STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
DIREKTORAT MUTU DAN
AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
TAHUN 2021
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN PUSKESMAS PMK
46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & SASARAN KINERJA PENINGKATAN MUTU
KINERJA UKM DAN
PUSKES 2
KESELAMAT
MAS AN PASIEN
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & SASARAN KINERJA PENINGKATAN MUTU
KINERJA UKM DAN
PUSKES KESELAMAT
MAS AN PASIEN

BAB 5
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS

PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP

MUTU TERMASUK
PENCEGAHAN &
RISIKO KESELAMATAN
PENGUKURAN INDIKATOR PENGENDALIAN
PASIEN
MUTU INFEKSI (PPI)

3
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB 5

5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

secara berkesinambungan

5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan

Peningkatan Mutu validasi
Puskesmas

5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

mutu mutu dicapai &
dipertahankan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam
atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u
paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe
ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal
ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan
tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
01 masing-masing. (R, D, W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
 5.1.1

CONTOH
SK TENTANG TIM MUTU
1 2
URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO

HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN

DITETAPKAN REGULASI
PENILAIAN
KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN
RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu.

Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan
indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk
tahun berikutnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 pengetahuan dan keterampilan
Terdapat kebijakan tentang
4 staf yang terlibat dalam
prioritas peningkatan mutu perncanaan dan perbaikan mutu
pelayanan, dan pencapaian sesuai dengan peran masing-
sasaran keselamatan masing. (D,W)
pasien, dan PPI. (R)

ELEMEN
PENILAIAN
2
Dilakukan pengumpulan dan 3
analisis capaian Indikator Mutu Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
dan Sasaran Keselamatan peningkatan mutu Puskesmas
Pasien. (D,W) berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

IND
IKA
TO
R
MU
TU
PRI
ORI
TAS INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
PU Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
SKE Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
SM seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
AS
PUSKESMAS (IM
PP)
Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area
INDIKATOR
prioritas Puskesmas MUTU SASARAN
untuk perbaikan mutu KESELAMATAN
sesuai prioritas
PASIEN
masalah di (SKP)
wilayah kerja Puskesmas
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
 INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)

BERDASARKAN REGULASI

INDIKATOR NON MANDATORI

(REGULASI)
INDIKATOR MUTU PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS

INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU
BERDASARKAN

TUJUAN
INDIKATOR UNTUK UPAYA
PERBAIKAN
 1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
6 INM 2.
3.
INDIKATOR KKT
INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
INDIKATOR 4. INDIKATOR IBUHAMIL
MANDATOR DI 5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
I PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI INDIKATOR INI ADALAH 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
INDIKATOR YANG (IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
INDIKATOR DISUSUN berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
BERDASARKAN perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah
NON PERMASALAHAN YANG kerja Puskesmas
MANDATOR ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING 2. Indikator mutu di masing-masing unit Puskesmas.
I PUSKESMAS Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan representasi
mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2) Indikator Mutu
masing-masing unit kerja/program yang capaiannya tidak
tercapai (atau berpeluang untuk ditingkatkan), dan 3 )
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai
untuk pelayanan tersebut
 INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN
MUTU LAYANAN 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
KESEHATAN/PRODUK 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
INDIKATOR LAYANAN KESEHATAN. (SKP)
UNTUK
DENGAN KATA LAIN
MEREPRESENTASI
INDIKATOR INI DIGUNAKAN
MUTU
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
INDIKATOR MUTU DITERIMA BERMUTU ATAU
BERDASARKAN TIDAK
TUJUAN
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
UNTUK MELAKUKAN INDIKATOR YANG 2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
UPAYA PERBAIKAN MENGGAMBARKAN UPAYA YANG banding
HARUS DILAKUKAN KARENA
3. Capaian yang tidak sesuai harapan
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI
pengguna
STANDAR 4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .

POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k eputusan,
perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina tor,
perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan definisi
operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me lihat
kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan,
membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.3
ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakukan pengumpulan 3
data Terdapat analisis data yang
hasil pengukuran indikator dilakukan melalui kaji
mutu menggunakan metode banding seperti yang
dan teknik statistik sesuai disebutkan dalam pokok
kebutuhan (D,W) pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
2 Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
 5.1.3
CONTOH
1 2

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
APLIKASI ATAUPUN MANUAL WAKTU
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
4. Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

POKOK PIKIRAN:
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah
kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan,
terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat m
enggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil
uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
• Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data
selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan
benar-benar menghasilkan perbaikan.
• Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan
dan analisis data secara berkesinambungkan.
• Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, pe
rbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bent
uk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang
lain.
• Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokume
ntasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.4
ELEMEN
PENILAIAN

