ANALISIS HASIL PENGKAJIAN KEMATIAN

MATERNAL DAN PERINATAL

PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2022

Pelaksanaan Pengkajian Kematian Maternal Perinatal Tahun 2022 (AMPSR) di 5 Provinsi Terpilih
Desember 2022
 Alur Pelaksanaan AMP di Kab/Kota tahun 2021, 2022

Alur Lokakarya Pengkajian AMP di Kab/Kota yang melibatkan Tim AMP Provinsi

Dinkes memerlukan
Tim AMP Provinsi Pengkajian
Kab/Kota Tim
Pengkaji AMP
Sekertariat eksternal

Alur Lokakarya Pengkajian AMP di Kab/Kota

Koordinasi
Faskes Informasi Kematian dengan Tim
Tim Sekertariat Pengkajian
(bila ada Pengkaji Rekomendasi
Dinas Kematian
kematian ibu - Internal
Kesehatan
dan bayi) Mengisi form : - Eksternal
Kab/Kota
OV/RMP/RMMP
- Verifikasi
- Persiapan berkas
 Ketersediaan Komite AMPSR per Kab /Kota
Terbentuknya SK tim Frekuensi pelaksanaan pertemuan
Kab/Kota komite ampsr komite ampsr terkait ampsr pada 2022 (pertemuan
pengkajian, diseminasi, lokakarya,
orientasi, dll)

1 Selayar Belum Sedang Proses

2 Bulukumba Belum Sedang Proses 1 x Pengkajian

3 Bantaeng Belum Sedang Proses

4 Jeneponto Belum Belum

5 Takalar Belum Belum

6 Gowa √ Sk Lama 2 x Pengkajian, ada rencana pengkajian

7 Sinjai √ Sk Lama 4 X pengkajian

8 Bone √ Sk Lama 1 X Pengkajian

 Ketersediaan Komite AMPSR per Kab /Kota
Terbentuknya SK tim komite Frekuensi pelaksanaan pertemuan
Kab/Kota komite ampsr ampsr terkait ampsr pada 2022 (pertemuan
pengkajian, diseminasi, lokakarya,
orientasi, dll)

9 Maros √ SK Lama 4 X pengkajian, 2 X Diseminasi

10 Pangkep √ SK Lama 3 X pengkajian, 1 X Diseminasi

11 Barru Belum Proses

12 Soppeng Belum Proses 1 X Pengkajian Perinatal

13 Wajo √ SK Lama Akan melaksanakan pengkajian

14 Sidrap Belum Proses

15 Pinrang √ SK Lama 1 X pengkajian

16 Enrekang √ SK Lama
 Ketersediaan Komite AMPSR per Kab /Kota
Terbentuknya SK tim komite Frekuensi pertemuan ampsr pada
No
Kab/Kota komite ampsr ampsr 2022 pengkajian/ diseminasi

17 Luwu Belum Proses

18 Tana Toraja Belum Akan 1 X pengkajian, 1 X Diseminasi
membentuk
2023
19 Luwu Utara √ SK Lama 4 x pengkajian

20 Luwu Timur Belum 3 X pengkajian

21 Toraja Utara Belum Sementara Akan mengkaji

Proses
22 Kota Makassar Belum Sementara
Proses
23 Kota Pare Pare Belum Sementara 1 x Pengkajian Perinatal
Proses
24 Kota Palopo Belum
Data Kematian Ibu Berdasarkan Alamat Mati
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2022
 Data Kematian Ibu Berdasarkan Dugaan Penyebab
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2022
 Belum tahu  Perdarahan
7% 20%

 Lainnya
44%
 Eklamsi
26%

 Infeksi
3%
Data Kematian Ibu Berdasarkan Tempat Meninggal
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2022
 Rum  Rumah Bumil  Dukun
ah 7% 1%
Bersa
lin  Pus
1% kesm
as
2%

 Rumah Sakit
89%

Sumber Data MPDN 2022

Data Kematian Ibu Berdasarkan Masa Terjadi
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2022
 Belum Tahu
1%
 Saat Hamil
26%

