MEDICATION ERROR

Dr. apt. Samuel Budi Harsono, S.Farm., M.Si.

Divisi Farmakologi dan Farmasi Klinik
 ANCAMAN GLOBAL RESISTENSI

▪ Perkiraan kematian akibat AMR saat ini sebesar 700.000/ thn

▪ Tahun 2050-→ ada 10 juta kematian/tahun karena AMR DAMPAK RESISTENSI ANTIMIKROBA
▪ Angka kematian lebih tinggi dibandingkan dengan akibat kanker*
 Mengancam upaya pencegahan dan pengobatan efektif untuk
Deaths attributable to AMR every year berbagai infeksi yang terus meningkat, yang disebabkan oleh bakteri,
Compared to other major couses of death parasit, virus dan jamur

▪ Secara global 480,000 orang mengalami MDR TB/tahun

▪ Mempersulit pemberantasan infeksi HIV dan malaria

 Mutu pelayanan kesehatan menurun, karena lama perawatan

memanjang, resiko kematian tinggi
 Mengancam upaya pengobatan modern (seperti operasi open heart,
transplantasi organ)
 Meningkatkan beban ekonomi, karena perpanjangan lama rawat inap,
penggunaan antimikroba yang lebih mahal dan lebih lama

ANCAMAN KESELAMATAN PASIEN

PERUBAHAN PARADIGMA KESELAMATAN PASIEN
 PATIENT SAFETY
Permenkes RI No. 11 tahun 2017
Keselamatan pasien adalah suatu system yang
membuat asuhan pasien lebih aman

meliputi

 Assesmen risiko
 Identifikasi dan pengelolaan risiko pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera
ATURAN YANG BERKAITAN TERHADAP APOTEK

- Permenkes Nomor 9/2017 tentang

apotek
SARANA - Pemenkes Nomor 26/2018 tentang
pelayanan perizinan terintegrasi
secara elektronik bidang kesehatan

- Permenkes Nomor 74/2016 tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek
- Pemenkes Nomor 31/2016 tentang SDM
perubahan terhadap Permenkes
Nomor 889/2011 tentang izin praktik
dan izin kerja tenaga kefarmasian
APOTEKER DALAM PELAYANAN KESEHATAN
• Apoteker adalah tenaga kesehatan yang
yang ahli dibidang kefarmasian

• Apoteker berkolaborasi dengan pasien,

dokter dan tenaga kesehatan lainnya

• Apoteker mengoptimalkan manajemen

pengobatan dalam rangka meningkatkan
outcome kesehatan yang positif

• Apoteker adalah anggota tim kesehatan

yang bertanggung jawab terhadap
outcome terapi obat
 PELAYANAN KEFARMASIAN

KRITERIA PELAYANAN
KEFARMASIAN:
PP No. 51/2009 tentang -Merupakan pelayanan
Pekerjaan Kefarmasian langsung
-Bertanggung jawab
kepada pasien Outcome
-Berkaitan dengan
sediaan farmasi
-Untuk mencapai hasil
yang pasti
-Bertujuan meningkatkan
mutu kehidupan pasien
CAKUPAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
PERMENKES NOMOR 73 TAHUN 2016

PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI PELAYANAN FARMASI KLINIK

Sumber daya manusia, sarana dan prasarana

Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian

 How medical errors rank as cause of mortality

Heart Accidents
616,067 123,706

Cancer Medical
562,875 Errors
~100,000
Stroke Alzheimer's
135,952 74,632

Lung Diabetes
127,924 71,382
www.cdc.gov/nchs/fastats. Accessed Jan 2022. Based on 2019 data.
DRUG TOPICS (survey di US)
• 21% Farmasis di Apotik tiap minggu
menemukan >10 potential errors
• 32% Farmasis di RS tiap minggu
menemukan 5-10 potential errors
• Hasil studi lain
– 29% prescription errors
– 51% prescription deficiencies
– 9% interaksi obat
– 12% kurang pemahaman pasien
 Some reasons errors occur

• verbal orders
• poor communications within healthcare team
• poor handwriting
• improper drug selection
• missing medication
• incorrect scheduling
• polypharmacy
• drug interactions
• availability of floor stock (no second check)
• look alike / sound alike drugs
• hectic work environment
• lack of computer decision support
 MEDICATION ERRORS
• MEDICATION ERRORS hampir tidak
pernah disebabkan oleh kesalahan
tunggal satu elemen, tetapi lebih dari
hasil kombinasi efek dari kesalahan laten
sistem & kesalahan aktiv individu
Analisa terjadinya ME

• Kalangan Medis
– Pendidikan profesional
– Kesalahan jarang terjadi
– Ancaman pengadilan untuk kesalahan
pengobatan
– Staf enggan membahas/ menyembuyikan
– Sistim kurang cepat berkembang

