MEDICATION ERROR

LATAR BELAKANG
• Rumah Sakit → Pelenggara pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna → pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. →
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
• Pemenuhan mutu pelayanan → secara internal
(penetapan, pengukuran, pelaporan dan
evaluasi indikator mutu serta pelaporan insiden
keselamatan pasien) dan eksternal (perizinan,
sertifikasi, lisensi dan akreditasi)
 KESELAMATAN PASIEN
• Sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman
• Diantaranya meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko
• mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DAN
KESELAMATAN PASIEN
• KeWAJIBan bagi setiap fasilitas pelayanan
Kesehatan
• Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
menerapkan:
1. Standar Keselamatan Pasien;
2. Sasaran Keselamatan Pasien
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Tujuan dari identifikasi pasien dgn benar :

1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan/tindakan/
pengobatan tertentu secara tepat;
2. Mencocokkan layanan / perawatan yang akan diberikan dengan pasien yang
akan menerima layanan

Cara Identifikasi Pasien :

3. Proses identifikasi yang lebih spesifik langsung pada pasien digunakan pada
kebijakan dan/atau prosedur → pemberian obat
4. Kebijakan dan/atau prosedur harus memiliki minimal dua cara identifikasi pasien
→ Seperti : Nama Pasien, Nomor RM, tgl lahir, alamat, Gelang ID pasien.
5. Tidak mengidentifikasi pasien melalui nomor kamar/lokasi pasien
6. Identifikasi diklarifikasi oleh 2 petugas berbeda dilokasi yg berbeda (pintu
masuk: Poli dan UGD)
 MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
• Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dapat
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan
pasien karena tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan
mudah dimengerti oleh penerima (berbagai pihak yang
dimaksud).
• Metode Komunikasi:
1. Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui
telpon : “menulis / menginput ke komputer- membacakan
– konfirmasi kembali”.
2. Metode komunikasi saat serah terima obat antara petugas
dan pasien
 MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI
• Obat-obat yang perlu diwaspadai adalah obat-obatan yang memiliki risiko
menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat →
persentase tertinggi dalam kesalahan dan/ kejadian sentinel atau KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan).

• Obat yg perlu diwaspadai :

1. Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang dapat menimbulkan
kematian atau kecacatan bila terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya
(contoh: insulin, heparin atau sitostatika).
2. Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA)
3. Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari 50%
8 PRINSIP BENAR PEMBERIAN OBAT (TELAAH
OBAT)
Prinsip pemberian obat = Prinsip 5 Benar → Ditambah 3 Prinsip.
Prinsip 5 Benar :
1. Benar Pasien
2. Benar Obat
3. Benar Dosis
4. Benar Waktu
5. Benar Rute

Prinsip 3 (Tambahan) :
6. Benar Pengkajian
7. Benar Dokumentasi
8. Benar Evaluasi

Prinsip Pemberian Obat = five-plus-three right

 BENAR PASIEN
Pengecekan benar Pasien :
• Memeriksa ID Pasien & Menyebutkan namanya
• Cek langsung ke pasien untuk menjawabnya,
apabila tidak bisa scra verbal → respon non-
verbal (anggukan pasien) → kalau tidak bisa
(pasien ggn jiwa, dibawah umur, tidak sadar)
maka data pasien diambilkan dari atau
ditanyakan kepada Keluarga Pasien.
 BENAR OBAT
• Obat memiliki nama dagang & nama generik.
• Apabila ada nama dagang yg baru/tidak mengetahui → tanyakan
ke apoteker tentang nama generiknya/kandungannya.
• Sebelum memberikan obat kepasien, label obat harus dibaca 3x:
1. pada saat melihat botol atau kemasan obat
2. Sebelum menuang/ mengisap obat
3. Setelah menuang/mengisap obat
• Jika label tidak terbaca → Isi tidak boleh dipakai & harus
dikebalikan ke bagian farmasi.
• Perhatian pada nama obat yang hampir sama pengucapannya
 BENAR DOSIS
• Sebelum memberi obat → periksa selalu dosisnya →
apabila ragu harus konsultasi dgn dokter yg menulis
resep/dgn apoteker → apabila sudah sesuai maka
bisa diberikan kepada pasien.
• Contoh : Amlodipine tab → ada yg berisi 1 tablet =
5mg dan 10mg → jadi harus dicek kembali dari
peresepan dokter.
• Pada ampul obat → hati-hati karena ada yang isinya
bentuk ukuran = mg dan cc → Cek kembali
peresepan
 BENAR RUTE DAN CARA PEMBERIAN OBAT

• Obat yg diresepkan → digunakan pasien melalui beberapa rute → rute tsb

disesuaikan dengan kondisi pasien :
a. Keadaan umum
b. Kecepatan respon yg diinginkan
c. Sifat kimiawi
d. Sifat fisik obat
e. Tempat kerja yang diinginkan