 Saat Persalinan
 Saat Nifas 11%
62%

Sumber Data MPDN 2022

Tren Kematian Maternal Provinsi Sulawesi Selatan
Tahun 2019 - 2022
250

200 195

159
150 144
133
100

50

0
2019 2020 2021 2022
Analisis Hasil Pengkajian
Kematian Maternal
Tahun 2022
 Data Kematian Ibu Tahun 2022 Provinsi Sulawesi Selatan
Penyebab Kematian
N Jumlah
Kab/Kota
o Kematian Ganggu
Hipertensi/ Abort Gangguan Lain Belum
Perdarahan Infeksi an Jantung
eklamsi us Metabolik nya tahu
Darah

1 Selayar 3 1 1 1
2 Bulukumba 9 2 4 3
3 Bantaeng 7 1 4 2
4 Jeneponto 16 4 5 1 5 1
5 Takalar 4 2 2
6 Gowa 14 4 6 2 2
7 Sinjai 9 3 1 1 4
 Data Kematian Ibu Tahun 2022
Penyebab Kematian
Jumlah
No Kab/Kota
Kematian
Perdara Hipertensi/ Abor Gangguan Gangguan Jant Lain Belum
Infeksi
han eklamsi tus Darah Metabolik ung nya tahu

8 Bone 6 2 2 2
9 Maros 11 2 1 7 1
10 Pangkep 8 1 1 1 3
11 Barru 2 1 1
12 Soppeng 2 1 1
13 Wajo 2 1 1
14 Sidrap 3 1 1 1
 Data Kematian Ibu Tahun 2022
Penyebab Kematian
Jumlah Gangg
No Kab/Kota Gang
Kematian Perdara Abort uan Jantu Lain Belum
Eklampsi Infeksi guan
han us Metab ng nya tahu
Darah
olik
15 Pinrang 5 2 1 2
16 Enrekang 3 1 2
17 Luwu 9 4 5
18 Tana 1 1
Toraja
19 Luwu 6 2 1 2 1
Utara
20 Luwu 7 1 1 1 3 1
Timur
21 Toraja 2 1 1
Utara
 Data Kematian Ibu Tahun 2022
Penyebab Kematian

Jumlah
No Kab/Kota
Kematian Gang
Gangguan Jantu Lainn Belum
Perdarahan Eklampsi Infeksi Abortus guan
Metabolik ng ya tahu
Darah

22 Kota 18 4 6 2 1 4 1
Makassar

23 Kota Pare 5 1 2 1 1
Pare

24 Kota Palopo 7 2 4 1

Total 159 32 49 4   2   9 50 11
 10 Kabupaten/ Kota dengan pelaporan
Kematian Maternal terbanyak di faskes
Tahun 2022

32

RS Pemerintah 93
RS Swasta 19

11
10
9 8 8
7
6 6
5 5
1 1 3
0 0 0 0 0 0

Makassar Sinjai Jeneponto Bulukumba Bantaeng Pare pare Maros Palopo Luwu Timur Pangkep

Sumber Data MPDN 2022

 Sumber Data Analisis Tahun 2022
Kematian maternal

No Jumlah total Jumlah kasus Persentase kasus

Provinsi Jumlah Sasaran
Ibu Hamil 2022
kasus kematian kematian maternal kematian maternal
maternal 2022 2022 yang sudah 2022 yang sudah
dikaji dikaji

1 Bulukumba 6871 9 1 11,11

2 Gowa 14082 14 6 42,85

3 Sinjai 4292 9 6 66,67

4 Bone 12096 6 2 33,33

5 Maros 6755 11 6 54,56

 Sumber Data Analisis Tahun 2022
Kematian Maternal

No
Kabupaten Jumlah Jumlah total kasus Jumlah kasus kematian Persentase kasus
Sasaran Ibu kematian maternal kematian maternal
maternal 2022 yang
Hamil 2022 2022 2022 yang sudah
sudah dikaji
dikaji

6 Pangkep 6025 8 6 75

7 Pinrang 6811 5 2 40

8 Luwu Utara 6100 6 4 66,67

9 Luwu timur 6514 7 6 85,71

 Distribusi Kematian Ibu yang sudah dikaji
Berdasarkan Usia , Status Gravida dan Periode Kematian Tahun 2022

