PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBBUDAYAAN

SD NEGERI 79 LEBONG
Jln. Rio Cende Desa Semelako I kode pos 39263

SURAT KETERANGAN
Nomor : 18/SDM/70/LT/K/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 79 Lebong

Propinsi Bengkulu menerangkan bahwa :

Nama : LIQWIN FERARI

Tempat/Tgl. Lahir : Semelako, 07 Juni 2004
Nama Orang Tua : Hamisil
NISN : 0043298407
Sekolah Asal : SD Negeri 79 Lebong
Alamat : Jln. Rio Cende Ds. Semelako I Kec. Lebong
Tengah Kab. Lebong

Menerangkan bahwa nama yang tersebut diatas telah mengikuti Ujian Sekolah
dan Ujian Nasional dan telah Lulus Ujian Sekolah dan Ujian Nasional dan
benar pada saat nama tersebut diatas Lulus pada Tahun 2016 memang tidak
diterbitkan SKHUN untuk semua siswa dan hanya dikeluarkan IJAZAH
sebagai tanda kelulusan.

Demikian surat keterangan ini saya buat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya, terima kasih.

Lebong, 05 April 2022

Kepala Sekolah

AMAD MUSTAR ,S.Pd

NIP. 196712161993061001
DATA DIRI PESERTA

NIK *
Waktu Penerbitan E-KTP *
File Keterangan Disdukcapil(File keterangan diupload jika NIK Anda tidak terdaftar/undefined pada sistem ini) type
file : .jpg, .jpeg, .pdf

Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *     
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Golongan Darah *         
Agama *               

Alamat *
Kelurahan *
Kecamatan *
Kota/Kabupaten *
Provinsi (Domisili Sesuai KTP) *                                                                     

Jenis Pekerjaan
Status Kawin         
Tinggi *
Berat (kg) *
Suku *
 
Hp *
Email *

Prestasi

Bahasa Daerah

Bahasa Asing
Foto 4x6 *(Background Merah, Kemeja Putih) type file : .jpg, .jpeg

DATA PENDIDIKAN PESERTA

Pendidikan Sekolah Dasar (SD)
Nama SD *
Kota *
Provinsi *                                                                     
Tahun *
Nilai UN *
Pendidikan Sekolah Menengah Pertama (SMP)

Nama SMP *
Kota *
Provinsi *                                                                     
Tahun *
Nilai UN *
Pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA)

Nama SMA *
Pendidikan Umum *           
Jurusan *

Kota *
Provinsi *                                                                     
Tahun *
 
Nilai UN * bagi lulusan tahun 2020,2021,2022 diisi 0 (nol)
Nilai rata - rata * Untuk lulusan 2020 dan 2021 nilai rata - rata ijasah(akumulasi)
Lulusan tahun 2022 (yang masih kelas XII) nilai rapor rata-rata semester V kelas XII

DATA AYAH

Nama *
Tanggal Lahir *
Agama *                 
Nomor HP *
Kelompok Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Golongan / Pangkat
Jabatan
Nama Kantor

Alamat Kantor
Status *     
Keterangan Meninggal   
DATA IBU

Nama *
Tanggal Lahir *
Agama *                 
Nomor HP *
Kelompok Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Golongan / Pangkat
Jabatan
Nama Kantor

Alamat Kantor
Status *     
Keterangan Meninggal   

DATA WALI

Nama
Tanggal Lahir
Agama                 
Nomor HP
Kelompok Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Golongan / Pangkat
Jabatan
Nama Kantor

Alamat Kantor
Status     
Keterangan Meninggal   

DATA PENDAFTARAN

Polda *                                                                     
Polres *
Facebook
Twitter
Instagram

Sosial Media Lainnya

Daftar