CATATAN PELANGGARAN LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN

(Pasal 212 UU No. 8 Tahun 1981)

No. Seri :

UNTUK KEADILAN : I. Pada Hari TanggalBulan.. Tahun 20Jam .WIB Petugas yang bertanda tangan dibawah ini berdasarkan wewenang Pasal 262 UULLAJ No. 22 Tahun 2009 jo Pasal 6 ayat (1) huruf b KUHAP dan Perda No. 7 Tahun 2005 II. Di atas jalan umum darike.di.telah memeriksa kendaraan serta pengemudi : Nama : . Pemilik : .. Umur : . Alamat : . Alamat : . Jenis Kendaraan : . Pekerjaan : . Nomor Kendaraan : . Nomor STUK : . III. Telah melakukan pelanggaran lalu lintas dan angkutan jalan dan atau melanggar ketentuan-keteantuan mengenai :
( ) Membuat, merakit atau memodifikasi kendaraan Bermotor yang menyebabkan perubahan tipe, kereta gendongan, dan kendaraan khusus yang dioperasikan didalam negeri tidak memenuhi kewajiban uji tipe. ( ) Tidak dilengkapi perlengkapan (Ban Cadangan, Segitiga Pengamanan, Dongkrak, Pembuka Roda, dan Peralatan P3K). ( ) Kendaraan Bermotor perlengkapan yang keselamatan berlalu lintas. dipasangi menggangu : Psl 277 jo Psl 50 (1) UULLAJ ( ) Tidak singgah di terminal yang ditetntukan. ( ) Tidak berhenti saat menaikan atau menurunkan penumpang. ( ) Tidak menutup pintu kendaraan. : Psl 278 jo Psl 57 (3) UULLAJ ( ) Angkutan barang tidak sesuai kelas jalan. ( ) Berhenti selain tempat yang ditentukan. Mengerem, menurunkan selain dihalte, melewati jalan selain trayek yang ditentukan. ( ) Mobil barang untuk mengangkut orang. ( ) Angkutan dengan tujuan tertentu menaikan/menurunkan penumpang lain dijalan atau menggunakan angkutan yang tidak sesuai. : Psl 286 (2) jo Psl 106 (3) Psl 43 (3) UULLAJ : Psl 287 (6) jo Psl 106 (4) h UULLAJ : Psl 287 (1) (2) UULLAJ jo Psl 106 (4) b,c ( ) Angkutan barang khusus tidak memenuhi persyaratan keselamatan, tanda barang, parkir, bongkar muat, waktu operasi dan rekomendasi dari instansi terkait. ( ) Angkutan barang yang tidak dilengkapi surat muatan dokumen perjalanan. ( ) Angkutan barang yang tidak mematuhi ketentuan tata cara pemuatan, daya angkut, dimensi. ( ) Tidak memiliki izin trayek. ( ) Tidak memiliki izin tidak dalam trayek. ( ) Tidak memiliki izin angkutan barang khusus alat berat. ( ) Menyimpang dari izin yang ditentukan. ( ) Tidak mengasuransikan kerugian penumpang. Pengirim barang atau pihak ketiga. ( ) Tidak mengasuransikan awak kendaraan dan penumpang. : Psl 276 jo Psl 36 UULLAJ

: Psl 300 jo Psl 124 (1) d UULLAJ : Psl 300 jo Psl 124 (1) e UULLAJ : Psl 301 jo Psl 125 UULLAJ

: Psl 279 jo Psl 5 UULLAJ

: Psl 302 jo Psl 126 UULLAJ

( ) Tidak memenuhi persyaratan teknis (Kaca Spion, Klakson, Lampu Utama, Lampu Rem, Lampu Petunjuk Arah, Alat Pantul cahaya, Alat Pengukur Kecepatan, Knalpot, Kedalaman Alur Ban, Lampu Mundur, Lampu Tanda Batas Dimensi Badan Kendaraan, Lampu Gandengan, Kaca Depan, Spakbor, Bumper, Penggandengan, Penempelan, atau Penghapus Kaca). ( ) Tidak memenui persyaratan laik jalan. ( ) Melanggar aturan penggandengan dan penempelan. ( ) Mengemudikan Kendaraan Bermotor dijalan melanggar aturan perintah atau larangan yang dinytakan dengan rambu lalu lintas atau marka jalan alat pemberi isyarat lalu lintas. ( ) Tidak dilengkapi surat keterangan uji berkala dan tanda lulus uji berkala. ( ) Pengemudi dan penumpang yang duduk disamping pengemudi tidak menggunakan sabuk keselamatan. ( ) Tidak menyalakan lampu utama pada malam hari. ( ) Tidak memasang segitiga pengaman, lampu isyarat peringatan tanda bahaya, atau isyarat lain pada berhenti atau parkir dalam keadaan darurat dijalan.

: Psl 285 (2) jo Psl 106 (3) jo Psl 48 (2) UULLAJ

: Psl 303 jo Psl 137 (4) a,b,c UULLAJ : Psl 304 jo Psl 153 (1) UULLAJ

: Psl 305 jo Psl 162 a,b, c, d, e, f UULLAJ

: Psl 306 jo Psl 168 (1) UULLAJ : Psl 307 jo Psl 159 (1) UULLAJ Perda No. 7 Tahun 2005 : Psl 308 jo Psl 173 (1) a UULLAJ : Psl 308 jo Psl 173 (1) b UULLAJ : Psl 308 jo Psl 173 (1) c UULLAJ : Psl 308 jo Psl 173 (1) UULLAJ : Psl 309 jo Psl 189 UULLAJ

: Psl 288 (3) jo Psl 106 (5) c UULLAJ : Psl 289 jo Psl 106 (6) UULLAJ

: Psl 293 (1) jo Psl 107 (1) UULLAJ : Psl 298 jo Psl 121 (1) UULLAJ

: Psl 313 jo Psl 237 UULLAJ

IV. Untuk ini terdakwa diperintahkan menghadapi siding di .Pada Hari Tanggal..Jam...WIB. V. Bukti Pelanggaran ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas di . Terdakwa Penyidik

_______________________ VI. Lembar ke Lembar ke 1 Lembar ke 2 Lembar ke 3 Lembar ke 4 Lembar ke 5 (Merah) (Putih) (Kuning) (Hijau) (Biru) : : : : : Tersangka Pengadilan Negeri Kejaksaan Negeri Kepolisian Arsip

_______________________ Jaminan Sidang/Barang Bukti/Penyitaan SIM STNK STCK KARTU PENGAWAS

STUK

KUM

..