Kematian Ibu berdasarkan Kematian Ibu berdasarkan Kematian Ibu berdasarkan

Usia Ibu Saat Kematian Status Gravida Periode Kematian
H
a H
H mi
a l a
mi Pe m
l≥ rta il
Usia Usia 15 -18 th Usia 4 m
35 - 44 5% 19 - 21
26
a
th 24 th % 33 %
36% 3% % Nifas
44%

Usia
25 - H
34 a
th mi H B
56% l a er
ke mi sa
l
-3
ke li
28 n
% -2
18 31
% %

Sumber Data Gform Provinsi 2022

 Distribusi Kematian Ibu yang sudah dikaji
Berdasarkan Saat Hamil, Melahirkan dan Nifas Tahun 2022

Kematian Ibu Saat Hamil Kematian Saat Melahirkan Kematian Saat Nifas

Tr
im
Tr es-
im ter
es- I Nifas 8-28 hari
ter 20 13%
% Kala I
III Kala IV 17%
50 33%
% Nifas 3 - 7 hari
13%

Nifas 1-2 hari

Tr 75%
im Kala III
es- 50%
ter
II
30
%

Sumber Data Gform Provinsi 2022

Kematian Ibu Berdasarkan Cara Persalinan, Penolong Persalinan, dan Tempat Kematian
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2022

Kematian Ibu berdasarkan Kematian Ibu berdasarkan Kematian Ibu berdasarkan

Cara Persalinan Penolong Persalinan Tempat Kematian

Dukun
4% Rumah
Bidan 3%
SC 22%
38% Puskesmas
3%

RS Pemerintah
Pe dr OBGIN 94%
rv 65%
ag
in
a
m
N D
or ok
m ter
al 9%
62
%

Sumber Data Gform Provinsi 2022

Kematian Ibu Berdasar Usia Komplikasi Kehamilan dan Persalinan
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2022

Kematian Ibu Berdasarkan Kematian Ibu Berdasarkan

Komplikasi Kehamilan Komplikasi Persalinan

L
ai
n
la
Lain Lain Eklampsia in
In- 25% 25% 26
fek %
si
4%

perdarahan
Jan 48%
tu
ng
3%
Hipertensi Ga
Ga Ga 21% ng
ng- ng- gu In-
gua gua an fek Eklampsia
n n Da si 13%
Da Me rah 7%
rah tab Perdarahan 3%
4% oli 8%
k
13
%

Sumber Data Gform Provinsi 2022

Kematian Ibu Berdasar Jumlah Hari Perawatan dan Kepemilikan Buku KIA
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2022

Kematian Ibu Berdasarkan Kematian Ibu Berdasarkan

Jumlah Hari Perawatan Kepemilikan Buku KIA

≥ 8 hari
11% Tidak Memiliki Buku
KIA
3%

2-7 hari
25%

≤ 24 jam Memiliki Buku KIA

64% 97%

Sumber Data Gform Provinsi 2022

Analisis Hasil Pengkajian
Kematian Perinatal
Tahun 2022
Tren Kematian Neonatal di Provinsi Sulawesi Selatan
Tahun 2019 - 2022

JUMLAH KEMATIAN NEONATAL

832

714
681
623

2019 2020 2021 2022

 10 Kab/Kota dengan pelaporan kematian perinatal
(lahir mati+ neo dini+ neo lanjut)terbanyak di Faskes
No Nama Jumlah Kematian Total
Kab/Kota
RS RS Swasta Puskesmas FKTP Bidan Praktik
Pemerintah Swasta Mandiri

1 Makassar           0

2 Sinjai 60 0 5 3 0 68

3 Sidrap 62 1 4 0 0 67

4 Bone 59   10   1 70

5 Gowa 57 10       67

6 Pare Pare 34 1 0 0 0 35
7
Pangkep 54   2     56
8
Jeneponto 56   3   1 60
9
Bulukumba 51   2     53
10
Soppeng 39 0 4 0 0 43