1
Terdapat bukti Puskesmas 3
telah membuat rencana Keberhasilan-keberhasilan
perbaikan mutu dan telah didokumentasikan,
keselamatan pasien dan dikomunikasikan serta
telah diuji cobakan disosialisasikan dan
berdasarkan hasil capaian dijadikan laporan PMP.
indikator mutu. (D,W) (D,W)
2
Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
perbaikan. (D.W)
 5.1.4

1 PUSKESMAS MENYUSUN DAN MELAKSANAKAN PDCA CONTOH

2 3

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN EVALUASI BUKTI KOMUNIKASI DAN SOSIALISASI

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
Puskesmas terhadap pengguna layanan,
berbagai upaya Puskesmas
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
terhadap pengguna layanan,
diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
keluarga, masyarakat, petugas, dan
penatalaksanaannya
lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang kan risiko
yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r isiko, &
untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
 5.2.1

BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN
2 ANALISIS
RISIKO DAN
POTENSI
RISIKO
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.

POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi
risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis,
penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih
setiap tahun
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
1 4 melakukan dan menindak
Program manajemen risiko lanjuti failure mode effect
disusun berdasar analisis analysis (analisis efek modus
kejadian yang sudah terjadi dan kegagalan) setahun sekali pada
hasil identifikasi proses berisiko proses berisiko tinggi yang
tinggi dan menjadi bagian diprioritaskan (D,W)
terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W
ELEMEN
PENILAIAN
2
3
Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan Dilakukan pelaporan hasil program
mitigasi risiko dan pemantauan manajemen risiko, dan rencana tindak
pelaksanaan tata laksana terkait lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
kesehatan dan keselamatan kerja, W)
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
 5.2.2

1
2 3

ANALISIS & MITIGASI, REDUKSI

IDENTIFIKASI & PEMANTAUAN
KEJADIAN 
PROGRAM MR  RUK
PUSKESMAS 4
4

BUKTI
FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN
TL
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.3 SASARAN KESELAMATAN

PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI
PASIEN

5.3.4
5.3.3 TEPAT PASIEN,
KEAMANAN TEPAT PROSEDUR,
OBAT TEPAT POSISI
5.3.2 5.3.5
KOMUNIKASI PASIEN
EFEKTIF JATUH
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

1. Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian
petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye babkan terjadinya
salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu,
misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua n jiwa, datang
tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap
tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng gunakan nomor
kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan
melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit,
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus
seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
 5.3.1

BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM KE

PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur

Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi k

husus
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses
asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemb erian
perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5)
pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat
telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah
terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p emindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan tehnik
SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera
dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p enanggung jawab pasien
sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.2
ELEMEN
PENILAIAN

1
Pemberian perintah secara 3
verbal ditulis lengkap dan Proses komunikasi serah terima
dibaca ulang oleh penerima pasien yang memuat hal-hal kritial
perintah serta dikonfirmasi dilakukan secara konsisten sesuai
oleh pemberi perintah. (D,W) dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
2
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
 5.3.2
CONTOH

JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien.
Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada
pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering
menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan,
antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi,
obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga n nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat
mirip (look alike sound alike)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.3
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
01 kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
 5.3.3
CONTOH

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah
prosedur,
salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua
tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan
implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes mas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika
melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.4
ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakukan penandaan 3
operasi/ Dilakukan time-out sebelum
secara sisi
konsisten oleh operasi/ tindakan medis, untuk
pemberi tindakan
pelayanan yang memastikan semua pertanyaan
medis
akan melakukan tindakan sudah terjawab atau meluruskan
sesuai kebijakan dan kerancuan. (D, W)
prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
 5.3.4
CONTOH

BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan,
konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang
akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain
lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, O, W).
 5.3.5
CONTOH

BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan

insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya
keselamatan

Pelaporan Budaya mutu dan

IKP budaya keselamatan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien

POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel
(KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan
Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi
terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
01 terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
CONTOH
5.4.1 EP 1 dan 2

Investigasi &
Analisis

Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

Formulir RCA
Pelaporan IKP
Internal

Investigasi

Sederhana
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan
upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
 5.4.2 EP 1
CONTOH
Pelaporan Perilaku yang Tidak
Mendukung Budaya
Keselamatan

SK tentang Standar Perilaku

Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien

Form Pelaporan
Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tidak
Perilaku Yang Tidak
Sesuai
Sesuai
SK tentang Standar Perilaku SOP tentang
yang Mendukung Budaya Pelaporan jika
Keselamatan, Perilaku yang Mengalami Perlakuan
Tidak Boleh Yang Tidak Sesuai

Bukti penyusunan Standar

Perilaku
 5.4.2 EP 2
CONTOH
 Cara pelaporan insiden
 Budaya-perilaku keselamatan pasien

Perilaku yang semestinya dilakukan:

Kerangka Acuan Kegiatan
Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan (1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai
Pasien pasien dan rekan kerja, (2) Kerjasama
dengan rekan kerja, (3) Menghargai dan
Bukti pelaksanaan Diklat
menghormati hak-hak pasien, (4)
atau Workshop Mutu dan Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik
Keselamatan Pasien secara musyawarah, (5) Melayani pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama,
keyakinan, (6) Berkerja secara professional
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan sesuai dengan standard dan kode etik
profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien, (8)
Sikap dan perilaku yang mematuhi
Kerangka Acuan Kegiatan peraturan perundangan dan tata tertib, (9)
tentang Pendidikan dan Melaporkan jika melakukan tindakan yang
berakibat terjadinya insiden keselamatan,
Pelatihan atau Workshop Mutu (10) Melaporkan jika menjumpai kejadian
dan Keselamatan Pasien atau kondisi yang berisiko terjadi insiden
keselamatan, (11) Lengkap mengisi rekam
medis (untuk PPA = Profesional Pemberi
Asuhan).
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

1. Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles
infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas,
besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah jenis pelayanan
pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya
kegiatan-kegiatan yang direncanakan
SUMBER RUJUKAN
UTAMA 2
1
 FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP
a
HAIs
PENERAPAN PPI SESUAI
STANDAR DI FKTP : DITUANGKAN UNTUK MENCEGAH,

• DALAM GEDUNG DALAM RENCANA

DAN
MENGENDALIKAN
b INFEKSI YG BERSUMBER
KERJA TAHUNAN PPI KEJADIAN INFEKSI DARI MASYARAKAT
• LUAR GEDUNG
FKTP
c
KETERANGAN: RESISTENSI ANTIMIKROBA
PENERAPAN PPI DI FKTP PI
DITUANGKAN DALAM
RENCANA KERJA TAHUNAN SURVEILANS
FKTP (P1), DILAKSANAKAN
(P2), MONITORING DAN P2
PENILAIAN (P3).
AUDIT ICRA
DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB

P3
SETIAP FKTP:
• Membuat regulasinya : SK tim, struktur
organisasi, dll
MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada
Pedoman Internal dan Renstra FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap pelayanan INDIKATOR KINERJA PPI
nya sesuai dengan Juknis PPI
Insiden rate (Kamus Indikator)
 GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR
AKREDITASI 5.5 ( PPI)
RENCANA LIMA TAHUNAN
ANALISIS SITUASI PERHATIKAN
SD
 SDM
 SARPRAS
 PERALATAN
 KEFARMASIAN
RUK RPK  LAB

LIBATKAN LP, LS, MASY

DALAM PENYUSUNAN
RUK, RPK
PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG TERINTEGRASI
DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS

LAKUKAN
KOMUNIKASI &
KOORDINASI DALAM
PELAKSANAAN
DENGAN LP, LS,
MASYARAKAT,
SASARAN
PELAYANAN
 STRUKTUR DAN TIM PPI
PUSKESMAS

*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D,
O)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan. (D, W)
 MANAJEMEN DAN SUMBER
DAYA PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA
2. ANALISIS
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT TERHADAP
2. ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER CAPAIAN
PUSKESMAS INDIKATOR PPI
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN
DAN TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN P3
KEBIAJAKAN DAN PPI

PENGORGANISASIAN P2
(STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P1 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH
TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP
BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
 INDIKATOR PPI DI
INDIKATOR :
TOLOK U KU R YANG DIGUNAKAN UNTUK
FKTP
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PRO GR AM
PPI FKTP
KEPENTINGAN TRANSPARANSI
T UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN DAPAT PUBLIK
MENINGKATKAN KELUARAN
U PELAYANAN KESEHATAN;
I INFEKSI SALURAN INFEKSI DAERAH
N PLEBITIS OPERASI (IDO)
J KEMIH (ISK)
D M
I U E
K P M
A P KEJADIAN IKUTAN PASCA B
T I IMUNISASI (KIPI) E ABSES GIGI
O R
A I
R K
A
N
N
INDIKATOR TARGET CAPAIAN U GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH
1. M
P
2. A
N
B
A
L
I
K

K
E
P
A
D
A

F
A
S
Y
A
N
K
E
S
DOKUMEN 1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI
PUSKESMASDI
2. BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
3. DOKUMEN BUKTI
MONEV DAN RTL
PROGRAM PPI
 CONTOH Matriks
BIAY SUMBER
NO KEGIATAN
Perencanaan
VOLUME WAKTU PIC
A BIAYA
(Rp)
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret dr.Anita 10.000.000 JKN/Kapitas
2021 i
2 Sosialisasi PPI 2 kali Juni – Juli Bidan 500.000 BOK
kepada petugas pertemuan 2021 Yunita
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan.
• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;
 PELAPORANNYA
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah kegiatan
yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang
didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
• Contoh :
 Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI
Puskesmas
 Laporan surveilance dibuat setiapbulan.
 Pelaporah penerapan Program PPI kepada kepala Puskesmas
 EVALUASI KEBERHASILAN
BERDASARKAN
N KEGIATAN
RENCANA TAHUNAN
VOLUME WAKTU PIC

