8. LAIN-LAIN
10. DITERIMA TANGGAL, ... JANUARI 20... PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP/NBM c. Pangkat Golongan Ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi 3. ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a b. NIP/NBM c. Pangkat Golongan Ruang d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4. PENILAIAN NILAI UNSUR YANG DINILAI ANGKA a. Al-Islam b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa h. Aktifitas Keortoman/Pesryarikatan i. JUMLAH j. NILAI RATA-RATA 5. 91 76 76 76 76 76 76 547 78 1/7 7. SEBUTAN Amat Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik KETERANGAN 6.
RAHASIA
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, .........rikatan....................................
RAHASIA
RAHASIA