Sumber data : MPDN

Data Kematian Perinatal Tahun 2022

Total 1450

Sumber Data MPDN 2022

Kematian Perinatal Berdasarkan Penyebab
Tahun 2022
BB
LR
/
Pre
ma
tur
Belum Tahu 28
23% %

Lainnya Asfiksia
26% 15%

Kelainan bawaan Infeksi

4% 4%

Sumber Data MPDN 2022

Kematian Perinatal Berdasarkan Tempat Meninggal
Tahun 2022
Ru
ma
h
Sak Lainnya Belum Tahu
it 1% 3%
Sw
asta Puskesmas
17% 3%

R
u
m
a
h
S
a
ki
t
P
e
m
er
in
ta
h
76
%

Sumber Data MPDN 2022

 Kematian Neonatus yang telah dikaji berdasarkan
Usia Kehamilan, Frekuensi ANC dan Gravida

GRAFIK FREKUENSI ANC USIA KEHAMILAN GRAFIK GRAFIDA

> 6 KALI
11% < 28
MINGG
1-2 U GRAVI
KALI 18% GRAVI DA >
21% DA IV
> 40 MINGGU 29-31 (IV) 16%
5-6 11%
KALI MINGG 8%
21% U
7% GRAVIDA (I)
32%

37-41 GRAVIDA (III)

MINGGU 32-36 20%
43% MINGGU
21%
GRAVIDA (II)
3-4 KALI 24%
46%

Sumber Data Gform Kemenkes 2022

 Kematian Neonatus yang telah dikaji berdasarkan
Tempat meninggal dan penolong persalinan

KEMATIAN NEONATUS PENOLONG PERSALINAN

BERDASARKAN TEMPAT
MENINGGAL
KELUARGA
4%
DALAM PERJALANAN
11%
RUMAH
4%
DOKTER SPESIALIS
29%

BIDAN
68%
RUMAH SAKIT
85%

Sumber Data Gform Kemenkes 2022

Kematian Neonatus yang telah dikaji berdasarkan
Penyebab Kematian
ASFIKSIA TRAUMA
4% 7%
KONDISI NEONATUS SPESIFIK
4%

INFEKSI
14%

NEONATAL DEATH
7% RESPIRATORY AND
CARDIOVASCULAR
DISORDIR
46%
APNEU
4%

BBLR DAN PREMA-

TURITAS
14%

Sumber Data Gform Kemenkes 2022 32

Masalah yang muncul saat bayi dilahirkan

HIPOTERMI
3% INFEKSI
3%
SIANOSIS
3%

TIDAK DIKETAHUI
21%

ASFIKSIA
59%

APNEU
3% BBLR
7%

Sumber Data Gform Kemenkes 2022 33

Jumlah kasus rujukan terencana dan
yang tidak terencana

TIDAK DIKETAHUI
7%

RUJUKAN TERENCANA
43%
TIDAK DIRUJUK
21%

RUJUKAN TIDAK
TERENCANA
29%

Sumber Data Gform Kemenkes 2022

Karateristik kematian neonatus yang telah dikaji

4 % kematian neonatus terjadi pada 3 hari pertama kehidupan

56 % kematian neonatus memiliki berat lahir cukup

44 % merupakan BBLR

12% kematian BBLR, lahir pada usia kehamilan aterm

28% lahir prematur (Usia kehamilan 36 minggu)

Sumber Data Gform Kemenkes 2022

 Karateristik kematian neonatus yang telah dikaji

Proporsi Kematian Neonatus Kematian Neonatus Kematian Neonatus menu-

Menurut Lama Hidup Menurut Berat Lahir Yang rut usia kemahamilan yang
Telah Dikaji telah dikaji