• Kalangan perusahaan lain

– Errors are normal, everyone errs everyday
– Sistim yang handal dikembangkan untuk
mengurangi Human Error
 PIHAK yg TERKAIT DALAM
MEDICATION SYSTEM
DOKTER Penulisan resep yang
tidak tepat
PERAWAT Miskomunikasi resep,
pengadministrasian yang
salah
ADMINISTRASI Miskomunikasi resep
atau medication order
FARMASIS Meracik obat yang keliru

PASIEN Memakai obat tidak

benar
 HARAPAN PERBAIKAN BAGI
DOKTER
• Dosis yang salah atau tidak tepat
• Obat yang salah untuk kondisi tertentu
• Kelemahan pemantauan efek samping
• Komunikasi dokter-pasien yang tidak baik
• Kelemahan pemantauan level obat
• Lama pengobatan yang tidak tepat
• Kelemahan pencatatan alergi obat
 HARAPAN PERBAIKAN BAGI
FARMASIS

• Pemberian obat yang salah

• Pemberian kekuatan obat yang salah
• Petunjuk yang salah
• Kesalahan intelektual
 Rantai Pelayanan Obat
• Setiap pemberian obat adalah langkah
akhir dari 10-15 langkah sebelumnya

• Setiap langkah mengandung peluang

kesalahan

• Kekuatan suatu rantai sama dengan

kekuatan mata rantai terlemah
 Kejelasan tulisan

Administrativ Kelengkapan resep

Errors/
Keaslian resep
Prescribing Errors

Kejelasan instruksi
Administrative Error
– Asal pasien
– Jenis kelamin
– Umur
– Berat
– Nama
– No registrasi
– Diagnosa
– Nama dokter, tanda tangan
– Jenis obat
 PHARMACEUTICAL ERRORS

Dosis

Bentuk sediaan
Kesesuaian
ketersediaan Cara pemberian

Stabilitas
 Pharmaceutical Error
• Apakah bentuk sediaan sesuai dengan yang
tersedia?
• Apakah ada bentuk sediaan yang lebih sesuai ?
• Apakah dosis obat sesuai dengan
ketersediaan ?
• Apakah harus disiapkan secara khusus ?
• Bila ada, harus dijamin stabilitasnya
• Tentukan jumlah obat dan kapan daluwarsa
• Apakah ada instruksi pemakaian yang harus
disampaikan?
 Alergi

Adverse drug
reaction
Drug - disease
CLINICAL Interactions
ERRORS Drug - drug

Lama terapi
Kesesuaian
Dosis

Cr pemberian

Jumlah obat

Dll
Hk 2003
 Clinical Error
• Alergi obat
• Kemungkinan pemakaian tidak benar
• Duplikasi dari obat (Polypharmacy)
• Additive effects
• Penjadwalan obat yang tidak benar
• Interaksi Obat-obat
• Interaksi Obat- penyakit
• Adverse Drug Reactions
DRUG RELATED DRUG THERAPY %
NEED PROBLEM
Appropriate Unnecessary drug 8%
indication therapy
Effectiveness Wrong drug 15%
Dosage too low 16%
Safety Adverse Drug Reaction 21%
Dosage too high 6%
Compliance Inappropriate 11%
compliance
Untreated condition Needs additional 23%
therapy
 Zero Defect :
1. Pembangunan sist.
pengendalian
2. Pelaksanaan in process
control
3. Pelaksanaan verifikasi
process
4. Dokumentasi
ZERO DEFECT
Zero 5. Tindak lanjut
Defect
6. Perbaikan
sist.berkesinambungan
- Training SDM
- Program SIM
- Fasilitas
- Beban Kerja, dsb.
• Paradigma baru

– Pengakuan adanya Human Error sistim

yang lebih handal
– Identifikasi error, dokumentasi potential
errors, medication errors, perbaiki sistim
– Analisa error: disebabkan sistem/SDM?
– Pelaku jangan dihukum. Apa, bagaimana bisa
salah, bagaimana mengkoreksinya, selesaikan
dng bijak
– Antisipasi kesalahan, kembangkan toolsnya
 Perubahan Paradigma
FROM TO

Just GIVE me a name Look for the ROOT OF

CAUSE
PENALIZE the reporter THANK the reporter

Add MORE CHECKS SIMPLIFY the system

It will pass YOU will carry the

burden
Fix as they happen Set REDUCTION
priorities
 MEDREC SDM
APT SISTEM
SIM

PERMENKES BUDAYA
89 ,1 Pintu

Zero Defect

Blame free,
FA/AK Nonpunitive
29 DEPO
UDD
Environment
Visite
MP SIM 28 APT P. Info Obat
1 MR/ Konseling, dll.
Psn
Sebagus apapun upaya ,

pencegahan medication error tetap

membutuhkan kewaspadaan internal
 RANTAI PELAYANAN OBAT
1.Pabrik
5.Penulisan
resep
Pemesanan
apotik 6.Penerimaan
resep
2.Penerimaan
3.Penyimpanan 7.Status & data
di gudang pasien
Distribusi 4.Penyimpanan
di R.Racik 8.Screening resep

