MORNING REPORT

U G D ( 0 7 . 0 6 . 2 2 )

Oleh: Pembimbing:
Aditya Eka Saputri d r. E d w i n H a r t a n t o , S p . J P
Identitas Pasien
• Nama : Tn. IH
• Tanggal Lahir : 24/ 08 / 1966  56tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Tukang Bangunan
• Tanggal masuk UGD : 07 Juni 2022
Anamnesis
• Keluhan utama : Nyeri Dada
• Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke UGD RS J. P. Wanane
pada hari selasa pukul 14.40 WIT dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri. Nyeri dada dirasa tiba-tiba sudah sejak pagi dan makin
memberat pada pukul 12.00 WIT. Sejak pukul 12.00 nyeri dirasa
seperti tertindih benda berat dan tidak memberat. Pasien mengaku
belum pernah mengalami sebelumnya. Keluhan dirasa berkurang
ketika beristirahat dengan posisi duduk. Selain itu, pasien mengaku
keluhan disertai pusing dan keringat dingin. Pasien juga mengaku
merasa seperti lemas. Demam (-), mual/muntah (-), BAK / BAB dalam
batas normal.
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), penyakit jantung (-),
Asma (-)
Riwayat pengobatan : -

Riwayat penyakit : -
keluarga
Riwayat kebiasaan : - Merokok (+) sejak usia 20 tahun  1-2 bungkus/ hari
- Minum alkohol (-)
- Pola makan tidak terkontrol

Riwayat alergi : (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum Tampak sakit sedang

Kesadaran kuantitatif E4, V5, M6 – Compos Mentis

TTV TD 150/90 mmHg, SB 36,4ºC, HR 76x/menit, RR 22x/menit, SpO2 98%

Kepala dan rambut : normocephalic, simetris kanan-kiri, deformitas (-)

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Wajah : simetris
CP. Kepala
Hidung dan sinus paranasal : simetris, deformitas (-), epistaksis (-), nyeri tekan
sinus (+)
Mulut, bibir, lidah : tampak pucat, sianosis (-), ulkus di tepi bibir (-)

P. Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP +2

 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Pengembangan dada simetris , retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus kedua sisi sama kuat, massa (-/-)
P. Paru
Perkusi : sonor (-/-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronky (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS IV linea midclavicular sinistra
P. Jantung Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV, linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS IV
midclavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 regular, gallop (-), murmur(-)
Inspeksi : Bentuk datar, massa (-), striae (-) lesi (-), scar (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar limpa tidak teraba
P. Abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
P. Flank Area Deformitas (-), nyeri ketok CVA (-)
Sianosis (-), edema (-), Sendi-sendi di ektremitas atas dan bawah tanpa baik, akral teraba
P. Ekstremitas
hangat, CRT ≤2 detik.
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium (kimia darah)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Trigliserida 136 mg/dL <200 mg/dL
Glukosa sewaktu 168 mg/dL < 110 mg/dL
Cholesterol 130 mg/dL < 200 mg/dL
LDL 68 mg/dL < 130 mg/dL
HDL 49 mg/dL 35-55 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang (Hematologi)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HGB 16,2 g/dL 12 – 16 d/dL
WBC 15,4 mm³ 5000 – 9000 mm³
RBC 5,50 mm³ 4,5 – 5,5 mm³
HCT 48,9 % 40 – 48 %
LYM 10,7 % 20 – 40 %
NEUT 77,7 % 50 – 70 %
MCV 88,9 fL 82 – 92 fL
MCH 29,5 pg 27 – 31 pg
MCHC 33,1 % 32 – 37 %
PLT 347.000 % 150.000 – 450.000 %
 Pemeriksaan
EKG
Irama Sinus
Frekuensi Reguler
75x/menit
Axis Normoaxis
Gel. P Normal
Interval PR 0,16 s
Com. QRS 0,08 s
Segmen ST ST Elevasi di lead
II, III, aVF, dan V5
Gel. T -
 Resume
Planning
Assesment Clue and clue Planning therapy Planning monitoring
diagnosis
Angina ec. Acute Anamnesis : pasien laki- - Non medicamentosa: - Monitoring TTV
Myocardial Infark laki dengan nyeri dada - Tirah baring
tiba-tiba sebelah kiri - O2 3-4 Lpm
seperti tertimpa benda
berat sejak ±3 jam SMRS. Medicamentosa:
Keluhan disertai pusing - IVFD NaCl 0,9% 20 Tpm
dan keringat dingin - Clopidogrel (CPG) 1x4 tab PO
- Aspilet 80 mg 1 x 2 tab PO
PF : - Atarfastatin 0-0-1
TTV : TD 150/90 mmHg - DVT 2,5 mg sc

PP:
EKG : ST Elevasi pada
lead II, III, aVF, dan V5

GDS : 168 mg/dL

TERIMA KASIH