10

11

12

13 14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Perhatian :
*) Tanda * adalah parameter WAJIB DIISI Pengisian dengan

HURUF BESAR

Untuk kolom "Nama Instansi (Sekolah)" format pengisian : - Sekolah Negeri : SDN .. / SMPN . / SMAN . / SMKN . (c/: SDN MERUYA UTARA 08 PAGI , SMAN 85 ) - Sekolah Swasta : SD .. / SMP . / SMA . / SMK (c/: SMA TRIDHARMA BUDHIDAYA ) lengkap tanpa disingkat Untuk kolom "Tanggal Lahir" & "Masa Berlaku Identitas" format pengisian: - YYYYMMDD (Tahun 4 digit, Bulan 2 digit, Tanggal 2 digit), contoh 17 Agustus 1995 => 19950817 DATA NASABAH DAN ALAMAT RUMAH Nama* Jenis Kelamin* Kebangsaan* Tempat Lahir* Tanggal Lahir* No Identit as* Masa Berlaku Identitas* NPWP* Nama Ibu Kandung* Status Kawin* Agama* Pendidik an* Alamat* RT* RW* Kelurahan* Kecamatan*

CONTOH :
RADEN MOHAMAD SALEH PURBANINGSIH L: Laki-laki L: Laki-laki I: Indonesia I SAMPANG SEMARANG 19970408 19970729 0095402080437007 20140607 0095206690745003 20140607 0 CAHYAWATI 0 MAEMUNAH B:Lajang 2:Budha B:Lajang 4:Islam 1:SD JL. PULO MAS I NO 16 3:SMA/SMK JL.KARTIKA PINANG SH 21-22 003 013 014 016 KAYU PUTIH PONDOK PINANG PULO GADUNG KEB.LAMA

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

DATA PEKERJAAN Kota* Propinsi* Kode Pos* Status Tempat Tinggal No. Telp HP* No. Telp Rumah* Alamat Surat Tipe Alamat Pekerjaan/Bidang Usaha* Kode Profesi* Status Pekerjaan* Nama Instansi (sekolah)* Alamat Instansi (sekolah)* RT* RW* Kelurahan* Kecamatan*

JAKARTA TIMUR JAKARTA SELATAN

DKI JAKARTA DKI JAKARTA

0 0

T :BUKAN MILIK PRIBADI T :BUKAN MILIK PRIBADI

0 0218362524 1 :DIAMBIL SENDIRI 0858888888 0 1 :DIAMBIL SENDIRI

1 :ALAMAT RUMAH 1 :ALAMAT RUMAH

A:Pelajar/mhs A:Pelajar/mhs

01:Pelajar/mhs 01:Pelajar/mhs

4:Tdk kerja 4:Tdk kerja

SMAN 85 SMA INDONESIA

JL. PANGKALAN ASEM JL. PANGKALAN ASEM

001 002 001 002

KAMPUNG RAWA KAMPUNG RAWA

JOHAR BARU JOHAR BARU

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Kota* Propinsi* Kode Pos* No Telp * Nama Pihak Yang Suami/Istri Dapat Dihubungi Hubungan Alamat Kota Propinsi Telpon

Sumber Tujuan Penggunaan Penghasilan Dana* Dana* per Tahun*

DATA KEUANGAN Penghasilan Tambahan per Tahun* 5:Tidak ada 5:Tidak ada 5:Tidak ada 5:Tidak ada

JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT

DKI JAKARTA DKI JAKARTA

10510 0 10511 0212314567

NURCAHYA MAEMUNAH

A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT

JL. PULO MAS I NO 16 JL.KARTIKA PINANG SH 21-22

JAKARTA TIMUR JAKARTA SELATAN

DKI JAKARTA DKI JAKARTA

0218362524 2:Hibah 4:Biaya pendidikan 0 2:Hibah 4:Biaya pendidikan

59

60

DATA KEUANGAN Max Max Setoran/ Tarikan/ Bln* Bln* 1:< 5 Kali 1:< 5 Kali 1:< 5 Kali 1:< 5 Kali