8-19 20 -
HARI 0-3 < 28
20% HARI mg
40% 21
<2000 GR %
27%
>2500 GR
58%

4-7
HARI
40%
2000 - > 28 mg
<2500 GR 79%
15%

Sumber Data Gform Kemenkes 2022

 Kasus Kematian Perinatal yang dikaji
RSUD
X
22 5203 0117 /29th/G2P1A0
hamil 32-34 minggu, 01/11/2022 Bayi lahir
Spontan, spontan, BBL 1575 gr,
Kasus : DIC akibat sepsis Tunggal,usia gestasi 32-34
akibat pneumonia mgg, Apgar score 5/6,
ketuban jernih
Riw ANC : ya, 6 x
Pasca lahir :
Down score : 6 (respiratory
distress)
Syok, hipertermi,
perdarahan saluran cerna,
kejang,
Bayi meninggal karena DIC
akibat sepsis akibat
pneumonia
Selain itu terdapat asfiksia,
BBLR, hyperbilirubinemia,
perdarahan gastrointestinal
dan HMD
Kondisi atau
penyakit maternal Permasalahan yang ditemukan :
yang terkait :
Persalinan prematur • Data tidak cukup lengkap.
• Persalinan berisiko hanya
ditangani bidan
• Tatalaksana tidak adekuat
karena kurangnya sarana
• Terdapat perawatan sub-optimal,
tatalaksana yang sesuai standar
MUNGKIN dapat membuat
perbedaan outcome (bila standar
dipenuhi, ada KEMUNGKINAN
kematian dapat
dihindar/dicegahi)
 Kasus Kematian Perinatal yang dikaji
PKM RSUD X

Bayi Ny. 14/9/21 09.00 11.15 16. 55 WIB : nafas (-),

A/25th/G1P0A0 Bayi lahir Tiba dirumah sakit, Nadi (-), pupil dilatasi
hamil 28 minggu, spontan, 1050, bayi hipotermidan maksimal, Os
spontan, kontraksi ketuban jernih distress napas makin dinyatakan
prematur bayi merintih memberat, dilakukan MENINGGAL
Permasalahan yang ditemukan
HR ; pemesangan CPAP, DUNIA.
NILAI 0 1 2 155-170x/menit, rawat inkubator,
• Kontraksi prematuritas
RR : 68x/menit pemberian infus, dan
RR < 60x/i 60-80 x/i > 80 x/i • Ketidaksiapan fasyankes
Down score : 5 antobiotik
12.30 bayi apnu dalam memberikan
RETRAKSI Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat Rencana dirujuk
dilakukan VTP dengan pertolongan bagi bayi baru
ke RSUD X
neopuff 25/5, FiO2 100 lahir
SIANOSIS Tidak Hilang dengan Menetap denga Dilakukan
Ada O2 O2
pemberian persen
AIR ENTRY Ada Menurun Tidak terdengar
oksigen nasal
kanul krmudian
MERINTIH Tidak Terdengar Terdengar tanpa dirujuk tanpa
Ada dengan alat bantu
Stetoskop menggunakan Respiratory distress syndrome
inkubator akibat prematuritas
transport
 Komponen Modifiable Factors
Pasien/keluarga, Sistem/Manajemen Kesehatan, Penyedia Layanan
Faktor Pasien /keluarga
Hambatan sosial budaya/agama
Menolak pengobatan atau perawatan
Kendala geografis/kesulitan transportasi dan akses

Faktor Sistem/Manajemen Kesehatan

Kurangnya koordinasi/komunikasi dalam perawatan pasien
Sistem rujukan tidak berfungsi optimal
Dokter konsulen tidak ada/ terlambat merespon konsultasi

Penyedia layanan
Keterlambatan Memulai Pengobatan (Hambatan Ketersediaan fasilitas lab. Dan
hambatan ketersediaan alat medis
 Rekomendasi Tingkat Provinsi
Status
No Rekomendasi Pelaksana Sumber Anggaran Timeline
Rekomendasi Rekomenda
telah si Belum
terlaksana Terlaksana
1 Melakukan optimalisasi Dinas Kesehatan APBD/BOK Tahun 2023
dan penguatan SK TIM propinsi dan propinsi,
AMPSR di tingkat Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
propinsi maupun
kabupaten.