• Pemberian obat sesuai rute :

f. Per-Oral
g. Parenteral
h. Topikal
i. Rektal
j. Inhalas
 BENAR WAKTU
• Waktu yang benar adalah saat dimana obat yang diresepkan
harus diberikan.
• Dosis yg sering dipakai dalam peresepan obat (dalam sehari) :
a) b.i.d = 2 kali sehari
b) t.i.d = 3 kali sehari
c) q.i.d = 4 kali sehari
d) q6h = setiap 6 jam
• Maksud dari benar waktu adalah agar kadar obat dalam plasma
dapat dipertahankan.
• Disesuaikan dengan karakteristik obat, misal Asam mefenamat
diberikan setiap selesai makan
 STRATEGI UNTUK MENGURANGI RESIKO DAN CEDERA AKIBAT
KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT HIGHT ALERT

• Menstandarisasi prosedur instruksi / peresepan, penyimpanan,

persiapan, dan pemberian high alert medications.
• penataan penyimpanan
• pelabelan yang jelas
• penerapan double checking
• Menyediakan akses informasi mengenai high alert medications.
• penerapan panduan penggunaan obat high alert

• Salah satu contoh cara yang paling efektif untuk mengurangi dan
mengeliminasi KTD adalah mengembangkan suatu proses
pengelolaan obat-obatan yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan
elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi
 OBAT DENGAN PENYIMPANAN KHUSUS

• Obat High Alert yang terdiri dari :

A. Obat dengan risiko tinggi (high risk) :
❖ disimpan di tempat terpisah
❖ diberi stiker merah menyolok
❖ stiker “HIGH ALERT” pada satuan terkecil
❖ Untuk obat sitostatika diberikan label khusus obat
kanker dan lemari terpisah.
 ELEKTROLIT KONSENTRAT
❖ hanya boleh disimpan di Unit Pelayanan
Farmasi (UPF), Unit Dispensing Sediaan
Farmasi dan Gudang Farmasi
❖ Yaitu : KCl 7,46%; NS 3%; dextrose 40 %;
MgSO4 40%
OBAT LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)

• diberi stiker LASA dan High Alert di tempat

penyimpanan obat
• Bila terdapat kemiripan dengan obat tersebut
→ diberi jarak pemisahan selebar ukuran
minimal 1 kotak penyimpanan obat
• Penyimpanan obat LASA berbeda dengan high
alert cukup disimpan di box pada lemari
dengan penandaan
 PENYIMPANAN OBAT RESIKO TINGGI &
ELEKTROLIT KONSENTRAT
✔ Lemari terkunci, ber skotlet merah, label High
Alert
✔ Wadah → stiker High Alert
✔ Setiap sediaan diberi stiker High Alert
 PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
MEDICATION ERROR

• Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety

yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
• Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang
menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan
bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan
menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses
penggunaan obat.
• Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat
(medication error).
 BUKTI DOKUMEN & FORM
• KTD/KNC (dapat dibuat oleh Apoteker dan TTK,
yang dilaporkan dan diverifikasi oleh Aptoker
sebelum dikumpulkan ke Instalasi Farmasi)
• Laporan MESO (dapat dilaporkan ke Aptoker PJ
Ruangan/UPF jika ada informasi ESO pada
pasien)
• CPPT terkait obat (dibuat oleh Apoteker)
• Telaah resep dan telaah obat
 JENIS INSIDEN
KEJADIAN SENTINEL
• Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera
serius
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
• Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
• Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
• Insiden yang belum terpapar kepada pasien
KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
• Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
CONTOH INSIDEN YANG DAPAT DILAPORKAN

1. Salah pasien
2. Salah obat
3. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
4. Salah formulasi
5. Salah rute pemberian
6. Salah jumlah
7. Salah dispensing label/instruksi
8. Salah penyimpanan
9. Kontraindikasi
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak
/ akibat yang tidak diharapkan.
• Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan
menunda laporan.
• Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi / Departemen /
Unit).
• Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
 LANGKAH PENCEGAHAN MEDICATION ERROR

• Trigger Tools:
Suatu metode untuk mendeteksi potensi
kejadian tidak diharapkan (KTD) melalui
pemicu.
TUJUAN MENGGUNAKAN TRIGGER TOOL :

• Mengidentifikasi kejadian tidak diharapkan

akibat penggunaan obat.
• Mengidentifikasi risiko berulang karena
penggunaan obat.
• Menetapkan strategi (kebijakan dan prosedur)
untuk mencegah berulangnya KTD yang dapat
dicegah atau menurunkan risiko KTD
• Edukasi → Pembelajaran (lesson learned)
 MESO
• Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Tim
Farmasi dan Terapi RS.
• Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah
dokter, perawat, apoteker di ruang rawat / Poliklinik
• Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat
baru/obat yang baru masuk formularium RS atau obat yang terbukti dalam
literatur menimbulkan efek samping serius.
• Laporan Efek Samping Obat dikirimkan ke Tim Farmasi dan Terapi untuk
dievaluasi.
• Tim Farmasi dan Terapi melaporkan hasil evaluasi pemantauan ESO kepada
Direktur Medik dan menyebarluaskannya ke seluruh Departemen
Medik/Instalasi/Unit Pelayanan di RS sebagai umpan balik/edukasi.
• Hasil evaluasi laporan efek samping obat dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan untuk mengeluarkan obat dari formularium
TERIMAKASIH