalankan
program manajemen risiko
3. Adanya PJ unit yang sudah berpindah dari tempat/unit awal

Rekomendasi :
4. Pembaharuan SK PJ Unit
5. Melakukan sosialisasi dan pelatihan terkait program manajemen risiko
6. Meningkatkan kesadaran kepatuhan dalm pengumpulkan data
7. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pengumpulan data manajemen risiko dan
memberikan feedback ke unit dari hasil pelaporan komite mutu ke Direktur
Sub komite AKREDITASI
 SUB KOMITE AKREDITASI

Kegiatan kerja Sub Komite Akreditasi RS Triwulan ke 3 Tahun 2022

adalah :
1. Melaksanakan kegiatan survei Re-Sertifikasi RS Syari’ah
2. Melaksanakan kegiatan rapat koordinasi dengan PJ Standar
Akreditasi RS Kemenkes (STARKES).
3. Melakukan pengumpulan dokumen sesuai dengan STARKES dan
merekap capaian progress masing-masing standar.
4. Melakukan pengumpulan SPO Unit yang sudah expired untuk
dilakukan pembaharuan.
 MELAKSANAKAN KEGIATAN
SURVEI RE-SERTIFIKASI RS SYARI’AH

• Kegiatan survei Re-Sertifikasi RS Syari’ah pada RSUD dr. Zainoel Abidin

telah dilaksanakan pada tanggal 29 s.d 30 Agustus 2022.
• Tim Auditor yang melaksanakan kegiatan survei berjumlah 3 orang terdiri
dari :
1. Dr. Ir. H. M. Nadratuzzaman Hosen, MS. Mec. PhD
2. Marhamah Saleh, Lc, MA
3. dr. Siti Aisyah Ismail, MARS
• Standar yang dinilai pada Kegiatan Survei Re-Sertifikasi RS Syari’ah
berjumlah 12 Standar yang terdiri dari : SSARK, SSAP, SSPAP, SSPO, SSPBK,
SSKE, SSMO, SSMM, SSMMI, SSMF, SSMP dan SSMAK.
Con’t…
Adapun hasil akhir dari penilaian audit Re-Sertifikasi RS Syari’ah per standar yaitu :
No Standar Perolehan Skor Maksimal Capaian
1 SSARK 70 80 88%
2 SSAP 90 110 82%
3 SSPAP 270 280 96%
4 SSPO 100 110 91%
5 SSPBK 125 130 96%
6 SSKE 115 130 88%
7 SSMO 305 320 95%
8 SSMM 80 100 80%
9 SSMMI 255 260 98%
10 SSMF 120 150 80%
11 SSMP 105 110 95%
12 SSMAK 215 230 93%
Jumlah 1850 2010 92%
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa, hasil skor akhir dari penilaian Re-Sertifikasi RS Syariah
yaitu rata-rata 92%. Dengan demikian, Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Tahun 2022
sudah Ter-Sertifikasi RS Syari’ah oleh DSN-MUI.
Con’t…

(Pertemuan Direksi dengan Seluruh Anggota Pokja) (Rakor dengan Pokja PKPO)

(Rakor dengan Pokja PAP) (Rakor dengan Pokja PMKP) (Rakor dengan Pokja KE)
MELAKUKAN PENGUMPULAN DOKUMEN SESUAI DENGAN STARKES
DAN MEREKAP CAPAIAN PROGRESS
MASING-MASING STANDAR

Standar Akreditasi RS Kemenkes berjumlah 16 standar yang terdiri dari :

No Standar Jumlah Standar No Standar Jumlah Standar

1 TKRS 17 9 HPK 13
2 KPS 21 10 PP 21
3 MFK 16 11 PAP 12
4 PMKP 12 12 PAB 14
5 MRMIK 16 13 PKPO 16
6 PPI 19 14 KE 7
7 PPK 6 15 SKP 8
8 AKP 18 16 PROGNAS 10
Con’t…
Ketua Akreditasi sudah membagikan PJ Sekretariat agar memudahkan dalam berkoordinasi dengan PJ
Standar. Adapun PJ Sekretariat yang sudah dibagikan yaitu :
No Standar Pendamping Penanggung Jawab PJ Sekretariat Nomor HP
KELOMPOK TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
1 TKRS Wadir ADM dan Umum
Ners. Ikhsan, S.Kep 085277394923
2 MFK dr. Nurnikmah, M.Kes Wadir ADM dan Umum
3 KPS Wadir Pengembangan SDM Ners. Khairul Azhar, S.Kep 082351004073
dr. Nurnikmah, M.Kes Plt Wadir Pelayanan
4 PMKP Ners. Ikhsan, S.Kep 085277394923
Dr. dr. Raihan, Sp. A (K) Wadir Pengembangan SDM
5 PPK Wadir Pengembangan SDM Ners. Khairul Azhar, S.Kep 082351004073
dr. Nurnikmah, M.Kes
6 PKPO Wadir Penunjang Ners. Fauza Safwandi, S.Kep 08116705523
KELOMPOK TATA KELOLA KLINIS 1
7 AKP Plt Wadir Pelayanan Ners. Ikhsan, S.Kep 085277394923
Plt Wadir Pelayanan
8 PP Dr. dr. Raihan, Sp.A (K) Said Tajuddin 082167705816
Wadir Penunjang
dr. Muhammad Yusuf, Sp.B-KBD
9 PAP dr. Nurrahmah Yusuf, Sp.P (K), FISR, Plt Wadir Pelayanan Ners. Khairul Azhar, S.Kep 082351004073
10 PAB M.Ked (Paru) Plt Wadir Pelayanan Ners. Yennizar, SST, S.Kep, M.Si 085371911113
11 PROGNAS Plt Wadir Pelayanan Said Tajuddin 082167705816
KELOMPOK TATA KELOLA KLINIS 2
12 MRMIK  Wadir ADM dan Umum Said Tajuddin 082167705816
13 PPI   Plt Wadir Pelayanan Ners. Yennizar, SST, S.Kep, M.Si 085371911113
14 HPK Ns. Saful Riza, S.Kep, M.Kes Plt Wadir Pelayanan
Ns. Tri Nur Handayani, M.Kep, Sp.KMB Ners. Fauza Safwandi, S.Kep 08116705523
15 KE Wadir ADM dan Umum
16 SKP Plt Wadir Pelayanan Ners. Yennizar, SST, S.Kep, M.Si 085371911113
Con’t…
Untuk capaian progress masing-masing standar per tanggal 17 Oktober 2022 dapat dilihat pada tabel
dibawah ini :
No Standar Capaian Pj Sekretariat
1 TKRS 61%
2 PMKP 68%
Ns. Ikhsan, S.Kep
3 MFK 55%
4 AKP 90%
5 PAB 95%
6 PPI 75% Ns. Yennizar, SST, S.Kep, M.Si
7 SKP 83%
8 KPS 64%
9 PAP 80% Ns. Khairul Azhar, S.Kep
10 PPK 89%
11 PKPO 70%
12 HPK 63% Ns. Fauza Safwandi, S.Kep
13 KE 84%
14 PP 70%
15 MRMIK 80% Said Tajuddin
16 PROGNAS 54%
Melakukan pengumpulan SPO Unit yang sudah expired
untuk dilakukan pembaharuan

