DAFTAR USUL CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU RA/MADRASAH/GPAI DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2012

MAPEL NO KW
1

: PAI MADRASAH / UMUM MADRASAH / GPAI SEKOLAH UMUM (pilih salah satu ) NAMA
2 3

KD 1 2 3

Gelar Akademik
4

Kelahiran Tempat
5

L/P Bln
7

Tgl
6

Thn
8 9

Nama Gadis Ibu Kandung

10

dst Keterangan Pengisian Tgl/Bln/Thn kelahiran dengan angka, contoh : Tgl 11, Bln 05, Thn 1975 Penulisan NUPTK tidak dipisah2. contoh 1234567898700002 Status Kepegawaian : PNS Kemenag, PNS Pemda, Non-PNS Format ini di CD kan, kolektif per madrasah Format ini (Column dan Row) tidak boleh dirubah

NIP (utk PNS)

11

NUPTK
12

Pendidikan terakhir
13

TMT SK pertama
14

Gol / Pangkat
15

Status Mapel yang Kepegawaian disertifikasi

16 17

................................, ....../...../2012 Kepala Madrasah...............,

................................. NIP

Nama Satuan Pendidikan Pangkal (SATMINKAL)

18

Alamat SATMINKAL Jln, No

19

Desa/Kel Kec.
20 21

Kab.
22

Gaji Pokok (utk PNS)

23

TMT KNP Terakhir (utk PNS)

24

Tasikmalaya

................................, ....../...../2012 Kepala Madrasah...............,

.................................

TMT KGB tahun lulus Fak/Jur/U terakhir (utk ijazah niv S1 PNS) terakhir
25 26 27

No HP
28

Alamat email
29