2 Optimalisasi pelaksanaan Dinas Kesehatan APBN/APBD /BOK Tahun 2023

Surat Edaran Gubernur Propinsi dan propinsi dan
Prov.Sulsel No.G.3397 Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Tgl 17 November 2022
tentang Akselerasi
Penurunan AKI dan AKB
 Rekomendasi Tingkat Provinsi berdasarkan hasil analisis kematian Maternal
No Level Rekomendasi Penyebab Kematian
rekomendasi
Perdarahan
1. Masyarakat • Sosialisasi dan Edukasi bumil dan keluarga tentang 
faktor risiko serta tanda bahaya PPH dan segera
mencari pertolongan ke FKTP atau FKRTL terdekat 
• Sosialiasasi kontrasepsi untuk menurunkan 4
Terlalu
2. FKTP  Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bidan baik di desa maupun bidan di FKTP tentang
skrining faktor risiko perdarahan agar tercapai ANC
berkualitas
 Sosialisasi dan pelatihan peran dokter umum
dalam skrining kehamilan risiko tinggi saat ANC
 Bimtek managemen aktif kala 3 dan penyimpanan
oksitosin yang tepat
 Pelatihan penanangan awal kegawatdaruratan
maternal terutama perdarahan postpartum
ec.retensio plasenta
 Memastikan ada pemeriksaan penunjang
laboratorium dalam menunjang diagnosis lebih
lanjut (darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, faktor
pembekuan/perdarahan)
Preeklamsia Komplikasi non obstetri
Sosialisasi dan Edukasi ibu hamil tentang pola 
hidup sehat untuk mencegah PE-E
Sosialisasi dan Edukasi ibu hamil dan keluarga
tentang PE-E sehingga bila ada tanda dan gejala
segera ke FKTP atau FKRTL terdekat
 Sosialisasi dan pelatihan peran dokter umum dan 
bidan dalam skrining PE-E saat ANC sesuai buku
KIA
 Ketersediaan obat aspirin dan calsium masih
sering tidak ada di FKTP
 Memastikan ada pemeriksaan penunjang
laboratorium dalam menunjang diagnosis lebih
lanjut (darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, urin
rutin)
 Pelatihan penanangan awal kegawatdaruratan
maternal terutama penanganan PE-E di FKTP
 Pengadaan obat-obat emergency termasuk
MgSO4 dan antidotumnya Ca-glukonas.
 Rekomendasi Tingkat Provinsi berdasarkan hasil analisis kematian Maternal
No Level Rekomendasi Penyebab Kematian
rekomendasi
Perdarahan
3. FKRTL  Memperbaiki respon time dalam skrining (saat pasien
baru MRS) dan penanganan segera (persiapan
sampai penanganan saat diputuskan tindakan
definitif) kasus-kasus perdarahan terutama pada jam
pergantian jaga. Koordinasi yang baik dengan
managemen RS dalam memperbaiki respon time.
 Perlunya SDM spesialis minimal 2 atau 3 org tiap
spesialis untuk memaksimalkan pelayanan serta
pengaturan jaga yang jelas termasuk pelimpahan
kewenangan saat DPJP tidak ada atau tidak bisa
dihubungi
4. Sistim kesehatan  Perlunya sistem alur rujukan yang jelas dan efektif
dalam merujuk pasien perdarahan
 Dukungan dan keterlibatan aktif dari managemen RS
dalam pengadaan reagen laboratorium dan obat-
obat untuk kasus emergency maternal
 Bimtek Pengisian form AMP-SR seperti OVP, RM dll
yang lengkap karena seringkali tidak lengkap
sehingga menyulitkan penentuan apakah kasus
kematian maternal termasuk bisa dicegah atau tidak
 Distribusi obat yang jelas sehingga tidak terjadi
kekosongan obat di FKTP
Preeklamsia Komplikasi
non obstetri
 Perlunya SDM spesialis minimal 2 atau 3 org tiap spesialis 
untuk memaksimalkan pelayanan serta pengaturan jaga
yang jelas termasuk pelimpahan kewenangan saat DPJP
tidak ada
 Perlunya pelatihan perawat ICU tentang penanganan dan
observasi pasien PE-E
 Perlunya ICU yang lengkap untuk penanganan PE-E yang
lebih komprehensif
 Perlunya SDM spesialis minimal 2 atau 3 org tiap spesialis
untuk memaksimalkan pelayanan serta pengaturan jaga
yang jelas termasuk pelimpahan kewenangan saat DPJP
tidak ada atau tidak bisa dihubungi
 Perlunya sistem alur rujukan yang jelas dan efektif dalam 
merujuk pasien PE-E
 Dukungan dan keterlibatan aktif dari managemen RS dalam
pengadaan reagen laboratorium dan obat-obat untuk kasus
emergency maternal
 Bimtek Pengisian form AMP-SR seperti OVP, RM dll yang
lengkap karena seringkali tidak lengkap sehingga
menyulitkan penentuan apakah kasus kematian maternal
termasuk bisa dicegah atau tidak
 Distribusi obat yang jelas sehingga tidak terjadi kekosongan
obat di FKTP
 Rekomendasi Tingkat Provinsi berdasarkan hasil analisis kematian Maternal