MEDICATION ERROR 10.Penyiapan 9. Etiket

obat

11Pemanggilan pasien Keterangan

12.Penyerahan obat Screening resep :
COUNSELING OBAT 13Inform/Counseling •Administrasi
error
Pemahaman Ketaatan •Pharmaceutical
error
•Clinical error
HK 2002
Monitoring Outcome
PENCEGAHAN MEDICATION ERROR
1.PABRIK:
• inventarisasi obat-obat dengan nama mirip
& kemasan mirip beri warning.
• Ada tulisan yang tidak jelas di kemasan
untuk doses yang berbeda
2. PENERIMAAN OBAT:
– pencatatan no batch & ED dll
3. PENYIMPANAN di GUDANG:
– beri warning kemasan mirip.
4. PENYIMPANAN di RUANG RACIK
– Pisahkan obat-obat berbahaya ( mis. obat
diabetes)
– Beri tanda obat-obat yang mirip kemasannya

5. PENULISAN RESEP:
– kalau tidak jelas, lebih baik bertanya walau
dianggap bodoh daripada menebak-nebak.
– Pelihara komunikasi dengan dokter dan
perawat dengan baik
6. PENERIMAAN RESEP:
– Resep ditukar dengan nomor tunggu,

7. STATUS & DATA PASIEN

• Penamaan pasien
• Nama Ortu anak-anak/nama suami pasien
• Alamat lengkap: RT/RW, HP/no telpon dll
• Status pasien : menentukan penagihan
8. SCREENING RESEP
• Administration Error
• Pharmaceutical Error
• Clinical error
9.ETIKET
• Cek ulang penulisan di etiket, cek terhadap resep,
cek terhadap obat (segitiga emas)
10. PENYIAPAN OBAT
• Lama penyiapan menentukan terjadinya medication
error (waktu cepat kemungkinan medication
error makin besar)
• Tempat kerja
• Tata cara kerja , racikan dll
• Segitiga emas: Resep-etiket-obat

11.PEMANGGILAN PASIEN
• Panggil sesuai resep (2 nama)
• Cocokkan dengan nomor tunggu
12. PENYERAHAN OBAT
• Tukar dengan nomor tunggu
• Konfirmasi nama, alamat , kondisi pasien

13. INFORMASI/COUNSELING
• 3 Prime Questions
• Perbaiki komunikasi dengan pasien
• Dokumentasi counseling
 Alur PELAYANAN RESEP di Apotik

Depo R/ Pasien
R/
Resep
Farmasi no Nomor tunggu
Ada
masalah
R/ Skrining Resep
tidak ada masalah
DOKTER R/ Persetujuan pasien

Pencetakan etiket

Penyiapan obat +
pemasangan etiket

Pemeriksaan

Penyerahan Obat
Depo
Farmasi Informasi & Verifikasi Pasien
no
 QUALITY CONTROL RESEP
(Penanganan Koreksi Resep)

Pelayanan
Resep
PEMERIKSAAN PERTAMA PENYERAHAN OBAT KE
R/ OLEH APOTEKER ‘FRONT’ PASIEN
R/

PEMERIKSAAN KEDUA
OLEH APOTEKER ‘BACK’

BETUL R/ SALAH

R/ R/ Menyusul
ke alamat
Pasien
ARSIP DISKUSI ANTAR KONSULTASI KONFIRMASI
RESEP APOTEKER DOKTER PETUGAS

R/
KOREKSI RESEP
 SOUND ALIKE
jantung LANOXIN LOXONIN Analgesik,
antirheum
atik.
antiulcer LOSEC LASIX diuretika
antiemetik, CHLORPRO CHLORPROP Antidiabet
antivertigo MAZIN AMID
antipsikotik
antihistami DIPHENHYD DIMENHY Antiemeti
n RAMINE DRINAT k
antivertigo
HIGH-ALERT MEDICATIONS
OBAT ANTIDIABETES oral
- Banyak interaksi (warfarin, digoxin, obat
tiroid, beta blocker) hipoglikemi
- Bila tidak dilakukan perubahan doses bila
pasien diet, exercise  hipoglikemi
- Bila keliru diberikan pada pasien non diabet
hipoglikemi koma.
 KONSULTASI KE DOKTER
• Signa tidak lazim
• Tulisan tidak jelas
• Tidak ditulis kekuatan obat, signa, bentuk
sediaan
• Nama obat salah
• Doses
• Duplikasi
• Kombinasi obat tidak lazim dll
 HINDARI

Bila ada order /R .dokter yang dipertanyakan,

hindari cara pikir:

• Ini adalah yang diorder dokter

• Ini adalah kasus khusus
• Kata pasiennya sudah biasa seperti ini
• Kita biasa memberikan seperti ini