Berikut tabel progres pengumpulan SPO dari unit kerja yaitu :

Belum Sudah
No Bagian/Bidang
Kumpul Kumpul
1 Bagian Tata Usaha    
2 Bidang Penelitian dan Pengembangan    
3 Bidang Pendidikan dan Pelatihan    
4 Bidang Logistik dan Fasilitas    
5 Bidang Pengadaan Sarana Penunjang    
6 Bidang Pelayanan Medis    
7 Bidang Keperawatan    
8 Bagian Keuangan    
9 Bagian Akuntansi    
10 Bagian Bina Program dan Pemasaran    
Con’t…
No Bagian/Ksm Belum Kumpul Sudah Kumpul

1 Bagian/KSM Mata    
2 Bagian/KSM Obgyn    
3 Bagian/KSM Gizi Klinis    
4 Bagian/KSM Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin    
5 Bagian/KSM Ilmu Penyakit Dalam    
6 Bagian/KSM Forensik    
7 Bagian/KSM Jantung    
8 Bagian/KSM Paru    
9 Bagian/KSM Saraf    
10 Bagian/KSM Anestesiologi & Terapi Intensif    

No Komite Belum Kumpul Sudah Kumpul

1 Komite PPIRS    
2 Komite K3RS    
3 Komite Etik dan Hukum    
4 Komite Mutu    
5 Komite Nakes Lainnya    
6 Komite Etik Penelitian Kesehatan    
7 Komite PRA    
Con’t…
No Instalasi Belum Kumpul Sudah Kumpul

1 Instalasi Rekam Medis    

2 Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit    
3 Instalasi Rawat Jalan    
4 Instalasi Rehabilitasi Medik    
5 Instalasi Gawat Darurat    
6 Instalasi Rawat Inap    
7 Instalasi Perawatan Intensif Terpadu    
8 Instalasi Bedah Sentral    
9 Instalasi Dialisis    
10 Instalasi Anestesi dan Reanimasi    
11 Instalasi Pelayanan TB Terpadu    
12 Instalasi Kateterisasi Jantung    
13 Instalasi Unit Transfusi Darah    
14 Instalasi Endoskopi, Bronkoskopi dan Hepatologi    
15 Instalasi Gizi    
Con’t…
No Instalasi Belum Kumpul Sudah Kumpul

16 Instalasi Radiologi    
17 Instalasi Farmasi    
18 Instalasi Pemulasaraan Jenazah    
Instalasi Laboratorium Klinik Terpadu :
a. Patologi Klinik    
19
b. Patologi Anatomi    
c. Mikrobiologi    
20 Instalasi CSSD    
21 Instalasi Pelayanan Islami    
22 Instalasi Pusat Jantung Terpadu    
23 Instalasi Thallasemia dan Hemofilia    
24 Instalasi Sistem Informasi RS    
25 IPSRS    
26 IPSL    
27 Instalasi Asuransi Kesehatan    
28 Instalasi Laundry    
29 Instalasi Perpustakaan    
30 Instalasi Layanan Eksekutif    
 Kesimpulan dan Rekomendasi

Kesimpulan :
1. Skor terakhir capaian Re-Sertifikasi RS Syariah rata-rata 92%
2. Progress capaian pokja yang sudah mencapai standar 80% baru 7 Standar (AKP,
PAB, SKP, PAP, PPK, KE dan MRMIK).

Rekomendasi :
1. Perlu perbaikan segera terkait temuan dari hasil survei Re-Sertifikasi RS Syari’ah
2. Perlu penguatan dari Direksi terkait penyelesaian dokumen masing-masing standar.
 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

1. Adanya reward untuk unit yang mengumpulkan indikator mutu dan

manajemen risiko tepat waktu serta ruangan yang melakukan pelaporan
insiden keselamatan yang terbanyak
2. Setiap tanggal tanggal 30 bulan berjalan akan dilakukan reminding
pelaporan data bulanan
3. Tanggal 5 bulan berikutnya merupakan deadline pengumpulan data
4. Minggu ke-2 setiap bulan akan ditampilkan dashboard pengumpulan data
di MTM
TERIMA KASIH