Level Rekomendasi Penyebab Kematian

rekomendasi

Perdarahan Preeklamsia Komplikasi non obstetri

Lintas sektor  Peran aktif tokoh agama dan tokoh masyarakat
dalam pencegahan pernikahan usia muda,
membudayakan generasi muda yang berwawasan
kreatif, keseteraan gender dan mengajak ibu
hamil aktif memeriksakan kehamilan sesuai jadwal
 Sosialisasi mekanisme dan Distribusi alat
kontrasepsi yang merata
 Bimtek untuk meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan bidan tentang metode kontrasepsi
jangka panjang (MKJP)
 Peran aktif tokoh agama dan tokoh masyarakat 
dalam pencegahan pernikahan usia muda,
membudayakan generasi muda yang berwawasan
kreatif, keseteraan gender dan mengajak ibu hamil
aktif memeriksakan kehamilan sesuai jadwal
 Peran aktif tokoh agama, tokoh masyarakat dan
tenaga kesehatan dalam pengambilan keputusan
merujuk agat tidak terjadi keterlambatan merujuk
kasus PE-E
Rekomendasi Tingkat Provinsi berdasarkan hasil analisis kematian Perinatal
No Level rekomendasi Rekomendasi Penyebab Kematian
BBLR
1 Masyarakat • Penyuluhan kepada masrakat tentang ANC,
masalah masalah pada ibu hamil yang perlu
diwaspadai setiap bulan di posyandu/puskesmas
2 FKTP • Membuat dan membagikan alur tatalaksana BBLR
( Stabilisasi )
• Pelatihan resusitasi neonatus pada semua bidan
dan perawat di puskesmas
3 FKRTL • Membuat dan membagikan alur tatalaksana BBLR
( Stabilisasi )
• Pelatihan resusitasi neonatus pada perawart bidan,
dokter umum, dan dokter spesialis
• Pelatihan penggunaan ventilator mekanik untuk
dokter spesialis
• Pelatihan perwatan metode kangguru
4 Sistim kesehatan • Penyediaan alat T-Piece resuscitator dan pulse
oxymetri pada semua FKTP dan FKTRL
• Pengadaan inkubator transport
Ket
Asfiksia Kelainan
bawaan
• Penyuluhan kepada masrakat
tentang ANC, masalah masalah
pada ibu hamil yang perlu
diwaspadai setiap bulan di
posyandu/puskesmas
• Membagikan alur tatalaksana
resusitasi neonatus versi IDAI
• Pelatihan resusitasi pada semua
bidan dan perawat di puskesmas
• Membagikan alur tatalaksana
resusitasi neonatus versi IDAI
• Pelatihan resusitasi neonatus pada
perawart bidan, dokter umum, dan
dokter spesialis
• Pelatihan penggunaan ventilator
mekanik untuk dokter spesialis
• Penyediaan alat T-Piece resuscitator
dan pulse oxymetri pada semua
FKTP dan FKTRL
PERMASALAHAN PELAKSANAAN AMP-SR

Belum semua kabupaten/ kota memiliki Tim AMP

Penguasaan terhadap pelaksaan AMP sesuai pedoman belum maksimal

Komitmen pelaksanaan AMP di Provinsi dan kabupten/ kota sesuai

pedoman masih perlu di tingkatkan

Perlu dukungan Kebijakan dan Regulasi agar semua Rumah Sakit

melaksanakan audit kematian