Capaian kegiatan sesuai

B(IRApY)A SUBIMAYBAER

A. Sumber Daya Manusia

rencana?
Pelatihan 2 Ma dr 10.0 JKN/
Dasar PPI orang ret .A 00.0 Kapi
20 ni 00 tasi

Sosialisasi 2 kali
21
Jun
ta
Bi 500. BOK A. SDM :
PPI kepada perte i– d 000
petugas muan Juli
20
a
n
B. Sarana Prasarana:
21 Y
u
ni
C. Alkes
ta
dst
B. S arana dan Prasarana
D. Penerapan
dst
C. Alat Kesehatan
E. Monev
dst
D. Pe laksanan/penerapan PPI

dst
E. Monitoring dan Evaluasi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap
pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui
dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan
pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi
daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin
terjadi akibat pelayanan kesehatan.
• Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran
konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi
paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko
untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA).
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D,W)
 ICRA
Infection Control Risk Assessment

ICRA PROGRAM
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin yang
berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg perencanaan
fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.

ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangkin

g
Resik risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 o

ICRA HAIs

1 Plebitis v v v 20 I

2 ISK v v v 18 II

5
 PROGRESS /
ANALISIS
EVALUASI
STRATEGI

TUJUAN KHUSUS

TUJUAN UMUM

PRIORITAS

SKOR
PLAN OF
ACTION

POTENSIAL
RISIKO/
MASALAH

JNS KELOMPOK
RISIKO

NO
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga
pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan
masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles
untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang
konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit kepatuhan Kebersihan
tangan , audit bundles HAis dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab
agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan
huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
 KEWASPADAAN
STANDAR
Pengendalian
Kebersihan Lingkungan
tangan

Alat Pelindung Diri Pengendalian

Limbah

Penyuntikan yang Manajemen

aman Linen

Kebersihan
Penempatan
pernafasan/etika
batuk pasien

Pengelolaan
Kesehatan
alkes
petugas
 a. SK tentang penerapan kewaspadaan standar
REGULASI PPI di b. KAK Program PPI
Puskesmas c. SOP kebersihan tangan
d. SOP penggunaan APD
e. SOP penyuntikan yang aman
f. SOP penggunaan peralatan perawatan pasien
g. S0P Pengendalian kesehatan lingkungan
h. SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum,
darah dan komponen darah
i. SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
j. SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
k. SOP penempatan pasien
l. SOP hygiene respirasi/etika batuk
m. SOP Tertusuk Jarum

NOTE
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan pedoman PPI lainnya yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
di lakukan di Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

4. Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi
ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan
Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan
perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan 5 (lima)
kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai;
dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.4
ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakukan edukasi 3
kebersihan tangan pada Dilakukan evaluasi dan tindak
tenaga medis, tenaga lanjut terhadap pelaksanaan
kesehatan, seluruh karyawan kebersihan tangan. (D, W)
Puskesmas, pasien dan
keluarga pasien. (D,W)

2
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau jika tidak ada sarana cuci
tangan, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol
 1. SOP Kebersihan Tangan
2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi
DOKUMEN
kebersihan tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan

SARANA DAN
PRASARNA
 Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen

Elements penilaian Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh pasien √

Setelah menyentuh pasien √

Sebelum tindakan aseptik √

Setelah kontak cairan tubuh pasien √

Setelah meninggalkan lingkungan pasien √

Total 4 1

Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai standar
NA = tidak bisa diukur (tidak
berlaku)
INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5. Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan
transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak,
droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian
khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan
memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
1. Bukti Identifikasi penyakit
infeksi terutama saat
penerimaan pasien di
Puskesmas
2. Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi Infeksi
CONTOH
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan
wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang
diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan prosedur
yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.6

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di

Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta 02
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)
  E ti o l o g i a g e n t
 P r o fi l a k s i s  M o d u s penularan
 Isolasi  Cara penularan
 Peringatan publik  S u m b er kontaminasi
 Tindakan higiene  Populasi berisiko
 Sumber paparan

G a m b a r 38. S k e m a penetapan diagnosis K L B

DOKUMEN
1. Dokumen Identifikasi kejadian
outbreak infeksi di Puskesmas atau
di wilayah kerja Puskesmas
2. Bukti penetalaksanaan kejadian
outbreak infeksi
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari
penanggulangan kejadian
outbreak infeksi
“

8
9